 |
Особенности исследования суставов
|
|
|
|
Методика исследования включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покраснения), пальпацию (определение болезненности, повышения местной температуры), изучение функции.
Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и суставов позвоночника. Обследование суставов наиболее информативно в положении лёжа, так как при этом мышцы расслабляются. Функцию суставов надо исследовать осторожно, т.к. боль может затруднить контакт с больным и дальнейшее обследование больного. Различают дефигурацию (обратимые изменения, связанные с внутрисуставным выпотом или утолщением синовиальной оболочки) и деформацию (стойкое изменение сустава, связанное с пролиферативными и деструктивными процессами).
Дополнительные методы исследования
Наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития костей, воспалительные, опухолевые, дегенеративные процессы, установить «костный возраст». Вспомогательное значение имеют ультразвуковые обследования суставов, сканирование и ЯМРТ. Опухоли костей диагностируют с помощью биопсии. Нередко прибегают к лабораторному, биохимическому обследованию, определяя уровень Ca, P, щелочной фосфатазы.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
- развитие мышц умеренное (слабое, избыточное), соответствует (не соответствует) возрасту и полу;
- мышечный рельеф выражен (хорошо, умеренно, слабо, недостаточно);
- развитие мышц одинаково на симметричных участках тела (отмечается асимметрия);
- визуально мышечный тонус достаточный (снижен); оценка даётся с учётом осанки, позы (стоя, сидя, лёжа), состояния конечностей, живота, лопаток и др.
|
|
|
Пальпация:
1) определение массы мышц;
2) тонуса (при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до 1 года и путём ощупывания у детей после 1 года). В норме тонус и сила мышц должны быть одинаковыми. Тонус может быть сниженным (мышцы мягкие), нормальным (мышцы упругие, твёрдые на ощупь).
Определение силы мышц: динамометром (ручным, становым), объективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребёнка.
Инструментальные методы исследования: определение механической и электрической возбудимости, миография.
Развитие мускулатуры характеризуется количеством мышечной ткани и её упругостью. Дополнительно судят по положению лопаток и форме живота. Различают 3 степени развития мускулатуры:
1) слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, живот отвислый;
2) среднее – несколько обозначен рельеф мышц, имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;
3) сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объёму, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.
Тонус мышц - это проявление напряжения скелетной мускулатуры. Он определяется на основании ощущения врачом сопротивлений, возникающих в мышцах ребёнка при пассивном сгибании и разгибании его (ребёнка) конечностей.
Представление о тонусе мышц у ребёнка первых месяцев жизни можно также получить при поднимании ребёнка за ножки, подержав его несколько секунд с опущенной вниз головой (поднимать нужно медленно, а не рывком, поддерживая другой рукой под спину). Ребёнок с хорошим тонусом и мускулатурой повиснет, сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка прогибая позвоночник и отклоняя голову назад.
При повышенном тонусе ребёнок в таком положении даёт резкий опистотонус: поджимает ноги в коленных и тазобедренных суставах, позвоночник выгнут дугой, голова резко запрокинута назад.
|
|
|
При гипотонии ребёнок висит, не сгибая ног, не прогибая позвоночник и не отклоняя голову назад.
Силу мышц, особенно у детей дошкольного возраста, можно приблизительно определить следующими приёмами:
- по силе рукопожатия;
- по возможности поднять какой-либо груз;
- по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании его конечностей.
В таблице 5 представлены изменения силы, измеряемые ручным динамометром у детей различного возраста и пола.
Таблица 5
Возрастные изменения силы правой кисти (в кг) по Е.С.Черник, 1964
| Возраст в годах | Мальчики | Девочки |
| 4,5 5,1 6,1 7,2 8,0 12,6 16,5 18,3 23,0 24,0 26,5 36,5 33,5 | 3,6 4,5 5,5 7,1 8,0 7,5 11,1 11,7 20,0 20,0 28,0 26,0 30,0 |
Таблица 6
Возрастные изменения силы нижних конечностей у школьников
(по В.Т.Куневичу)
| Возраст в годах | Сила сгибания коленного сустава | Сила разгибания коленного сустава | ||||||
| Мальчики | Девочки | Мальчики | Девочки | |||||
| правого | левого | правого | левого | правого | левого | правого | левого | |
| 7 – 9 10 – 12 13 - 15 | 9,3 12,9 17,7 | 6,0 10,3 14,4 | 2,8 12,2 15,1 | - - - | 13,4 19,7 28,8 | 11,2 17,0 22,0 | - - - | 12,6 18,8 27,7 |
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ
Гипотония – это снижение тонуса мышц.
