 |
Системная красная волчанка. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
|
|
|
|
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплеков, вызывающих иммуновоспалмтельное повреждение тканей и нарушений функций внутренних органов
n Триггерные факторы: вирусная и/или бактериальная инфекция, наследственная предрасположенность, нарушение гормональной регуляции: гиперпродукция пролактина, эстрогена, гипопродукция андрогенов
· Клинические проявления:
1. Поражение суставов: артралгии, волчаночный артрит (симметричный неэрозивный полиартрит с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов), стойкие деформации и контрактуры, сопровождаются вовлечением сухожилий
2. Поражение мышц: миалгия, проксимальная мышечная слабость, синдром миастении (очень редко)
3. Конституциональные симптомы: слабость, похудание, лихорадка, анорексия
4. Поражение кожи: дискоидные очаги с телеангиоэктазиями (чаще при хроническом течении СКВ), эритематозный дерматит на шее, груди («зона декольте»), в области крупных суставов, «бабочка» на носу и щеках, фотосенсибилизация, алопеция, пурпура, крапивница (кожный васкулит)
5. Поражение слизистых оболочек: хейлит, безболезненные эрозии на слизистой оболочке рта
6. Поражение легких: плеврит, волчаночный пневмонит,
7. Поражение сердца: перикардит: миокардит, васкулит коронарных артерий
8. Поражение нервной системы: головная боль, инсульты, острый психоз, судорожные припадки
9. Поражение почек: нефрит
|
|
|
10. Лабораторные исследования: повышение СОЭ, лимфопения, анемия, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор
Терапия наверно как и у ревматоидного артрита. именно по волчанке я не нашла ничего путного
105. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
· Общие свойства:
- Неспецифичность противоспалительного эффекта
- Сочетание: противовоспалительного, жаропонижающего, болеутоляющего эффекта
- Сравнительно хорошая переносимость (быстро выводятся из организма
- Конкурентная связь с белками сыворотки (max у аспирина)
- Механизм действия:
Ключевой элемент механизма – угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности ЦОГ, основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота, образующаяся при участии фосфолипазы А2, является источником как медиаторов воспаления, так и ряда БАВ, участвующих в физиологических процессах организма
В организме обнаружены 2 изофермента – ЦОГ-1 и ЦОГ-2:
- ЦОГ-1 экспрессируется в нормальных условиях и ответственна за синтез простациклина, тромбоксана, участвующих в регуляции физиологических функций организма
- ЦОГ-2 – индуцированная изоформа ЦОГ, участвующая в синтезе провоспалительных простогландинов. Экспрессию гена ЦОГ-2 стимулируют цитокины (медиаторы воспаления)
Анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты обусловлены ингибиторами ЦОГ-2. тогда как побочные действия – ингибированием ЦОГ-1.
- Классификация НПВС:
1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы:
- Производные салициловой кислоты (салицилаты): ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия, дифлунизал, сульфасалазин, олсалазин
- Производные парааминофена: парацетамол
|
|
|
- Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак
- Производные арилуксусных кислот: диклофкнак, толметин, кеторолак
2. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы:
- Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, фенопрофен, оксапрозин
- Производные антраниловой кислоты (фенаматы): мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота
- Производные енолов (оксикамы): пироксикам, мелоксикам
- Нафтилалкалоны: набуметон
3. Ингибиторы циклооксигеназы-2:
- Производные дифенилфуранона: рофекоксиб
- Производные дифенилпиразола: целекоксиб
- Производные индолуксусной кислоты: этодолак
- Сульфонанилиды: нимесулид
- Фармакокинетика:
- Высокая абсорбция в ЖКТ
- Высокая связь с альбуминами плазмы (при гипоальбуминемии повышение концентрации)
- Способны накапливаться в очаге поражения
- Метаболизм в печени (мелоксикам, флюрбипрофен, целекоксиб с участием изофермента CYP2C9)
- Выводятся преимущественно почками
- Т1/2<6ч:
n ацетилсалициловая кислота (4-5 раз в сутки)
n ибупрофен, индиметацин, этодолак (3-4 раза в сут)
n диклофенак, кетопрофен, флюрбипрофен, нимесулид (2 раза в сут)
- Т1/2>6ч:
n ацеклофенак, дифлунисал, лорноксикам, напроксен, целекоксиб (2 раза в сутки)
n набуметон (1-2 раза в сутки)
n мелоксикам, пироксикам (1 раз в сутки)
- Побочные эффекты:
- ЖКТ: диспепсия, эрозии и язвы (чаще желудка), поражение кишечника (возможная причина анемии), поражение печени (обычно повышение печеночных ферментов), поражение пищевода
- Почечные (чаще индометацин): нарушение клубочковой фильтрации, повышение АД, сосочковый некроз, интерстициальный нефрит
- Неврологические: головные боли (чаще индометацин), асептичекий менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен)
- Кожные: зуд, кожная сыпь
- Гиперчуствительность (чаще ацетилсалициловая кислота): бронхиальная астма, крапивница
- Ототоксичность (чаще ацетисалициловая кислота), бесплодие у женщин, стоматит, кардит, васкулит, панкреатит (чаще фенилбутазон), сульфонамидная аллергия (целекоксиб), бронхоспазм (чаще неселективные НПВС)
- Показания к применению:
- Острый артрит (подагра), обострение хронических заболеваний суставов (РА, остеоартроз, спондилоартриты, неревматические заболевания), хронические артриты.
