Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Принцип «клиники терапии»

Понятие «клиника терапии» введено Т. Я. Хвиливицким (1975). Оно описывает клинический патоморфоз на различных этапах лечения. Одно и то же заболевание у одного и того же больного на разных этапах лечения представляет врачу разные стороны своих патогенетических механизмов. Выше мы описали это на примере терапии невротических расстройств, когда успешное применение психотерапии фобических и других нарушений психогенного характера приводило к тому, что на первый план выступала резиду-ально-органическая неврозоподобная симптоматика, не поддававшаяся психотерапии, а требующая использования медикаментозных средств. Такие коллизии в терапии психосоматических расстройств —скорее правило, чем исключение. Принцип «клиники терапии» диктует не только тактику динамической коррекции, но и определяет средства и методы этой тактики.

Принцип индивидуализации

Мы взяли на себя ответственность утверждать, что альтернатива «лечить болезнь или больного» устарела, и речь должна идти о терапии определенной болезни у определенного больного. Принцип индивидуализации — один из основополагающих, но и самых трудных в реализации: «Самым трудным в медицине... является понимание, знание и умение по отношению к единичному. Он в равной мере касается и выбора средств лекарственной терапии, и выбора путей и методов психологической коррекции и психотерапии. Ребенок уникален как индивид (организм) и как индивидуальность (личность), а тем более — как единство индивидного и индивидуального.

Принцип опосредованности

Хотя все средства лечения имеют свои, вполне очерченные показания, действие ни одного из них не свободно от эффектов опосредования:\

□ опосредование собственным и установками ребенка — страх перед лечением, предрассудочные клише о «стыдности» болезни и обращений за помощью, механизмы переноса и т. д.;

□ опосредование установками родителей — «родительский плацебо-эффект», когда установки родителей прямо сказываются на действии тех или иных лечебных средств;

□ опосредование установками врача — эффекты использования тех или иных средств и методов зависят от отношения к ним врача (врач, верящий в лечебное средство и пользующийся плацебо, разумеется, не зная об этом, получает у своих больных лучший эффект, чем врач, не верящий в лекарство и пользующийся настоящим препаратом);

□ опосредование внешними характеристиками медикаментов и способами их введения — инъекции воспринимают как сильнодействующее средство, а тот же таблетированный препарат — как более слабое; может иметь значение размер таблетки, цвет (красная — сильнодействующая и стимулирующая, зеленая — более слабая и успокаивающая и так далее).

Принцип отношений

Любое лечение — не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отношений врача и больного (применительно к детству — и отношений врача и семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и бессознательные цели, ожидания, мотивации всех участников лечебного процесса. Принципиально важно не сводить отношения исключительно к тому, что о них могут сказать врач и пациент — мотивация отношений слишком часто неосознаваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессознательно отождествлять врача с нелюбимым родителем. Врач может стремиться помочь пациенту, но иметь бессознательные ассоциации больного с неким неприятным для себя лицом. И то, и другое, а особенно — сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу лишать отношения врача и пациента смысла. Практика изобилует примерами неэффективности лечения в такой системе отношений.

Принцип среды

Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом. Прежде всего, это касается среды лечебного учреждения: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств для врачей и для пациентов. К сожалению, безликая среда в лечебных учреждениях нередко диссонирует с духом психосоматической терапии.

Принцип гуманизма

Терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития. Никакая лечебная цель не оправдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, право «быть самим собой», чувство собственного достоинства и интимности — телесной и психологической.

Сформулированные принципы обретают действенную силу, если они реально воплощаются в деятельности отдельных медицинских работников и организации работы служб здравоохранения.

· В возрасте 2,5-4 лет, то есть в периоде самоутверждения, становления личности, формирования самооценки и системы отношений, выбор психотерапевтического метода у больного с психосоматическим расстройством обусловлен основными психологическими проблемами ребенка, участвующими в их патогенезе. Помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (предпочтительней в форме различных вариантов семейной психотерапии) можно применять методы игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками.

· В возрасте «застенчивости» (4-7 лет) круг психотерапевтических вмешательств расширяется. Больного с психосоматическим расстройством включают в семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение психотерапию, в групповую психотерапию.

· В 7—8 лет во время адаптации в общеобразовательной или коррекционной школе психотерапия пациента, страдающего психосоматическим расстройством, в большей степени направлена на преодоление коммуникативных трудностей, поскольку именно они оказываются основными в генезе заболевания. В этом возрасте наряду с семейной и индивидуальной психотерапией рекомендуется использовать поведенческую психотерапию: контактную десенсибилизацию, эмотивное воображение, парадоксальную интенцию, тренинг самоутверждения. Групповую психотерапию полезно сочетать с семейной.

