Доктор Гетье.   Бумке, Ульянов и ятрогения

       В 1923 году к герру Президенту, как называл Ленина его лечащий доктор Ферстер, был вызван немецкий психиатр Освальд Бумке. Вот протокол Политбюро № 55 от 15 марта 1923 года, пункт 7, в котором определено: «Орасширении консилиума врачей, пользующих В. И. Ленина (присутствует Семашко). Решено: а) Подтвердить решение Политбюро от 11-3-1923 г. о расширении состава консилиума по указанию врачей, с привлечением всех медицинских сил, которые в какой бы то ни было степени могут быть полезны для постановки диагноза и правильного лечения Ленина. б) Поручить Сталину и Зиновьеву в закрытом заседании СНК сообщить о тех мерах, которые предпринимались ЦК по уходу и лечению Ленина. в) Ввести Рыкова в состав комиссии, назначенной Политбюро для переговоров с врачами, на время болезни Троцкого».

       Согласно этому протоколу, к В. И. Ульянову были вызваны несколько самых известных врачей Европы того времени. Был приглашен и один из самых известных психиатров Германии Освальд Бумке, уровень которого был настолько высок, что именно он стал преемником «кресел» выдающихся психиатров Эмиля Крепелина и Алоиса Альцгеймера, которых знают врачи во всем мире. Именем Альцгеймера доктор Крепелин назвал болезнь, с которой сегодня борются все ученые мира (генетики, нейрохимики, нейрофизиологи и т. д. ). Сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, насчитывается около 35 млн. человек, которые болеют ею, а к 2050 году их будет уже около 165 млн. Справиться с ней пока не удается, поскольку до сих пор остаются неясными ее механизмы.

       Доктор Бумке должен был пробыть у пациента лишь несколько дней, но находился в СССР намного дольше. Впервые он упомянут в дневниках 20 марта 1923 года: «С 17–00 до 18–00 было совещание с Бумке, Штрюмпелем, Нонне. После этого Ферстер, Крамер, Миньковский и Кожевников поехали в Кремль». Последний день, когда О. Бумке отмечен в дневнике – 22 апреля 1923 года. Т. е., прошло пять недель.

       Почему же профессор задержался на такой срок, и что же столь заинтересовало его в данном клиническом случае? Ну, уж, конечно, не сифилитический психоз, который, надо признать, был вполне типичным для того времени, и по клинике, и по лечению, и по исходу. Но этот обычный, на взгляд автора, клинический случай явно заинтересовал профессора, и не течением болезни, а обстановкой, которая была создана вокруг самого пациента.

       Необычным в этой ситуации было хотя бы то, что в консультациях, лечении, дежурствах у постели пациента участвовало три десятка врачей с известными именами. При этом, за малым исключением, практически все не просто профессора, но и основатели, кто в прошлом, кто в будущем, собственных школ, направлений, научных институтов, научных обществ и журналов для специалистов.

       Ответ на вопрос, «что же так заинтересовало Бумке», по моему мнению, состоит в том, что появилось вскоре после посещения известным психиатром СССР. Это термин «ятрогения», который профессор вводит в обращение уже в 1925 году. Он обозначает отрицательное воздействие на состояние пациента, вызванное врачами (либо прочим медицинским персоналом). Действия врачей, приводящие к ухудшению качества жизни, в том числе и на конечной стадии жизни пациента, кем бы он ни был, также подходят под это определение. Каких-либо признаков, того, что от этого термина откажутся в будущем, не заметно, поскольку явление оказалось представлено настолько широко, что встроено, как нежелательный, но постоянный признак, и в современную медицину.

