Случай пациентки, испытывавшей страхи

Ниже приводится пример структурирования ПОТ в соответствии с положениями, приведенными в гл. 5.

Замужняя, неработающая женщина 38 лет в течение многих месяцев испытывала все усиливающиеся страхи, агорафобию. Ее муж — чиновник среднего ранга, — стремился продвинуться по служебной лестнице и в этой связи в последнее время много занимался на курсах повышения квалификации. Сама пациентка не работала с начала замужества. Оба ее ребенка учились в гимназии. Примерно два года назад с пациенткой произошел несчастный случай, сопровождавшийся легким сотрясением мозга. В результате она испытывает время от времени легкие нарушения кровообращения. Развитие фобии шло медленно, но в последние месяцы перед началом психотерапии пациентка уже не решалась выходить из дома без сопровождающего.

В ходе первой фазы психотерапии психотерапевт старалась установить с пациенткой прочные конструктивные отношения. Пациентке была предоставлена возможность подробно описать свои трудности и свою жизненную ситуацию, огорчавшую ее. Она сообщила о своих страхах, панике, лишающих ее возможности выходить из дома самостоятельно. Даже у себя дома она иногда испытывала страх при одной мысли о том, что ей предстоит какое-то дело за пределами дома. Увереннее она чувствовала себя тогда, когда ее кто-нибудь сопровождал, особенно если это был ее муж. Он, правда, не особенно понимал ее страхи, но в последнее время старался быть с ней почаще, насколько ему позволяли работа и занятия по повышению квалификации. Психотерапевт занимала позицию, которую можно охарактеризовать так: внимание, эмпатия и поддержка. Она выражала пациентке свое понимание тех трудностей, какие та испытывала. Одновременно она объясняла пациентке, что со страхами, которые та испытывала, можно справиться, что их можно преодолеть, для чего необходимо активное сотрудничество пациентки, мобилизация ею своих сил. Психотерапевт говорила также, что верит в возможности пациентки и изложила ей свою концепцию психотерапии, подчеркнув в первую очередь ориентированность на проблему и ограниченность во времени. Пациентке было предложено высказать свое мнение, задать вопросы и выразить свое согласие на психотерапию, заключив соответствующий контракт.

На следующем, втором этапе психотерапии в центре внимания оказался вопрос: как сама пациентка объясняет возникновение своей проблемы, другими словами, как выглядит "субъективная теория болезни " пациентки. Пациентка выразила свое убеждение в том, что ее состояние связано с несчастным случаем, происшедшим с нею два года назад. Однажды после того случая она испытала слабость, находясь в переполненном универмаге. Слабость была связана с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, и теперь пациентка опасается того, что такое может повториться с ней в любой момент. В тот раз она неожиданно упала, и никто не пришел ей на помощь. Кроме того, после несчастного случая ее способность к концентрирации внимания ухудшилась, а это может привести к новому несчастному случаю. Пациентка сообщила также, что и раньше была довольно робкой. Но объяснить причину такого резкого усиления страха не смогла. Страх делает ее нерешительной и беспомощной. После того как пациентка изложила свой субъективный взгляд на проблему, психотерапевт объяснила ей, насколько важно еще внимательнее присмотреться к проблеме, чтобы найти подходящее средство ее решения, т. е. средство преодоления страха. Так начался 3-й этап психотерапии — анализ проблемы. Сначала были подробно рассмотрены конкретные ситуации (внешние и внутренние), вызывающие страх, и их последствия для пациентки (реакции избегания, необходимость в сопровождающих людях, ограничение жизненного пространства).

Затем с учетом заявления пациентки о том, что она и раньше была довольно робкой, были рассмотрены ситуации из ее прошлого, которые могли как-либо объяснить ее теперешнюю проблему. Оказалось, что пациентку, которая была единственным ребенком, очень баловала мать. Но когда девочке пришло время пойти в школу, мать вернулась на свою прежнюю работу и уже больше не смогла уделять дочери так же много времени, как прежде. В последние годы пациентка хотела было возобновить профессиональную деятельность, так как дети подросли и уже не так нуждались в уходе, как прежде. Однако пришла к мнению, что профессиональная деятельность несовместима с ее обязанностями матери и домашней хозяйки. В детстве она очень ответственно относилась к таким своим обязанностям, как учеба и помощь по дому. И ее мужу, чтобы сосредоточиться на профессиональном росте, необходим хорошо организованный быт.

Сказанное подводит к вопросу о функциональном значении проблемы для теперешней жизненной ситуации пациентки и ее отношений с партнером. Пациентка считала свой брак гармоничным, хотя ее и огорчало, что муж, занятый вопросами профессионального совершенствования, не мог уделять достаточно времени семье. Но вместе с тем она заметила, что ее муж в последние месяцы старался больше времени проводить дома и помогать ей. Обсуждались также ее желания и ожидания, по организации ее собственной личной жизни. На вопрос психотерапевта, говорила ли она на эти темы с мужем, пациентка ответила отрицательно.