|
|
|
- Травмы суставов и мягких тканей
- Мигрень
- Дисменорея
- Предоперационные и послеоперационные боли
- Почечная колика
- Лихорадка при различных ревматических и неревматичеких заболеваниях
- Противопоказания: Гиперчуствительность, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Препараты:
Диклофенак (diclofenac) (ортофен, вольтарен, наклофен) табл. покр. обол., 25мг; табл. покр. обол. для детей 15 мг; супп., 0,05г; р-р для в/в введ. (амп.), 25 мг/мл, 3мл; мазь д/нар. прим. 2% (банки, тубы), 30г.
Ибупрофен (ibuprofen) (бруфен ретард) табл., покр. обол.., 0,2г, табл. ретард покр. обол., 800мг
Флурбипрофен (flurbiprofen) (стерпфен) табл. для рассасывания, 8,75мг
Кетопрофен (ketoprofen) (кетонал) капс., 50мг; табл. форте, покр. обол., 100мг; табл. ретард, 150мг;супп., 100мг; р-р д/ин. (амп.) 100мг, 2мл; крем (тубы) 5%, 30 и 50г
Напроксен (naproxen) табл., 0,25г
Индометацин (indometacin) (метиндол) табл., покр.обол., 100мг; 25мг,;капс., 25мг,; супп. Ректальные, 50 и 100мг; мазь д/нар. прим. 10%: банки, 50г; тубы, 40г. табл. ретард, 75мг
Пироксикам (piroxicam)(пироксифер, эразон) капс., 10 и 20мг
Мелоксикам (meloxicam) (лем, мовалис) табл. 7,5 и 15мг; табл. 7,5 и 15мг; супп. 7,5 и 15мг; р-р для в/м введ. (амп.), 15мг, 7,5мг.
Нимесулид (nimesulide) (нимесил) гран. д/приг. сусп. для приема п/о (пакетики), 100мг, 2г
Целекоксиб (celecoxib) (целебрекс) капс., 100 и 200мг
106. Клиническая фармакология глюкокортикостероидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
· Основные клеточные эффекты
- Эндотелиальные клетки: ↓ провоспалительных цитокинов, клеточных молекул адгезии, стабилизация сосудистой проницаемости
- Моноциты, макрофаги, нейтрофилы: ↓ образования супероксидных радикалов О2, хемотаксиса, адгезии, ↓ фагоцитоза, метаболизма арахидоновой кислоты, миграции в зону воспаления, ↓ синтеза цитокинов
- Эозинофилы: ↓ миграции в зону воспаления
- Лимфоциты: лимфопения, ↓ синтеза иммноглобулинов
- Фибробласты: ↓ пролиферации и синтеза белка
|
|
|
- Кость: ↓ формирования костной ткани, синовиальная оболочка: ↓ экспрессии коллагеназы
· Фармакокинетика
1. При введении внутрь ГК быстро и почти полностью всасываются. Абсорбция 30-90%
2. Биодоступность не зависит от приема пищи
3. В высокой степени связываются с белками плазмы, которая снижается при гипоальбуминемии
4. Метаболизируется в печени путем гидроксилирования и конъюгации
5. Выводятся почками в форме неактивных метаболитов
· Побочные эффекты
1. Гормональные и метаболические: гиперкортицизм, сахарный диабет, гирсутизм, вторичная аменорея, импотенция, остеопороз,
2. ЖКТ: усилкние аппетита, тошнота, рвота, пептическая язва, панкреатит, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, отеки, увеличение экскреции калия
3. Кожные: истончение кожи, стрии, пурпура,
4. Психические расстройства, повышение внутричерепеного давления
5. Катаракта, глаукома
6. Миопатии, повышение восприимчивости к инфекции
· Показания к применению
- Острые аллергические реакции: ангионевротический отек, аллергическй шок (адреналин + гидрокортизон в/в 100-300мг)
- Бронхиальная астма
- Острая ревматическая лихорадка, хронический активный гепатит, саркоидоз, могут применяться при гемолитической анемии, нефротическом синдроме, тромбоцитопенической пурпуре
- Улучшают прогноз при СКВ, височном артериите (назначение в больших дозах 40-60мг/сут преднизолона)
Противопоказания: ГЧ, иммунизация живыми вакцинами, ветряная оспа
· Препараты
Преднизолон (prednisolone) табл., 1 и 5мг; лиофилизат д/приг. р-ра д/ин. (амп.), 0,025г; р-р д/ин. (амп.), 30мг/мл, 2мл; мазь д/нар. прим. (тубы) 0,5%, 10 и 15г, кап. Глазные (флак.-кап.) 0,5%, 10мл
Метлпреднизолон (methylprednisolone) Депо-медрол; сусп. дляв/м введ. (флак.), 40мг/мл
Солу-медрол; лиофилизат д/приг. р-ра для в/в и в/м вед. (флак.), 40, 125, 500 и 1000мг
Бетаметазон (betamethasone) Акридерм; крем д/нар. прим. (тубы) 0,064%, 15 и 30г
Бетазон; капли глазные, ушные 0,1% (флак.), 5мл Дипроспан; сусп. д/ин. (амп.), 1мл
Целестон; табл., 0,5мг; р-р д/ин. (амп.), 4мг, 1мл
