 |
Глава 11. СОСУДИСТЫЕ ШВЫ.
|
|
|
|
Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более хирург, должен быть вооружен знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приемов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.
Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется появлением совершенной вазографии с определением скорости, объема кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0, 5-3 мм.
Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Однако в практической хирургии эта операция нашла применение лишь в XX столетии
благодаря разработке надлежащей техники сосудистого шва и внедрению способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов.
Сшивание венозных сосудов для образования анастомоза между воротной и нижней полой венами впервые в мире осуществил в эксперименте русский ученый Н. В. Экк (1877). Первое сообщение о наложении шва на вену в клинической практике принадлежит Черни (1881). Он остановил кровотечение из внутренней яремной вены, наложив на нее шов, но больной погиб через два дня.
Показания для операций на артериях:
- пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, гемангиомы;
|
|
|
- аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит;
- атеросклероз и его последствия: ИБС, ишемическая болезнь мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий;
- травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы;
- окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.
Показания для операций на венах:
- плохая выраженность подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин;
- проведение длительной инфузионной терапии.
Общие требования к наложению сосудистых швов:
- соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета;
- герметичность швов;
- устранение причин для образования тромбов по линии шва;
- уменьшение тромбирования сосуда. С этой целью можно использовать устройство для отбортовки концов сосудов
(Авт. св. № 1209180 от 08. 10. 85 на изобретение «Устройство для отбортовки концов сосудов» З. М. Сигала).
Устройство содержит: стойки – 1 и 2, полувтулки – 3, коническую втулку – 4, внутри нее размещен эластический баллон – 5, надетый на трубку – 6, связанную с источником давления и выполненную с возможностью продольного перемещения внутри полувтулок.
На выделенный конец пересеченного сосуда накладывают полувтулки, которые устанавливают на стойке. Затем в просвет сосуда вводят эластичный баллон насаженный на трубку, соединенную с источником давления. После этого стойки соединяют.
При подаче давления эластичный баллон начинает раздуваться, часть сосуда, охваченная полувтулками, прижимается к их внутренней поверхности, а часть, которая свободна от них, начинает конусовидно расширяться. После заполнения эластичным баллоном полости конической втулки, он начинает приближаться круговым валиком к полувтулкам, увлекая за собой конусообразно расширенную часть сосуда. При этом происходит отбортовка свободной части сосуда интимой наружу.
|
|
|
Требования при наложении швов на артерии:
- шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях;
- необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда;
- стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить;
- если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов;
- при повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов;
- артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами;
- для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н. А. Добровольского);
- шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см;
- для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.
Требования при наложении швов на вены:
- использование непрерывного обвивного шва;
- применение ручного сосудистого шва для соединения вен;
- при наложении соустья между поверхностными и глубокими венами вначале прошивают снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем изнутри наружу – тонкостенную вену;
- выбор атравматических игл производят в расчете на наиболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов;
- в отличие от шва на артерии венозный шов выполняют с меньшим натяжением;
- по сравнению с артериями на вены можно накладывать более редкие стежки на расстоянии около 2 мм;
- в некоторых случаях для повышения прочности
|
|
|
тонкостенной вены производят выворачивание ее концов с целью удвоения стенки.
Критериями правильного выполнения операции наложения шва на сосуды являются:
- хорошая пульсация сосудов;
- хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования, изменение цвета и температуры кожи;
- удовлетворительное состояние линии шва;
- отсутствие отека дистального сегмента конечности.
Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы; общеторакальные; специальные сердечно-сосудистые – диссекторы, игла Дешана, миниатюрные сосудистые инструменты.
Шовный материал: шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами. Материалы рассасывающиеся: полисорб, бисин, максон, ПДС; нерассасывающиеся нити – 4/0 - 6/0: полипропилен, корален, гортекс. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы: полиоферины, корален, М-дес, гортекс.
Техника выполнения сосудистого шва.
При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под вену подводят поочередно две лигатуры: центральную и периферическую на расстоянии 1, 5 - 2 см одна от другой. Между лигатурами сосуд пересекают, отступив 0, 5 см от центральной.
Этапы наложения сосудистого шва:
- ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны;
- мобилизация сосуда;
- подготовка концов сосуда к наложению шва (наложение на концы сосуда резиновых турникетов или сосудистых зажимов);
- непосредственное наложение шва;
- пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
Классификация сосудистых швов:
- обвивные швы Карреля, Морозовой, анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом;
- выворачивающие: непрерывным матрацным швом удается добиться лучшего соприкосновения интимы;
- инвагинационные, разработанные Мерфи;
- различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов;
- механические: кольца Донецкого, сосудо-сшивающий аппарат Гудова.
|
|
|
