 |
Пациентка, страдавшая булимией
|
|
|
|
Пациентка, которой было 25 лет, консультант по вопросам моды, родом из Восточной Швейцарии, обратилась в нашу поликлинику в связи со все усиливающимися симптомами булимии. Типичные для этой болезни приступы участились к начальному периоду психотерапии настолько, что пациентка все чаще испытывала депрессивное настроение и все чаще ее посещали мысли о самоубийстве. В этот период она вела совершенно замкнутый образ жизни, даже на работе избегала каких-либо контактов. Во-первых, потому что у нее не оставалось на это времени из-за проблем с едой, во-вторых, потому, что никто, как она считала, не должен был знать о наличии у нее подобных проблем. Город, в котором она жила, воспринимался ею, выросшей в другом регионе, как совершенно чужой. Не было у нее здесь ни друзей, ни знакомых. Единственным человеком, с которым она сохранила контакты, оставалась мать. С ней она ежедневно говорила по телефону и неизменно получала от нее одни и те же советы. Хотя эти телефонные разговоры почти всегда вызывали у Петры разочарование, они имели для нее исключительно важное значение, являясь единственным способом общения. После работы она возвращалась в свою маленькую квартирку и там, удовлетворяя неодолимую потребность, занималась почти все время тем, что поглощала все имевшееся у нее съестное, так что в конце концов ее тошнило. После таких приступов обжорства в полном изнурении, испытывая тяжелейшее чувство вины и глубокое отчаяние, она укладывалась в постель.
Петра была красивой женщиной, среднего роста и почти нормального веса. На психотерапевтические сессии она всегда приходила полная фантазий и одетая по моде. Регулярно посещала солярий, и ее золотистый загар особенно эффектно выглядел в начале весны. Ее большие темные глаза смотрели на меня испытующе; поначалу взгляд бывал робким, но потом становился иногда даже кокетливым. По ее внешнему облику ее можно было принять, скорее, за юную девушку, чем за 25-летнюю женщину. Голос Петры был тихим, неуверенным. Часто она прерывала свою речь, и создавалось впечатление, что она тщательно взвешивает каждое слово, прежде чем произнести его, опасаясь сказать что-либо неверно или ввести психотерапевта в заблуждение.
|
|
|
Петра считала, что ее неприятности связаны с происшедшим незадолго до начала психотерапии разрывом отношений с ее тогдашним другом. С ним у нее был первый опыт сексуальных отношений, которых прежде она избегала, испытывая страх. Первоначально мысль о том, что теперь она настоящая женщина, воодушевляла ее, но позже ее стало пугать постоянное стремление ее друга к интимным контактам. В конце концов она пришла к выводу, что он ее просто "использует". Она же прежде всего искала в их отношениях тепла и ласки, а поведение друга не соответствовало ее ожиданиям. Так что она разорвала отношения с ним, после чего начались проблемы с едой и усилился страх перед избыточным весом. По мнению пациентки, "Все это должно было быть компенсацией за потерю друга".
Формулировка "компенсация за..." прозвучала в самом начале психотерапии и была принята в качестве первоначального определения проблемы (субъективный взгляд на проблему). Мы договорились вернуться к этой формулировке позже, расширить ее, уточнить и наполнить дополнительным содержанием. (Используя терминологию ПО-терапии, можно сказать, что пациентка сформулировала, пусть и в первом приближении, динамическую гипотезу — выдвинула субъективную концепцию своей болезни, которая и была принята в качестве отправной точки последующего анализа проблемы).
|
|
|
Последовавший за этой первой фазой психотерапии анализ проблемы (включавший анамнез) выявил следующие обстоятельства. Петра выросла в одном из сельских районов Восточной Швейцарии и была младшей из троих детей. Ей было три года, когда в результате несчастного случая на работе погиб ее отец. Тогда она не могла правильно оценить происшедшее. Неожиданно отец исчез, и образ жизни их семьи резко изменился. Реакцией матери на смерть мужа была тяжелая депрессия. После смерти мужа она замкнулась в себе и в течение многих лет испытывала страх, чуть ли не фобию, перед всеми контактами, прежде всего с мужчинами. В гости ходили лишь к одному человеку — крестному отцу пациентки, которого та очень любила. В результате мать и Петра очень сблизились. Пациентка рассказала, что нередко они одновременно болели одной и той же болезнью.