· В подростковом возрасте при психосоматических расстройствах наибольшую пользу могут принести методы личностно-ориентированной психотерапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях. Меньшее значение в этом возрасте имеют поведенческие и гипно-суггестивные методы психотерапии

Современная геронтологическая практика требует комплекса психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. оведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.

Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению Розе, подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются когнитивно-поведенческие формы и поддерживающая психотерапия пожилых. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, психогимнастика и др.

Лечение (цели,задачи,методы) и профилактика (первичная, вторичная, третичная) в психосоматической клинике. Комплексный подход. Соотношение различных видов лечения. Возможности и эффекты различных методов психотерапии.

Леч-е необх-мо для того,чтобы вылечить\уменьшить серьезность забол-я/др.патологич.сост-й. Цели леч-я:1)устран-е симптомов2)содействие поним-ю патогенных связей(внутр.конфликты,противореч-я).3)понимание ситуации, вызав.актуальное сост-е пац-та.4)профилактич-я переориентация пац-та и значимых др.лиц из ближ-го окруж-я (измен-е образа жизни).5)активное,непрерыв-е формир-е отношений врача и пац-та, способств.разв-ю доверия. Задачи леч-я:см.цели.Методы леч-я: символдрамма,арттер-я, когнит-я,поведен-я,группов-я,сем-я тер-я и т.д.Зная осн.причины и мез-мы разв-я заб-я, м.сост-ть сис-му мер,имеющих целью предупреж-е возник-я заб-я. Первич.проф-ка –опред-е группы риска,включ.детей с отягощ.наслед-тью,перенес-х травмы и вред-ти,имеющ. пораж-я ЦНС,имеющ.неблагоп-ю семью. Вторич.проф -ка:направ-на на стабил-ю,улучш-я сост-я. Третич.проф-ка:предупреж-е обострений. Комплекс.подход: индив-я и коллектив-я психотер-я(рацион-я,сугестив-я,аналитич-я,аутотренинг,гипнотерап-я,поведен-я)+медик-е лечение(транквил-ры,антидепресс-ты)+участие врача в судьбе больного+соц.аспект-сем.психотер-я. К.П – необход-ть паралл-го воздействия на биологич.и психиче.компоненты забол-я. Соотнош-е видов леч-я м.б.разной.М.исключ-ть медикам.лечение,если оно не треб-ся. Не обязат-но исп-ть все виды психотер-й,достат-но 2-3.Исходя из заб-я м.включ-ть дыхат.гимнастику, массаж и т.д. Виды терапии:1) Рацион-я(разъясняющая) –логич-е воздействие на психику бол-го с целью изменить неправ-е представ-я о проявлениях болезни и степени ее тяжести. Осн.направ-я:выработка вместе с ребенком (подростком) жизненных установок,соответ-х ситуации, с испол-ем логич.убеждения и лечеб.перевоспит-я.Детям предлагают незакон.истории, завершение кот.предполагает разреш-е конфликтных обстоятельств согласно личн.опыту.2) аутогенной тренировка, самовнушения - расслабление поперечно-полос.мускул-ы тела и глад.мускул-ы внутр.органов и сис-м.Оказ-ет успокаив.действие на эмоц.сферу.Прим-я этого вида тер-и опред-ся не возрастом пац-та,а его IQ, волей и эмоц.отнош-м к болезни.3) Повед-я(бихев-я)тер-я предназ-на для исправ-я патологич.форм повед-я как у больных,так и у детей с отклон-ми в разв-и.Основана на обучении.Из повед-я вычлен-т те элементы, кот.будут поощрять\ подвергать наказанию,выбир-т оптим-ю программу и организуют обстановку,в кот.наиб. вероятно достиж-е желаем.модификации повед-я.4) Арттер-я –тер-я изобразит. творчеством,кот.испол-ют в качестве сред-ва общения при совмест.рисовании,для расслаб-я, улучш-я СО и преодол-я разочар-я.Рисов-е сниж-т внутр-е сопротив-е лич-ти,способ-ет концентрации вним-я на пережив-х трудностях.5) Библиотер-я –испол-е спец-но отобранного для чтения матер-ла с целью реш-я личн.проблем реб.при помощи направ-го чтения.Принципы:соответ-е забол-ю, обусловлен ожидаемым/возмож. психотерап-им эффектом(седат,стимулир),сюжет соответ-т психотравм.обстоят-ам,степ-нь слож-ти,адекват-й герой.6) Музыкотер-я –психотер-ий метод,в кот.музыку исп-ют в кач-ве средства воздействия на психику и ч\з нее на организм больного.Музыка способ-ет эмоц.разрядке,регулир-ю настр-я,облегчен.осознания собств.пережив-й, противостояние жизн.проблемам, повыш-ю соц.актив-ти,облегчен.формир-я новых отнош-й.7) Игров.тер-я - игра может моделировать деят-ть, воспроизводящую придум-ю, воображ-ю, желанную действит-ть. Игра дает реб-ку возмож-ть пережить удачи,успех в борьбе,раскрыть свои физич.и IQспос-ти.8) Сем.тер-я направлена на измен-е межлич.отнош-й и устран-е эмоц.наруш-й в семье.9) Суггестив-я тер-я – внуш-е исп-ся для отвлеч-я от болезн. пережив-й,утвержд-я положит-го эмоц.отнош-я к специалисту,привед-е в сост-е отдыха и т.д.Ограничения:возраст(не младше 9-10лет),негатив.устан-ка на гипноз