Гидрокортизон (hydrocortisone) мазь д/нар.прим. (тубы) 1%, 10г, Локоид; мазь д/нар.прим. 0,1% (тубы), 30г Гидрокортизона ацетата сусп. д/ин. 2,5%; сусп. для в/м, внутрисуставного и периартикулярного введ. (амп.), 25мг/мл, 1 и 2мл
Гидрокортизонагемисукцинат лиофилиз. д/ин. 0,025г; лиоф. пор. д/приг. р-ра для в/в вед. (амп.), 25мг и 100мг, Кортеф, атикортеф, солу кортеф
Кортизон (cortisone) табл., 25 и 50мг
107. Клиническая фармакология цитостатиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами
|
|
|
· Циклофосфамид -образование активных молекул происходит в печени,
- Цикллофосфамид вызывает абсолютную Т и В-лимфопению, подавление бласттрансформации лимфоцитов в ответ на антигенные, но не митогенные стимулы, развитие гипогаммаглобулинемии.
- Хорошо абсорбируется, незначительно связывается с белками плазмы. Т1/2-7ч. Выводится почками.
- ПД: миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз
- ПД: миелосупрессия, миелопролиферация, другие злокачественные новообразования, геморрагический цистит
Показания: РА с системными проявлениями, системная красная волчанка (тяжелые органные проявления, быстрое прогрессирующее течение)
· Хлорамбуцил активен без биотрансформации в печени, имеет низкую стабильность
· Азатиоприн (azatioprine)
- хорошо всасывается из ЖКТ, в печени превращается в активный метаболит 6-меркаптопурин, Т1/2 24ч, через ГЭБ не проникает. Выводится почками.
- ПД: миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопролиферация
- Показания: РА, системная красная волчанка (резистентность к ГК, поддерживающая терапия при ремиссии волчаночного нефрита), антифосфолипидный синдром
Азатиоприн; табл., 50мг, Имуран; табл., покр. обл. 50мг
· Метотрексат (mathotrexate)
- Всасывается 60-70%. Прием пищи замедляет всасывание. Частично метаболизируется кишечной микрофлорой. Биодоступность 28-94%. Связь с белками 50-90%, практически не проникает через ГЭБ. Выводится в основном почками. Накапливается в печени и почках.
- ПД: миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз
- Показания: РА, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром
Метотрексат; табл. покр. обол., 2,5мг; лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин (амп., флак.), 5, 50, 100мг
108. Гиперфункция щитовидной железы. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения.
ТИРЕОТОКСИКОЗ - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови
· Классификация:
Тиреотоксикоз с высоким захватом 131I:
Диффузный токсический зоб, многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз типа I
Тиреотоксикоз с низким захватом 131I:
Подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе, ятрогенный тиреотоксикоз на фоне терапии α-интерфероном, ИЛ-2 и препаратами лития, продуцирующие тиреоидные гормоны метастазы рака щитовидной железы, амиодарон-индуцированный тиреоидит типа II (деструктивный)
По степени тяжести:
- субклинический (клинические проявления отсутствуют, Т4 и Т3 – нормальные, ТТГ менее 0,2мЕД/л)
- манифестный (имеется клиническая симптоматика, Т4 и Т3 повышены, ТТГ снижен при первичном или повышен при ТТГ-обусловленном тиреотоксикозе)
- осложненный
· Клинические проявления:
Жалобы: нервозность, эмоциональная лабильность, потливость, сердцебиение, повышенная утомляемость, слабость, потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита, тахикардия, одышка, припухлость голени и стоп – претибиальная микседема, дискомфорт со стороны глаз – неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век, диарея, нарушение менструального цикла
При осмотре:
- Экзофтальм встречается только при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите (редко). Парез экстраокулярных мышц, редкое мигание, отставание верхнего века при взгляде вниз
- Диффузной увеличение щитовидной (60%)
- Сахарный диабет I типа
- Изменения кожи (кожа горячая, влажная), тремор рук и всего тела
- Фибрилляция предсердий, кардиалгии
- Гинекомастия, ониходистрофия, преждевременное истощение яичников
- При подостром тиреоидите наблюдают: боль в области шеи
- Антитиреоидные средства
Тиамазол, пропилтиоурацил
- Тиамазол всасывается в кишечнике в течение 20-30мин. Т1/2 – 6ч, метаболизируется в печени, есть активный метаболит – карбимазол, 70% выводится с мочой через 48ч.