Брат и сестра, которые были намного старше Петры, вскоре покинули родной дом, а между Петрой и ее матерью установились явно нездоровые симбиотические отношения, вызывавшие у пациентки смешанные чувства. В 16 лет она впервые предприняла серьезную попытку вырваться из тисков: довела себя до истощения.
Тогда по совету семейного врача ее отправили к сестре которая работала медицинской сестрой недалеко от Берна. Там пациентка жила последующие годы. Ей удалось избавиться от последствий истощения, но разлука с матерью постоянно мучила ее. Сестра между тем испытывала большое напряжение, разрываясь между постоянно меняющимися любовниками и Петрой, которой она пыталась заменять мать. В этой ситуации пациентка чувствовала себя все более неуютно. В конце концов при первых признаках вновь начинающегося истощения она уехала от сестры. Так примерно за год до начала психотерапии она оказалась в Берне. Это, как она выразилась, была ее первая попытка начать самостоятельную жизнь.
Расширенный анализ проблемы показал, однако, также, что симптомы булимии появились у пациентки не после ее расставания с другом, как она первоначально утверждала, а раньше, именно тогда, когда она почувствовала, что связь с ним становится для нее все более и более тягостной.
В результате тщательного изучения истории жизни пациентки и ее теперешней жизненной ситуации, которая здесь излагается очень сжато, в конце концов было сформулировано расширенное определение проблемы:
|
|
|
"Симптомы отклонений в поведении, связанных с едой, свидетельствуют о том, что мне становится трудно поддерживать отношения, требующие от меня слишком много сил. Еда позволяет мне приглушить страхи и депрессивное настроение, но нежелательный побочный эффект попыток решать проблемы таким способом заключается в появлении новых физических и психических проблем, в первую очередь чувства вины и чувства одиночества".
При такой формулировке бессознательный процесс возникновения симптомов интерпретировался как функциональный процесс и тем самым устанавливалась ответственность пациентки за него. Тогда пациентке было предложено рассматривать приступы влечения к еде и отказа от нее в качестве сигналов тела, свидетельствующих о наличии у нее психологических проблем и конфликтов. Так симптомы булимии перестали быть чем-то независящим от "Я" пациентки.
Кроме того — и это особенно важно — было выявлено, что за симптомами нарушений, связанных с едой, явно стояла потребность в любви и в то же время в том, чтобы провести границу между собой и другим человеком. Поэтому мы дали такую предварительную формулировку цели психотерапии:
"Найти такие средства, такой образ действий с помощью которых я смогу установить достаточную дистанцию между собой и значимыми для меня людьми, не разрывая при этом отношений с ними и избегая вредных для моего физического и психического состояния проблем, связанных с едой".
В соответствии с определениями проблемы и цели вместе с пациенткой была разработана стратегия психотерапии, которая должна была учитывать как главные аспекты этих формулировок, так и психосоматические последствия булимии:
1. Медицинские мероприятия. Исчерпывающие объяснения врача-терапевта и соответствующее медицинское лечение.
2. Ослабление симптомов. Методы самоконтроля, предлагаемые поведенческой психотерапией.
3. Восприятие пациенткой своих чувств и телесных ощущений. Упражнения, улучшающие восприятие тела и способствующие проявлению чувств и переживаний.
|
|
|
4. Разъяснение теперешней жизненной ситуации пациентки. Приемы, направленные на объяснение теперешней жизненной ситуации пациентки и важных для нее отношений.
Эти методы применялись не последовательно, а параллельно, но постоянно с учетом изменений в определении проблемы, которые возникали в ходе психотерапии.
Непосредственное обращение к симптоматике булимии объясняется не только страданиями пациентки которые вызывались ею, но и сопряженным с нею риском вторичных соматических заболеваний. Так, частая рвота вызывала у пациентки все усиливающиеся повреждения зубной эмали, а также нарушения водно-солевого баланса в организме.
Эти проблемы требовали немедленного решения. Поэтому мы договорились параллельно с проработкой динамических проблем и определением цели симптоматического поведения начать работу с использованием методов изменения поведения. После анализа факторов, обусловливающих связанные с едой нарушения, мы разработали программу самоконтроля, включающую планирование пациенткой своего питания. Пациентка должна была вести подробные записи — "дневник питания", который регулярно проверялся психотерапевтом. Была введена система самопоощрения: если определенное время пациентка избегала нарушений режима питания, ей давались призовые очки: право на посещение джазовых танцев, солярия и кино.
Уже после нескольких сессий пациентка сообщила о заметных изменениях к лучшему. Она была горда тем, что теперь может лучше контролировать свое поведение, связанное с едой. В это фазе мне постоянно приходилось ободрять стремящуюся к совершенству пациентку, предупреждать ее о возможности рецидивов и подчеркивать, что целью — не полное устранение симптомов, а их ослабление. Вновь появляющиеся симптомы я соответственно трактовал как важные сигналы того, что проблема, (определение ее мы дали ранее), все еще не решена в достаточной мере. Я говорил пациентке о необходимости проработки важных вопросов, касающихся отношений и эмоций.
В это же время Петра жаловалась на усиление стресса, испытываемого главным образом во время перерывов на работе, а также по вечерам дома. Сначала ей не удавалось выявить связь, существующую между этими явлениями и своим эмоциональным состоянием. Термином "стресс" она явно пользовалась для описания отрицательных эмоций. С помощью регулярных упражнений, направленных на улучшение восприятия ею своего тела и связанных с этим восприятием ощущений и мыслей, пациентке постепенно удалось научиться выделять из потока чувств определенные эмоции. Петра осознала, в частности, глубокую печаль и непрерывную боль — чувства, которые она прежде не связывала с определенными событиями своей жизни.
|
|
|
Решающим для дальнейшего хода психотерапии оказался сон, о котором сообщила пациентка. Во сне она — еще маленькая девочка — пришла вместе с отцом к фотографу, чтобы сделать снимок для семейного альбома. Для этого Петре нужно было сесть отцу на колени. Рассказывая о сне, Петра смогла выразить печаль, которую прежде длительное время подавляла. Но для этого ей необходимо было получить "разрешение" своего психотерапевта. Она смогла рассказать о том, как в прошлом ей недоставало отца, да и сейчас она жалеет об его отсутствии. В тяжелых жизненных ситуациях ей не хватает его поддержки, его доброжелательного отношения. Было совершенно очевидно, что сон Петры был также ее ответом на психотерапевтические отношения. (Психотерапевт — мужчина в том же возрасте, в каком был бы теперь отец Петры.) На это отношение к процессу психотерапии я осторожно обратил внимание пациентки, но не стал анализировать символизируемый сном перенос (согласно постулатам ПО-терапии необходимость в этом возникла бы лишь в случае появления порожденных переносом проблем, мешающих психотерапии).
В ходе дальнейшей работы с печалью Петра однажды заметила: "Что поделаешь, мой отец умер, и я должна с этим смириться". Так она дала знать о завершении на данном этапе процесса работы с печалью. В тот момент ей этого было достаточно, она могла смириться со случившимся. (Это не означает, что данная тема была исчерпывающе проработана. Но в ПО-терапии считают, что проработку можно завершить, если психотерапевтический процесс больше не блокируется и развитие пациента продолжается). Тем временем Петра оказалась в кризисной ситуации: симптомы булимии вновь усилились, хотя ранее они почти исчезли. Это вызвало у Петры крайнее разочарование. Она винила себя за то, что не сумела закрепить первоначальный успех, восприняла случившееся как свое очередное поражение. Она хотела отказаться от использования методов поведенческой терапии, поскольку, по ее мнению, их применение не имело смысла. Стало очевидным, что психотерапевтический процесс вызвал в ней сопротивление и вот-вот разразится депрессивный кризис. В этой ситуации я решил применить прием, который может быть назван конфронтацией. Что я должен делать, мне подсказала сама пациентка своим рассказом о сне: ей не хватало оказывающего ей поддержки отца. Поэтому я напомнил Петре о нашем психотерапевтическом контракте, о совместно сформулированной цели психотерапии и призвал ее проявить выдержку. Я сказал, что ни в коем случае не намерен сейчас прекратить работу с ней. Ответом Петры была улыбка, выражавшая согласие.
На этой ступени психотерапии пациентка постоянно жаловалась на попытки матери повлиять на нее в ходе их телефонных разговоров. Кроме того она говорила о сильном разочаровании в сестре. Замечание сестры по поводу того, что Петра, дескать, не в состоянии справиться с требованиями жизни, пациентка трактовала как свидетельство, что ее отвергают и ею пренебрегают. В результате тщательного разбора телефонных разговоров мы смогли прийти к определенным выводам (и дополнить ими осуществленный ранее анализ проблемы):
"Мне не удается установить удовлетворительные отношения с сестрой и матерью. Я испытываю противоречивые чувства. Иногда я чувствую, что мною руководят и трактуют как свою собственность, а иногда я чувствую себя отвергнутой и предоставленной самой себе".
В ходе дальнейших бесед Петра осознала, что удаление в пространстве от матери и сестры не несет с собой решения проблемы ее самостоятельности. Она испытывала желание быть рядом с матерью и в то же время оставаться самой собой. Она не решалась откровенно говорить с ней о своих проблемах, поскольку не хотела огорчать ее. Что касается сестры, то та прежде часто поддерживала Петру, и пациентка не могла понять, почему сестра вдруг отвернулась от нее. Снова, как и прежде, пациентка почувствовала, что с ней обращаются как с "маленькой и незрелой ", неспособной стоять на собственных ногах.
В конце концов мы решили пригласить мать и сестру для разговора, в ходе которого пациентка хотела рассказать о трудностях, с которыми она сталкивается в настоящее время, а также о своих желаниях, касающихся отношений с ними. Разговор получился интересным. Мать оказалась чутким, отзывчивым человеком оживленно рассказывала о своих контактах с подругами и родственниками, а также о той многообразной общественной деятельности, которой она занималась. Она смогла открыто сказать, что, хотя и не рассчитывает на возвращение Петры домой, ей хотелось бы укрепить контакты с обеими своими дочерьми. Это высказывание матери весьма удивило Петру и ее сестру. Петра явно почувствовала облегчение. То, что мать провела границу между ею и собою, и одновременно предложила укрепить отношения, позволило Петре набраться духа и поговорить о своих страхах и желаниях, связанных с отношениями между ними.
Всего состоялись три семейные беседы, и они наглядно показали, что эти три женщины после смерти мужа и отца в течение многих лет испытывали сильное чувство вины в отношении друг друга. Болезни и психические проблемы одной из них трактовались другими как молчаливый упрек, что они не проявляют достаточной заботы. В результате совместной работы с печалью и взаимных выяснений отношений можно было отчетливо почувствовать устранение напряжения и установление атмосферы, способствующей откровенному разговору. (В рамках ПО-терапии может оказаться полезным дополнительно к работе психотерапевта и пациента проводить беседы с участием партнеров пациентов и членов их семей, если такие беседы способствуют достижению поставленных целей.)
К концу психотерапии Петра решила оставить свою работу и квартиру в Берне и переехать поближе к матери и сестре, т.е. вернуться в Восточную Швейцарию. Многие месяцы она испытывала фобию, связанную с поездкой в этот регион, а теперь преодолела ее и в выходные дни съездила туда. В результате поездки она осознала эмоциональную привязанность к этой части Швейцарии, а также то, что уехав в свое время из дома, она покинула социальную среду, с которой ее до сих пор многое связывает. Сердечный прием, оказанный родственниками и друзьями, убедил ее в том, что отношения, которые она считала утраченными, можно восстановить.
В ходе психотерапии пациентка претерпела существенные изменения. Из легкомысленной девушки она превратилась в молодую женщину, все в большей мере осознающую свои достоинства. В ходе последних сессий, однако, Петра вновь проявила своенравие, и ее поведение в отношении меня сделалось агрессивным. Она упрекала меня в недостаточной поддержке и в том, что я бросаю ее на произвол судьбы. Было очевидно, что предстоящее расставание вызывало у нее беспокойство. Темой наших сессий стало обсуждение гнева, боли и печали — чувств, которые возникали у нее в связи с предстоящим завершением наших отношений. Вновь рассматривалась потеря ею в раннем детстве отца и в этой связи предстоящее завершение психотерапевтических отношений.
Через полгода после завершения психотерапии пациентка позвонила мне из Восточной Швейцарии — хотела узнать адрес одного психотерапевта. В ходе разговора она сообщила, что живет в собственной квартире и у нее интимная связь с одним молодым человеком. С матерью встречается регулярно. Их разговоры стали более откровенными, и она чувствует себя в ее присутствии хорошо. За этот период улучшились и ее отношения с сестрой. Теперь сестра относится к ней, как к подруге, как к равной. Брат, который уже много лет совершенно удалился от семьи и в свое время отказался принять участие в нашей психотерапевтической беседе, дал о себе знать и пригласил ее на обед. Она все еще страдает от повторяющихся приступов булимии, но они происходят реже, чем прежде, и не бывают такими острыми. Ей все еще нелегко принять свое тело. Поэтому она пожелала продолжить психотерапевтическую работу.
|
|
|