Лечение и профилактика (первичная, вторичная, третичная) в психосоматической клинике. Создание терапевтической среды. Проблема взаимоотношения врачей и психологов, средних и младших медицинских работников.

Моральный климат медицинского коллектива во многом определяет успешность профессиональной деятельности врача. Нравственные нормы предписывают врачу по отношению к своим коллегам:

- быть доброжелательным, порядочным, честным, справедливым, уважительно относиться к знаниям и опыту коллег, бескорыстно передавать им свой опыт и знания;

- сохранять благодарность и уважение к своим учителям и коллегам;

- постоянно учиться у более опытных коллег и при возникновении профессиональных затруднений, обращаться к ним за помощью, уметь признавать свои ошибки и заблуждения, обмениваться с коллегами профессиональной информацией;

- не препятствовать пациенту в выборе другого лечащего врача;

- не допускать негативных высказываний в адрес своих коллег в их отсутствие и тем более в присутствии пациентов, их родственников или посторонних лиц;

- препятствовать деятельности бесчестных и некомпетентных коллег, наносящих ущерб здоровью пациентов;

- уважительно и доброжелательно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, передавать им свой опыт, содействовать повышению их профессиональных знаний и навыков.

Вопрос о взаимодействии врачей, медицинских психологов и других специалистов является в настоящее время одним из наиболее важных при организации работы учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. С одной стороны, это связано с усложнением современных медицинских технологий в области охраны психического здоровья, а с другой - дифференциацией медицинских и иных специальностей. В медицинских учреждениях увеличилось число специалистов немедицинского профиля, работающих непосредственно с пациентами. Помимо врачей различных специальностей в лечебном процессе участвуют медицинские психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, дефектологи, логопеды и др.

Лечение и профилактика (первичная, вторичная, третичная) в психосоматической клинике. Принципы психосоматической терапии. Индивидуальные и групповые формы психокоррекции (психотерапии). Виды групповой работы в психосоматической клинике.

Формы работы: Предпочтение индив.и групп.форм психотер-и завис-т не только от сост-я пац-та и индив.склонностей врача,но и от специфики этих форм. Групп.леч-е – экономичнее,индив.-дороже. Индив.терап-я для детей должна провод-ся одноврем-но с терап-ей родит-й.Индив.тер-я удел-т больше вним-я личн.особ-тям индивида.Групп.тер-я дает чувство общности с др.,пережив-е своего права участвовать во всех сферах жизни,создает условия для реализ-и групп.взаим-я. В нозологич-х группах выздоравлив-е стан-ся примером для остальных. 3 вида групп.терапии:образоват-я,аналитич-я,основанная на действии. В некоторых случаях групповая психотерапия зарекомендовала себя намного сильнее, чем индивидуальные формы работы, поскольку, как указывается, возможно, в этих случая имеет место фиксация на отчуждении и чувстве покинутости, изоляции от общения; например, при лечении кожных заболеваний: нейродермит крапивница и пр.

Групповая психотерапия. Понятие «групповая психотерапия» имеет 3 значения:

1. Совместная деятельность участников группы в лечебных целях, направленная на их активизацию, преодоление неконструктивной фиксации на болезненном состоянии, активное вовлечение в лечебный процесс, расширение интересов и контактов, развитие коммуникативных навыков. В групповой форме могут проводиться трудовая, двигательная и спортивная терапия; лечение музыкой, искусством, занятостью, в «клубе бывших и настоящих пациентов».

