Коррекция гипергликемии у больных СД на диализе

Все больные СД (включая больных СД 2 типа) на предиализной стадии ХПН, как правило, уже получают инсулинотерапию. Это связано с тем, что длительное течение СД 2 типа (более 10 лет) до развития ХПН истощает инсулинсекреторную способность поджелудочной железы и приводит к потребности в полной заместительной терапии инсулином, как и у больных СД 1 типа.

При развитии терминальной стадии ХПН потребность в инсулинотерапии у больных СД изменяется, при этом в зависимости от преобладания тех или иных факторов она может либо повышаться, либо снижаться. Повышение потребности в инсулине возникает вследствие усиления инсулинорезистентности периферических тканей на фоне уремической интоксикации, а также вследствие сопутствующих атерогенной дислипидемии, анемии, воспалительных осложнений. Уменьшение потребности в инсулине сопряжено с угнетением активности почечной инсулиназы, участвующей в деградации эндогенного и экзогенного инсулина, с нарушением питания больного (уремическая анорексия, частая рвота), а также с потерей глюкозы с диализатом во время сеансов ГД. В то же время при проведении адекватного диализа и устранении уремической интоксикации, достижении «сухого веса» и улучшении питания больного потребность в инсулине вновь может повыситься.

Больным СД, получающим лечение ГД и имеющим сопутствующие тяжелые сосудистые осложнения (ИБС, синдром диабетической стопы, диабетическая ретинопатия), рекомендуется перевод на интенсивную схему инсулинотерапии человеческими генноинженерными инсулинами. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии (табл.6):

Таблица 6.

Режимы инсулинотерапии у больных СД на гемодиализе

Примечание:

КИ — инсулин короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид) или аналоги инсулина с ультракоротким действием (Хумалог, Новорапид);

ПИ — инсулин средней продолжительности действия (Монотард НМ, Протафан, Хумулин Н, Инсуман базал);

Лантус — генноинженерный инсулин человека суточного действия без пиков концентрации в течение суток.

У больных СД, имеющих частое развитие интрадиализной гипогликемии, в день диализа рекомендуется введение инсулина по схеме № 2 (см. таблицу 6), т.е. без инъекции инсулина средней продолжительности действия утром. На следующий день больной может вводить инсулин по схеме № 1 (под контролем гликемии). При трудно контролируемой гипергликемии возможно дополнительное введение после диализа 1/5 сут дозы ПИ.

В арсенале врачей в настоящее время имеется новый генноинженерный аналог инсулина человека — инсулин гларгин (ЛАНТУС) — с длительностью действия в течение 24 час, не имеющий пиковых повышений концентрации инсулина. Иными словами Лантус практически полностью имитирует базальную инсулинемию в течение суток, имеющую место у здоровых людей. При этом риск гипогликемических состояний в любое время суток минимален. Инъекцию Лантуса можно выполнять во время совпадающее с окончанием гемодиализа. Профиль действия инсулина Лантус представлен на рис. 3

Международный и отечественный опыт применения инсулина Лантус доказал высокую безопасность и эффективность этого препарата у больных СД 1 и 2 типа как с неосложненным течением, так и с выраженными ангиопатиями.

Лантус имеет преимущества перед другими инсулинами продленного действия у больных СД с терминальной почечной недостаточностью, получающим лечение ГД. Рекомендованна схема введения Лантуса: 1 раз в сутки перед сном (или перед завтраком), инъекции инсулина короткого действия вводятся перед каждой едой (схемы инсулинотерапии см. выше).

При проведении перитонеального диализа допустимы различные методы введения инсулина: подкожное введение инсулина, или только интраперитонеальное, или комбинация подкожного и интраперитонеального введения инсулина.

Интраперитонеальное введение инсулина позволяет уменьшить риск относительной гиперинсулинемии в периферической циркуляции, что в свою очередь снижает риск прогрессии атеросклероза. При этом не меняется уровень аполипопротеинов А—I и А—II. Кроме того, при введении инсулина с диализирующим раствором требуется меньшая его доза для коррекции алиментарной нагрузки глюкозой.

В ряде случаев переход на интарперитонеальное введение инсулина целесообразено не ранее чем через 4—5 недель после начала ПД. При этом в первые дни большинству пациентов требуется введение в диализирующий раствор 100% дозы подкожного инсулина. Для избежания эпизодов гипер- и гипогликемии, в этот период необходим более частый контроль уровня глюкозы крови, с обязательным его определением между обменами диализирующего раствора. В последующем суточная доза инсулина может быть уменьшена. Изменения режима ПД: увеличение суточных объемов гиперосмолярных растворов может потребовать коррекции дозы интраперитонеального инсулина. При развитии диализного перитонита абсорбция инсулина из брюшной полости может увеличиваться, в связи с чем вероятны эпизоды гипогликемии, поэтому в период клинической манифестации воспалительного процесса необходим более интенсивный мониторинг уровня глюкозы крови.