На основании осуществленного анализа проблемы, оказалось возможным выдвинуть несколько гипотез и на 4-м этапе психотерапии (определение проблемы) перейти к выбору специальных средств психотерапии.

¨ Психодинамическая гипотеза: структура личности пациентки характеризуется пассивностью и зависимостью; возникший у пациентки в детстве, а затем вытесненный страх потери, возвращается в результате возросшей профессиональной занятости мужа ("повторяющиеся переживания").

¨ Гипотеза, основывающаяся на теории взаимодействия (интеракции): в критической фазе жизни пациентка оказалась вовлеченной в конфликт между стремлением к обретению признания и самореализации (например, в профессиональной деятельности), с одной стороны, и стремлением ее мужа сделать карьеру. Страхи, испытываемые пациенткой, должны восстановить существовавшее прежде в их отношениях равновесие и укрепить эти отношения, над которыми, якобы, нависла опасность.

¨ Гипотеза, основывающаяся на теории учения: определенные переживания пациентки привели в результате формирования соответствующих условных рефлексов к фобии, которая сохраняется и усиливается в результате используемой пациенткой стратегии избегания и особенно в результате поведения ее мужа.

Не существует критериев, на основании которых можно было бы сказать, какая из этих гипотез "верна". Психотерапевт в ПО-терапии совместно с пациентом выясняют, какая из гипотез подходит для такого определения проблемы, которое может быть принято пациентом и послужить основанием для разработки приемлемой для пациента психотерапевтической пациентке стратегии. В соответствии с вышесказанным, психотерапевт попыталась изложить выдвинутые гипотезы простым доступным ей языком. Психодинамическая и интеракционистская гипотезы оказались для пациентки (по крайней мере, на этом этапе психотерапии) малоприемлемыми. Значительно больше понравилась ей гипотеза, основывающаяся на теории учения, так как она была близка к ее собственной модели объяснения. Психотерапевт объяснила пациентке, что свой опыт, полученный в определенных ситуациях, она переносит на другие ситуации и что число таких ситуаций возрастает. Пациентке было сказано также, что этот процесс можно повернуть вспять. Для этого ей предстоит оказаться в ситуациях, до сих пор ею избегаемых и убедиться, что при этом не происходит ничего ужасного: возникающий страх вполне можно выдержать и что в результате страх будет ослабевать. Определение проблемы для пациентки звучало так: "Как могу я разучиться испытывать страх, которому научилась, и тем самым вновь расширить свое жизненное пространство?" Конкретная цель психотерапии была сформулирована так: "Я хочу настолько уменьшить свой страх, чтобы иметь возможность вновь самостоятельно, без сопровождающих перемещаться за пределами дома". Мы сознательно отказались от формулировки, провозглашающей полное освобождение от страха, помня о том, что поставленная цель должна быть реалистичной.

Тем самым были созданы предпосылки для осуществления пятого этапа психотерапии — проработка проблемы. Совместно с пациенткой была разработана соответствующая ее индивидуальным особенностям программа, состоящая из упражнений поведенческой терапии и направленная на постепенную десенсибилизацию, выработку невосприимчивости к страху. На некоторых психотерапевтических сессиях присутствовал также муж пациентки, которому была объяснена сущность психотерапевтических мероприятий. Ему также было рассказано о той поддержке, какую он может оказать своей жене. Пациентка с энтузиазмом взялась за упражнения и на первом этапе добилась хороших результатов. Процесс приостановился, когда пациентка заметила, что по мере того, как ее состояние улучшается, ее муж вновь начинает меньше заботиться о ней. Пациентка высказала предположение, что для ее мужа профессиональная карьера важнее, чем их отношения. Она испытывала даже опасения, что частые отлучки мужа могут быть связаны с тем, что у него появились внебрачные связи.

Психотерапевту удалось создать у пациентки мотивацию, необходимую для продолжения выполнения программы упражнений. Одновременно психотерапевт обратилась к испытываемому пациенткой страху потери теперешних ее отношений и попыталась получить информацию о переживаниях, испытанных пациенткой в детстве. У пациентки это вызвало протест, поскольку она считала, что теперешняя ее ситуация не сравнима с той, какая была в детстве. Она пожелала, однако, удостовериться в том, что у ее муже не появилась подруга и напрямую спросила его об этом. Был получен отрицательный ответ. В ходе последующих психотерапевтических сессий перед пациенткой был поставлен вопрос: не имеет ли карьера мужа для нее такое же значение, как и его внебрачная связь. Было высказано предположение, что в результате профессиональных успехов мужа равновесие в отношениях между супругами нарушается, и пациентка может испытывать зависть и неудовлетворение собственным положением. При этом пациентке рекомендовалось внимательно относиться к собственным потребностям, а также высказывать мужу свои пожелания и ожидания. Обсуждались конкретные возможности частичной профессиональной занятости пациентки. При этом отмечалось, что условием профессиональной деятельности пациентки является преодоление ею своих страхов. При обсуждении этих тем не упускались из виду: основная проблема, как она была сформулирована в самом начале, и соответствующая цель — преодоление конкретных страхов — фобий. На каждой сессии обсуждались вновь полученный опыт, успехи и неудачи, а также последующие шаги в психотерапии. Напоминания на этой стадии о заранее оговоренных сроках завершения психотерапии способствовали преодолению временной потери интереса к программе упражнений. Пациентка выразила гнев в связи с тем, что ей пока не удалось преодолеть свои ограничения. С большим усердием она вновь взялась за свои упражнения и сообщила также о состоявшемся разговоре с мужем, в ходе которого она впервые высказала желание пойти на работу, требующую частичной занятости. Муж воспринял это как упрек, что, однако, не обескуражило пациентку.

На последних трех сессиях (шестой этап психотерапии) главной темой были предстоящее расставание с психотерапевтом и завершение психотерапии. Были подведены итоги проделанной работы. Страхи, хотя и не исчезли полностью, но в большинстве ситуаций уменьшились настолько, что пациентка оказалась способна справляться с ними и снова может выходить из дома без сопровождающих. Но, как и прежде, она избегает посещения больших торговых центров и поездок на общественном транспорте, не решается также в одиночку войти в кафе. Пациентка предприняла первые шаги по поиску работы с частичной занятостью, и высказала пожелание прийти на психотерапевтическую сессию с мужем, надеясь, что там она сможет объяснить ему свои поступки.

На последних сессиях отчетливо проявилась взаимная симпатия в отношениях пациентки и психотерапевта, что стало особой темой разговора. Пациентка выразила неуверенность в своей способности в будущем справляться со своими проблемами самостоятельно. Она сказала также, что в какой-то мере чувствует себя брошенной на произвол судьбы и хотела бы и впредь пользоваться поддержкой и советами психотерапевта. Психотерапевт отнеслась к этим опасениям с пониманием и увидела связь между переживаниями, вызванными расставаниями пациентки с близкими людьми, и теперешним ее расставанием с психотерапевтом. Одновременно дала понять пациентке, что верит, что теперь пациентка с помощью выученных стратегий может продолжить работу над своими проблемами самостоятельно. Было решено встретиться снова через три месяца для обсуждения результатов.

Представленное описание случая показывает, как осуществляется психотерапия с учетом основных требований нашей концепции, таких как: ориентированность на проблему, ориентированность на пациента, плюрализм методов и структурированность процесса. Разделение психотерапевтического процесса на шесть ступеней или этапов облегчает ориентирование в нем и делает его "прозрачным" как для психотерапевта, так и для пациента. Следует обратить внимание и на то, как психотерапевт использовала в ходе психотерапии свои убеждения и профессиональные знания, когда она, например, субъективное понимание проблемы пациенткой дополнила своими гипотезами, содержащими объяснение, но сделала это весьма тактично и побудила пациентку сформулировать приемлемое для нее (пациентки) определение проблемы, дающее возможность применить конкретную психотерапевтическую стратегию. Первоначально предложенное пациенткой гипотетическое объяснение оставалось на втором плане до тех пор, пока не проявилось сопротивление, как это имело место, например, когда мотивация пациентки снизилась в результате изменения поведения ее мужа. Тогда психотерапевт вновь обратилась к предложенной пациенткой гипотезе и обсудила с ней функциональное значение проблемы. Тем самым она попыталась выяснить происхождение сопротивления и осуществить изменения также на уровне отношений, не теряя при этом из виду первоначально намеченную цель — преодоление страха.

Следует указать и на то, что в ПО-терапии отношения пациент — психотерапевт играют столь же важную роль, как и в каждой другой форме психотерапии. Но предметом обсуждения и анализа они становятся лишь тогда, когда возникает сопротивление, мешающее целенаправленному психотерапевтическому процессу. В представленном выше случае такое имело место на последней психотерапевтической сессии, когда пациентка почувствовала себя брошенной психотерапевтом на произвол судьбы и в ней ожил страх быть покинутой. Тогда психотерапевт указала на сходство отношений, сложившихся в ходе психотерапии, с другими отношениями пациентки, как прежними, так и теперешними, а одновременно постаралась укрепить веру пациентки в себя и ее чувство самостоятельности.