2. Гипноз, аутогенная тренировка, разъяснение, убеждение, проводимые в группе больных.

3. Процесс, основанный на групповой динамике, в котором основным инструментом психотерапевтического воздействия является психотерапевтическая группа.

Формы работы с психосоматическими нарушениями здоровья.

Индивидуальная

Проходит в виде индивидуальных сессий с выявлением и проработкой нарушений в психологическом состоянии человека, приведших к возникновению и развитию тех или иных соматических нарушений.

Продолжительность работы полностью зависит от скорости, к которой готов клиент, поэтому количество сессий строго индивидуально, но не менее 5.

Групповая (3-9 человек)

Проходит в виде тренингов в небольших группах. В ходе работы сочетаются теория и практика, участники получают знания и навыки по саморегуляции и управлению своими состояниями, происходит снятие телесных зажимов и восстанавливается естественное взаимодействие души (психики), тела (анатомия и физиология) и разума (мышление). Участники могут свободно делиться своими ощущениями и впечатлениями, без обязательного рассказа о своих проблемах и трудностях.

Виды групповой работы:

Регулярные группы – занятия 1 раз в неделю по 1,5-2 часа. Проходят для всех желающих. Цикл – 6 месяцев.

Краткосрочная группа – ежедневные занятия продолжительностью 2-2,5 часа на протяжении 10-12 дней

Интенсив – тренинг по основам психосоматики и работе с ней. 12 часов (2 дня по 6 часов).

Индивидуально-групповая

Сочетание первых двух методов, наиболее эффективен при работе с выездными группами, например, в санатории или в специализированном туре.

Психосоматические соотношения в младенчестве и раннем детском возрасте. Значение нарушений развития в перинатальном периоде для формирования соматической патологии на разных этапах онтогенеза.

Разл.наруш-я в пренат.периоде ведет к соматич.поталогии в будущем.Влияния:родов. травмы,материнские вред-ти(алкоголь),б-ни матери,психотравм.ситуации во время берем-ти,медикам.влияние-способствуют разв-ю сомат.патологии.

Перинатальные вредности токсикоза беременности, угрозы прерывания беременности, заболевания и стрессы, перенесенные матерью во время беременности, родовые травмы отмечены у 32% больных с язвенной болезнью и у 62% с предъязвенными состояниями. Ю. Ф. Антропов (1999), исследуя 205 детей с поражением пищеварительной системы, у 84,7% из них обнаружил резидуальнорганическую недостаточность.

В настоящее время наблюдается значительное увеличение частоты возникновения атопических реакций у детей раннего возраста. По результатам ряда современных исследований, процесс «омоложения» аллергических заболеваний во многом связан с негативным пренатальными воздействиями на развивающийся плод, особенно во втором и третьем триместре беременности. Осложнения беременности в поздние сроки повышают риск развития атопии у ребенка в 4,7 раза. Более того, у детей развитие аллергических реакций наиболее вероятно в случае наличия сочетанной патологии и бактериальной инфекции у матери.

Таким образом, формирование атопического статуса у детей раннего возраста во многом детерминировано различными и часто встречаемыми осложнениями беременности. Это приводит, с одной стороны, к увеличению проницаемости фетоплацентарного барьера, в том числе для реагинов из крови матери к плоду, с другой — к развитию гипоксического стресса у развивающегося плода и формированию иммунологических нарушений и развитию различных проявлений атопии у ребенка в раннем возрасте.

В развитии респираторных форм аллергии у детей раннего возраста неблагоприятное течение беременности и родов у матери играет большую роль не только с позиции влияния на иммунную

систему и формирование атопического статуса, но и позиций развития дисбаланса центральной нервной системы как следствия перинатальной ишемии мозга. Вегетативная дисфункция может лежать в основе гиперреактивности бронхов и способствовать раннему проявлению бронхообструктивного синдрома (БОС), что в сочетании с атопией приводит к развитию атопической бронхиальной астмы (АБА) [8]. При анализе перинатального анамнеза у 65 детей с АБА, развившейся в возрасте до 3 лет, ишемия мозга в раннем неонатальном периоде была выявлена в 83 % случаев (у 52 больных из 65), причем у 61 % пациентов (40 больных) она на первом году жизни послужила причиной формирования году жизни послужила причиной формирования синдрома повышенной возбудимости в сочетании с гипертензионным синдромом (ГС) или гипертензионно-гидроцефальным синдромом (ГГС). Сочетание атопической наследственности и вегетативной дисфункции приводит к развитию более тяжелых форм АБА: из 65 детей до 3 лет с АБА у 52 детей, имевших ишемию мозга в перинатальном периоде, среднетяжелая и тяжелая АБА сформировалась у 43 (80 %), а у остальных 13 детей (без ишемии мозга) — лишь у 3 человек (30 %).