       Изучив дневник А. М. Кожевникова, я сделал вывод, что профессор Бумке был очень наблюдательным врачом и глубоким ученым, он имел системное мышление, обладал даром ставить правильные вопросы, что очень важно как для врача, так и для исследователя. Наблюдение за взаимоотношениями «синклита» профессоров и пациента – вот, что закономерно и привело профессора Бумке к созданию термина, который не просто прижился, но и постоянно используется на протяжении почти ста лет. Следует отметить, все чаще и чаще…

       Какие существуют данные, позволяющие утверждать, что post hoc, ergo propter hoc («После этого – значит по причине этого», лат)? Почему я полагаю, что именно вследствие посещения и наблюдения за больным и врачами Ульянова психиатр Освальд Бумке ввел в обращение термин «ятрогения» и нет ли здесь логической ошибки?

       Для начала приведу аналогию. Существует ли связь между посадкой Чарльза Роберта Дарвина в 1831 году на корабль «Бигль» и созданием в 1859 году теории о происхождении видов. Любая научная мысль является следствием интенсивной и длительной работы мозга ученого. Что именно станет конечной точкой в формировании теории, термина, синдрома или создании целой научной школы, остается только предполагать. Разумеется, нельзя утверждать, что какое-то одно четко ограниченное по времени событие является причиной формулирования научной мысли. Тем не менее, именно фактура рассматриваемого нами клинического случая (конечно, не исключено, что профессор Бумке наблюдал и другие примеры из своей клинической практики), говорит, что он был идеальным случаем ятрогении. Кроме того, консультирование Бумке пациента В. И. Ульянова слишком мало отставлено по времени от конечного результата, т. е. от донесения научному сообществу нового термина.

       К созданию термина Бумке могла привести и история лечения пациента до его приезда, которая без сомнений была ему доложена. Это утверждение основано на том, что если врача вызвали для консультаций, то, следовательно, довели до него всю фактуру событий. Например, в 12–00 часов 4 августа 1922 года Ферстером и Крамером сделано вливание. Сразу после впрыскивания препарата, который вводили ему уже начиная с 1 июля, пациент Ульянов вдруг замолчал, и стал как бы жевать и чмокать губами. Правая рука и нога еще действовали, но вскоре после этого они перестали двигаться. Складки на лице справа глажены, лицо скошено влево не говорит глаза открыты правые рука и нога неподвижны левыми производит движения. Справа ясный «Бабинский» и повышение всех рефлексов на руке и ноге. Через четверть часа отклонение языка вправо и продолжается парез «правого фациалис». Появились небольшие дергания в руке. Через 20 минут первые движения в ноге. Дальше описывается картина улучшения и возвращения к исходному состоянию в течение 2, 5 часов. К этому моменту в организм пациента введено уже суммарно 2. 95 грамма арсенобензольного препарата, т. е. около 1 грамма мышьяка. Подобных реакций на введения препарата в дневниках лечащих врачей до приезда О. Бумке отмечено еще несколько, соответственно, все они были доведены до сведения немецкого профессора. Напомню, любые действия медицинского персонала, даже по объективному незнанию, приводящие к ухудшению состояния пациента, мы можем на сегодня называть ятрогенными. Подобные реакции повторялись с 20 по 25 июня 1923 года, когда каждое введение препарата мышьяка заканчивалось сильным возбуждением пациента, а 24 июня 1923 года, уже после отъезда профессора Бумке в Германию, врачи отметили даже страшное возбуждение.

       На это же указывает запись в дневниках 15 января 1924 года о том, что врачи не могут проводить лечение в силу непереносимости некоторых лекарств больным и его негативного отношения больного к медикам. «Врачи пользующие Владимира Ильича не раз отмечали и считают необходимым указать, что в следствии отрицательного отношения больного к лечебным мероприятиям, в следствии повышенной чувствительности его организма к ряду лекарств веществ и существующего у него отрицательного отношения к врачам вообще – не удастся использовать в надлежащей степени все лечебные мероприятия которые врачи находят полезными и существенными, поэтому, они вынуждены ограничиться применением лишь некоторых средств в небольших дозах и профилактическими мерами». Т. е. сами врачи указывают, что препараты арсенобензольного ряда не могут помочь пациенту. А ведь это бесполезное лечение, проводилось с 1 июля 1922 года, и, очевидно, у Ленина была как минимум идиосинкразическая реакция на препарат первой линии. Подобных курсов насчитывается семь, включая прерванные. Это говорит о том, что врачи наблюдали, и не раз, реакцию организма пациента на введение препарата. Описанные выше реакции на введения арсенобензольного препарата от 6. 09. 1922, 10. 03. 1923, 22. 03. 1923 можно отнести к ятрогениям. 28 ноября 1923 года состоялся консилиум лечащих врачей, на котором В. М. Бехтерев предлагает лечение неосальварсаном. Это предложение было отвергнуто консилиумом, поскольку идиосинкразия на препараты мышьяка у пациента, приводила к токсическому действию на сосуды мозга и ухудшению состояния.

       В дневнике лечащих врачей В. И. Ульянова, почти с самого начала, отчетливо видно, что пациент отрицательно относится к «немецким» докторам. Можно ли назвать явление, когда на фоне крайне негативного отношения пациента к немецким врачам, одного из них оставляют при нем на протяжении всей болезни, а на какой-то стадии, привлекают дополнительно несколько немецких специалистов, ятрогенным, пусть каждый коллега решит сам.

       Текст дневника от 21 февраля 1923 года указывает: лечащий доктор Ферстер проговорился в присутствии Ленина, что врачи докладывают в ЦК о его состоянии и динамике. В результате у пациента началось нервное возбуждение. В конечном счете, ошибка немецкого профессора привела к тому, что его пациент стал хуже говорить, ему было сложно подобрать слова. 14 мая 1923 доктор Нонне потрепал В. И. Ульянова по подбородку. Тот сильно рассердился, затем начались сильные боли. Все это сегодня можно назвать ятрогенией. Вот еще один, весьма характерный пример: «31 июля 1923: Владимир Ильич сегодня спал хорошо, у него прекрасное настроение, гулял до 12–00. Как только пациент увидел профессора О. Ферстера, сразу пришел в резко возбужденное состояние, грозил кулаком. У него гневная мимика, издавал нечленораздельные звуки, долго волновался после его ухода, дрожал, вздыхал».

       Надо отдавать отчет, что русский след в создании термина «ятрогения» – это тот пласт истории медицины, где прямого доказательства в виде бумажной записи или научной статьи не было и быть не может. Не только Бумке, но и ни один «немец» из команды лечащих врачей не оставил записей медицинского формата о болезни В. И. Ульянова. Очевидно, врачам, которым заплатили огромные деньги, пришлось давать гарантии молчания. И они эти условия точно соблюдали на протяжении всей оставшейся жизни.

       Доктор Освальд Бумке, конечно, предложил термин на основании своего огромного опыта работы в психиатрии.

       Глубокое понимание им развития психиатрической научной мысли нашло отражение в пяти лекциях, прочитанных на съездах германских невропатологов в 1924–1925 годах. Они были изданы в СССР в книге «Современные течения в психиатрии». Имя Освальда Бумке запечатлено в клинической практике в виде симптома Бумке.

       Если кто-то сможет предложить другого конкретного пациента О. Бумке, наблюдения за которым могли привести к созданию термина ятрогения, я буду только рад, но, похоже, этого никому и никогда не удастся сделать. В итоге, нам остается только след в дневниках лечащих врачей пациента Ульянова.

       После создания своего термина профессор Освальд Бумке проживет еще четверть века и умрет через пять лет после окончания Второй мировой войны в 1950 году. «Сверх всего, мы во всяком случае не должны терять связи с пройденной научной эпохой. Лишь её достижения – мы знаем, как велики эти достижения – создали возможность нынешней нашей работы» (Из доклада, прочитанного Освальдом Бумке на общем собрании Германского психиатрического Общества и в обществе германских невропатологов в Инсбруке 25 сентября 1924 года).