Причини аномальних подій і заходи по їх усуненню

Для кожної аномальної події повинні бути визначені безпо­середні і кореневі причини.

Безпосередня причина — це явище, процес, подія або стан, що обумовили порушення нормального проходження технологі­чного процесу.

Коренева причина — це обставина, що створила умови для наявності або прояву безпосередньої причини.

Безпосередні і кореневі причини кожної аномальної події наводяться в тій послідовності, у якій дано перелік цих подій, із зазначенням причини згідно методики. Визначення безпосе­редніх і кореневих причин для кожної аномальної події прово­диться з урахуванням рекомендацій по класифікації причин, наведених у методиці. По кожній безпосередній і кореневій при­чині аномальної події в ході даного порушення, а також по кож­ному виявленому в процесі розслідування додатковому недоліку повинні бути передбачені відповідні коригуючі заходи.

Коригуючі заходи, що розробляються комісією по розслідуван­ню порушення в роботі об'єкта (АС), підрозділяються на два типи:

—які підлягають виконанню;

—рекомендовані для виконання.

Обидва ці типи мають однакову структуру за певними галузями діяльності.

До коригуючих заходів, які підлягають виконанню, відносяться заходи, спрямовані на відновлення працездатності об'єкта (АС), запобігання виникнення аналогічних або інших порушень в май­бутньому, прийняття і виконання яких знаходяться в компетенції керівництва об'єкта або комісії по розслідуванню, а також захо­ди, направлені на безумовне виконання вимог нормативно-техні­чних документів.

До корегуючих заходів, рекомендованих до виконання, відно­сяться заходи, які можуть бути виконані за рішенням експлуа­туючої організації, підприємствами або організаціями, що ведуть конструювання, проектування, виготовлення, монтаж, наладку, ремонт, розробку нормативно-технічної та іншої документації, або за згодою з цими організаціями, а також заходи, які вимага­ють проведення додаткових досліджень.

По кожному заходу обов'язково вказується найменування підрозділів, підприємств, організацій-виконавців (або рекомендо­ваних виконавців) і строк виконання заходів (або рекомендова­ний строк виконання). Запис безпосередніх і кореневих причин аномальних подій і коригуючих заходів по їх усуненню наво­диться в таблиці звіту про розслідування порушення.

Примітка. Якщо за однією подією визначено декілька при­чин, запис у звіті наводиться окремо по кожній причині. Опис причин і коригуючих заходів повинен бути конкретним. В разі, якщо коригуючий захід є заходом загального характеру, то його опис наводиться одразу під таблицею.

Кожна аномальна подія аналізується інженерами — експер­тами. При цьому з'ясовуються безпосередні і кореневі причини аномальних подій і розробляються коригуючі заходи. Приклад розслідування, безпосередніх і кореневих причин приводиться в посібнику [9], де описані події, що відбувалися на АЕС, одна з яких наведена в табл. 6.1.

Таблиця 6.1. Безпосередні і кореневі причини подій