- Пропилтиоурацил плохо проходит через плаценту
Противопоказания: Тиамазол – при беременности, кормлении грудью, относительное противопоказание – узловой зоб
Побочные эффекты: Лейкопения, гранулоцитопения, токсикоаллергические реакции
- Принципы терапии:
Цели терапии: Достижение стойкого эутиреоза или гипотиреоза
Лекарственная терапия:
1. консервативная (тиреостатическая)
- тиамазол 10-40мг/сут, однократно у большинства пациентов
- пропилтиоурацил 100-150мг/сут в 3 приема в следующих случаях: при развитии аллергической реакции на тиамазол (кроме агранулоцитоза), у беременных и кормящих, при тяжелом течении тиреотоксикоза и тиреотоксическом кризе.
2. радикальная: терапия радиоактивным 131I, хирургическое лечение (тиреоидэктомия)
109. Гипофункция щитовидной железы. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения.
ГИПОТИРЕОЗ – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом в организме гормонов щитовидной железы
- Классификация по этиологии:
1. первичный гипотиреоз:
– нарушение эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз)
– Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы: хронический аутоиммунный тиреоидит, оперативное удаление щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом 131, преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом тиреоидите; инфекционные заболевания щитовидной железы
– Нарушение синтеза тиреоидных гормонов: врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, тяжелый дефицит и избыток йода, медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, литий, калия перхлорат и др.)
2. центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:
– разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и /или тиролиберин: опухоли гипоталамо-гипофизарной области, травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия); сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические повреждения); инфекционные процессы (абсцесс, туберкулез); врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза)
– генетические нарушения синтеза ТТГ и/или тиролиберина, медикаментозные токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).
– По степени тяжести:
– субклинический - ТТГ повышен, Т4 нормальный
– манифестный – ТТГ повышен, Т4 понижен, есть клинические проявления гипотиреоза:
– - компенсированный медикаментозно
– - декомпенсированный
– тяжелый осложненный гипотиреоз
- Клинические проявления
- Зоб
- слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения
- парестезии, сухость кожи, холодная кожа, выпадение волос, ломкие волосы
- прибавка массы тела, периорбитальные отеки
- брадикардия, диастолическая гипертензия
- нарушения менструального цикла
- Запоры
- ухудшение слуха, замедленные движения, речь, снижение тембра голоса
Субклинический гипотиреоз может проявляться многочисленными неспецифическими симптомами. Гипотиреоз является фактором риска развития атеросклероза
- Препараты:
Лиотиронин, левотироксин натрий
Фармакокинетика
Левотироксин натрий. Т1/2 – 7сут, показания длительная заместительная терапия гипотиреоза
Биодоступность лиотиронина 95%, НД 6-8ч, показан при неотложных состояниях
Противопоказания:
Абсолютные отсутствуют, с осторижностью в остром периоде ишфаркта миокарда, остром периоде инфаркта миокарда, с высокой стабильной артериальной гипертензией, хроническими формами ИБС, нарушениями функции печени, почек
Побочные эффекты: Аллергические реакции, тахикардия, повышение АД
- Принципы терапии
Цели терапии: Достижение и поддержание у больного эутиреоидного состояния в течение всей жизни
Основным ЛС для заместительной терапии гипотиреоза является препарат Т4 (левотироксин натрия)
При явном гипотиреозе подбор дозы левотироксина натрия зависит от возраста и массы тела больного, а также наличия сопутствующих заболеваний
У больных до 60лет суточная доза левотироксина натрия для заместительной терапии составляет в среднем 1,6-1,8мкг/кг
У больных старше 60 лет средняя расчетная доза составляет 0,9мкг/кг. У этих больных лечение начинается с небольших стартовых доз (25мкг/сут) с последующим постепенным увеличением до необходимой дозы в течение 8недель.
У больных с сопутствующими заболеваниями ССС стартовая дозировка левотироксина натрия составляет 12,5мкг/сут с последующим увеличением на 12,5-25мкг каждые 6 нед до достижения необходимой дозировки
Субклинический гипотиреоз требует обязательного назначения заместительной терапии левотироксином натрия.
|
|
|