Как показывает динамическое наблюдение за детьми разных возрастных групп, имевших перинатальную гипоксию и ишемию мозга, вегетативная дисфункция сохраняется долгие годы особенно ярко, проявляя себя в препубертатном и пубер татном периодах. Изучение влияния ВД на течение заболеваний органов пищеварения показало высшую значимость нарушений нервной регуляции в развитии патологии ЖКТ [3].

В структуре заболеваний органов пищеварения у детей доминирует патология верхних отделов пищеварительного тракта. Пик распространенности данной патологии приходится на подростковый возраст. Доминирующими факторами, определяющими уровень здоровья и качество жизни

подростков, являются особенности и направленность нейроэндокринных изменений, свойственных пре- и пубертатному периодам. Помимо регулярного дисбаланса у многих современных подростков в связи с малоподвижным образом жизни развивается гипокинетический синдром, в генезе которого лежат выраженные гомеостатические нарушения, связанные с дисфункцией центральных и местных механизмов регуляции. Наряду с уменьшением двигательной и мышечной активности эти процессы ведут к дисбалансу деятельности других органов и систем, в том числе органов пищеварения. Более того, морфофункциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта во многом являются следствием перинатальных поражений центральной нервной системы, дезадаптационного синдрома, что в дальнейшем увеличивает риск развития хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 6].

По материалам, полученным при обследовании 178 детей в возрасте от 10 до 17 лет, находившихся в гастроэнтерологическом отделении, у детей выявлены не только нарушения кислотообразования и моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и вегетативные дисфункции. В связи с этим алгоритмы диагностики патологии были дополнены рН-мониторингом и оценкой вегетативного статуса пациентов, что позволило индивидуально подбирать как лекарственный препарат, так и его дозу [6].

Влияние перинатальных факторов изучалось и у детей с заболеваниями МВС — 62 больных. Установлена тесная взаимосвязь вегетативной дисфункции (как результата ишемии мозга в перинатальном периоде) и формирования пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, выявленных у детей раннего возраста. Перинатальная патология, в том числе и инфекционные болезни матери (как острые, так и хронические), отрицательно влияют на иммунный статус плода и новорожденного, способствуют инфицированию МВС. Инфекции мочевой системы (ИМС) являются одним из наиболее распространенных заболеваний у детей. Среди больных с патологией мочевой системы частота микробно-воспалительных заболеваний составляет 75,6 %. ИМС определяют как состояние инфицирования мочевого тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление. Установлено, что большинство уропатогенных микроорганизмов, как например E.coli, обитает в кишечнике, перианальной области, а у женщин еще в преддверии влагалища и периуретральной области. При определенных условиях они могут подняться до мочевого пузыря и/или почек. Признано, что молочнокислые бактерии, коринебактерии, гарднерелла, б-гемолитические стрептококки и аэробы могут попасть в мочу из уретры или влагалища. Частота и тяжесть ИМС определяются балансом между локальными уроэпителиальными защитными механизмами и патогенностью уропатогенного микроорганизма, который у «иммунокомпрометированных» детей, перенесших ишемию мозга, наблюдается в 80 % случаев.

Изучение влияния перинатальных негативных факторов на формирование соматической патологии у детей выявило их высокую значимость как в раннем детском возрасте, так и в более поздние периоды жизни ребенка. Оценка вегето-висцеральных и сосудистых нарушений, возникающих у плода и новорожденного, своевременная их коррекция на уровне клинического перинатального центра или родильного дома и отделения патологии новорожденных позволяют предупредить дальнейшую разбалансировку нервной, иммунной и эндокринной систем и развития хронической патологии у детей. Своевременная диагностика атопии, персистирующей инфекции в носоглотке, мочевыводящей системе и ЖКТ, вегетативной дисфункции у детей, а также назначение соответствующей терапии (иммуномодулирующей, вегетотропной, элиминационной и т. д.) детям и подросткам, оценка эффективности проводимого лечения, разработка новых алгоритмов диагностики патологии и схем терапии являются научным направлением кафедры и в настоящее время.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: