Субъективное изложение проблемы.

Цель этого шага заключается в том, чтобы пациент дал собственное изложение или определение своей проблемы. Психотерапевт должен избегать "конструирования" проблем пациента, пытающегося склонить его к этому. Такой образ действий может полностью затушевать проблему пациента. Проблема, формулируемая психотерапевтом, может оказаться в значительной степени собственной проблемой психотерапевта. Некоторые пациенты бывают даже "благодарны" психотерапевту за такое "достижение", поскольку тем самым психотерапевт поступает в соответствии с присущим им желанием изолировать себя от собственных проблем. Установка психотерапевта "Я уже знаю, в чем заключается Ваша проблема", легко может ввести его в заблуждение. Лучше, не слишком провоцируя сопротивление пациента, "прикинуться простачком" и задавать вопрос за вопросом. Это побудит пациента постепенно, шаг за шагом уточнять свою проблему и дополнять свой рассказ.

Чтобы лучше понять субъективную точку зрения пациента, следует искать ответы на следующие вопросы:

¨ какие субъективные представления (гипотезы и ожидания) существуют у пациента относительно причин и последствий его проблемы? Субъективные установки часто бывают более серьезными препятствиями на пути решения проблем, чем объективные обстоятельства;

¨ какие решения проблемы видит пациент? Может быть, утопическая целевая установка и является собственно проблемой;

¨ как пациент пытался решить свою проблему до сих пор? Какой опыт (частичный успех, неуспех) получен им к настоящему времени? (Эта информация важна потому, что в психотерапии не следует "вновь пытаться делать то же самое".)

3. Анализ проблемы. Если на предыдущем этапе пациент излагал свою субъективную точку зрения на проблему (при этом психотерапевт старался не оказывать на него какое-либо влияние), то в ходе анализа проблемы с помощью целенаправленных, следующих определенной системе вопросов стремятся выявить все обстоятельства, связанные с проблемой, и их взаимосвязь. В зависимости от структуры личности люди проявляют склонность видеть проблему либо как нечто, пришедшее извне, порожденное другими, судьбой, либо наоборот, исключительно как последствие собственных недостатков. Важно поэтому установить различия между объективными составляющими проблемы с помощью следующих вопросов:

¨ каковы объективные условия жизни пациента, не позволяющие ему осуществить изменения и требующие усилий для адаптации? (например, возраст, инвалидность, социоэкономический статус, события жизни и т.д.);

¨ какова доля объективных обстоятельств в возникновении проблемы?

¨ какие установки способствовали возникновению проблемы?

¨ какие личные конфликты стоят за проблемой?

¨ какие ожидания имеются у пациента в отношении самого себя?

¨ какие ожидания (фактические или предполагаемые) имеются в отношении пациента у его окружения?

¨ в соответствии с какими "правилами" (нормами, моделями, мотивациями) пациент пытался до настоящего времени решать свои проблемы?

¨ имеется ли неопределенность в отношении таких "правил"? Может быть, для данной проблемы вообще нет "правил решения", поскольку это совершенно новая проблема? Возможно, существуют какие-то пробелы в знаниях? Или неуверенность в отношении правил решения проблемы связана с чрезмерно абстрактным ее характером или ее неконкретностью, что делает невозможным конкретные указания, касающиеся образа действий? (Например: "Всегда следует вести себя корректно!");

¨ не являются ли существующие правила чрезмерно жесткими? Может быть, применявшиеся до сих пор стратегии были столь негибкими, что постоянно вели к "одному и тому же" и поэтому не способствовали решению новой проблемы? (Например, стереотип поведения, направленный на уклонение от определенных действий, выполнение ритуалов взамен действий, навязчивые действия).

4. Определение проблемы. Анализ проблемы способствует более точному оперативному определению проблемы. Первоначальная формулировка проблемы пациентом, порождавшая беспомощность и пассивность, подвергается постепенному, шаг за шагом изменению, что открывает возможности решения и стимулирует действия. Это означает, что пациент из "жертвы своей проблемы" становится ее "виновником".

Сначала проблема звучала так: "Я такая одинокая и заброшенная, потому что мой муж очень занят на работе и ждет от меня, что я буду заниматься только детьми и хозяйством. Мои обязанности столь велики, что я все время испытываю усталость, ничего мне не хочется делать и никто мною не интересуется".

После переформулировки проблемы: "В результате моих собственных представлений об идеальной матери, супруге и домашней хозяйке я предъявляю к себе чрезмерные требования и полностью изолирована от других. Ожидания моего партнера еще более усилили эту тенденцию. Как могу я изменить свою установку? Как мне поговорить с моим партнером об организации жизни совместными силами? Какие существуют возможности преодолеть мою изолированность и какие конкретные шаги могу я предпринять в этом направлении?"

5. Поиск альтернатив. Этот шаг заключается в том, чтобы преодолеть ограничения, которые до сих пор были присущи пациенту в его размышлениях о возможности решения проблемы. Часто попытки решения проблемы терпят неудачу с самого начала потому, что сама мысль о нетрадиционных (для пациента) решениях отвергается им по схеме: "Можно было бы, наверное... нет, это невозможно, с этим я не справлюсь, это неприемлемо в моральном отношении, это повлечет катастрофические последствия", и мысль не доводится, не "додумывается" до конца.

В поиске альтернативных решений можно использовать метод так называемого "мозгового штурма". Речь здесь идет о "направленных свободных ассоциациях", возникающих в связи с данной проблемой, когда фантазии предоставляется полная свобода. При этом необходимо воздерживаться от оценок и фиксировать все приходящие на ум (!) возможности решения вне зависимости от вероятности их осуществления или возможных последствий. Здесь допустимы и утопические идеи. Психотерапевт может способствовать осуществлению этой процедуры, выступая с предложениями, далекими от реальности, что предотвратит сужение рамок фантазии. Рекомендуется все предложения, касающиеся возможностей решения, сразу же записывать, чтобы не забыть о них под влиянием незамеченных негативных оценок. Метод "мозгового штурма" может внести игровой момент в решение даже самых серьезных проблем.

6. Оценка альтернатив: Затем из большого (будем надеяться) числа мыслимых возможностей решения следует выбрать реальные. Оценка отдельных возможностей осуществляется по следующим критериям:

¨ Проверка осуществимости. Какие предпосылки необходимы для этого? Каких это потребует издержек? Возможно, следует провести "анализ расходов и приходов".

¨ Оценка на основании личных "этических" представлений о ценностях.

¨ Оценка эмоциональных последствий. Обретение радости жизни, удовлетворения, чувства собственной значимости или эмоциональное обнищание, скука.

¨ Прогнозирование вероятных конкретных последствий личностного характера.

¨ Оценка последствий для близких людей и для окружения вообще.

¨ Сопоставление последствий для ближайшего будущего с отдаленными во времени последствиями.

7. Принятие решения и его осуществление. На основании оценки, рассмотренной выше, становится возможным принятие решения по одному или нескольким вариантам. Сначала возможные решения могут быть проиграны в виде игры-плана (в воображении) или ролевой игры, т.е. в облегченных условиях. Это позволит на конкретных примерах разработать стратегии реализации желанных целей в реальных условиях. Фактическая же реализация на практике должна, насколько это возможно, осуществляться постепенно шаг за шагом, чтобы возникший при этом страх оставался контролируемым и можно было вносить, если понадобится, поправки.

8. Проверка результатов. Для этого снова обращаются к категориям оценки, использовавшимся в ходе осуществления шага 6. Здесь могут быть рассмотрены другие альтернативы, для чего потребуется повторение шагов 6-8. Эта операция повторяется до достижения желанной цели.