Примеры случаев гипотонии:
· у лежащего на столе новорождённого она проявится вытянутыми вдоль ногами и руками;
· у грудных детей общая гипотония наблюдается при рахите; характерным является большой живот – «лягушачий (англ. frog) живот»;
· в школьном возрасте мышечная гипотония является постоянным признаком ревматизма, проявлением опухоли головного мозга, заболеваний щитовидной железы;
· проявлениями гипотонии мышц тазового пояса и нижних конечностей является «утиная походка»;
· ещё одним проявлением гипотонуса мышц является симптом Говерса (английский невропатолог XIX – XX веков) – поднимаясь из лежачего положения, ребёнок вначале опирается на колени и локти, затем поднимается на ладонях, потом на стопах и в конце опирается руками о коленные суставы и поднимает туловище;
|
|
|
· гипотонус мышц – характерный признак болезни Дауна;
· в любом возрасте уменьшение количества калия в кровеносном русле (гипокалиемия) ведёт к общему ослаблению мышечного тонуса, развивающегося при рвоте, поносе, обезвоживании, кишечном токсикозе и т.д.
Гипертонус – повышение тонуса мышц.
У новорождённого ребёнка он проявится:
· плавниковым положением рук, когда кисть слегка согнута, а пальцы в напряжении расставлены друг от друга;
· чрезмерным сжатием пальцев рук в кулак;
· атетозным положением рук, при котором пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях;
Положение опистотонуса (может быть в любом возрасте), когда туловище приобретает вид моста, -вытянуты и напряжены конечности, голова резко запрокинута назад, преобладает тонус задних мышц туловища.
Гипертонус – характерный признак детского церебрального паралича.
Атрофия – это обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных волокон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или исчезновением их сократительной способности.
Параличи и парезы – это состояние, при которых движения мышц отсутствуют или ограничены. Они могут быть центральными и периферическими.
Центральные (спастические) параличи и парезы, кроме указанных выше нарушений характеризуются:
· мышечным гипертонусом;
· клонусом, гиперкинезией – продолжительным, ритмическим сокращением мышц (подёргивание); непроизвольными, неконтролируемыми сокращениями мышц лица, туловища и конечностей.
Периферические (вялые) параличи и парезы характеризуются сниженной силой и слабым тонусом мышц, их атрофией.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Расспрос:
1) жалобы;
2) анамнез заболевания;
3) анамнез жизни больного.
Общий осмотр.
При осмотре обратить внимание на:
· вынужденное положение;
· наличие локального или диффузного цианоза (постоянный, после физической нагрузки, непостоянный, уменьшается после дачи кислорода и т.д.);
|
|
|
· утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»), деформация ногтевых пластинок (симптом «часовых стёкол»);
· наличие кашля, его характер (сухой, влажный, приступообразный, редкий, частый и др.);
· наличие мокроты, её характер (вязкая, густая, слизистая, гнойная и др.);
· характер дыхания (спокойное, бесшумное, шумное, «пилящее», стонущее, стридорозное, наличие дистанционных хрипов и др.).
Осмотр органов дыхания проводится последовательно сверху вниз:
· дыхание через нос (свободное, затруднённое);
· состояние носовых ходов, характер отделяемого из носа (слизистое, гнойное, геморрагическое и др.), его количество; состояние кожи вокруг крыльев носа (высыпания, мацерация, сухость);
· голос ребёнка (тихий, громкий, звонкий, осиплый, афоничный и др.);
· осмотр зева, задней стенки глотки и миндалин (цвет и чистота слизистых оболочек, величина миндалин, состояние лакун и др.);
· форма грудной клетки (цилиндрическая, плоская, коническая и др.), указать патологические изменения;
· симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность участия их в акте дыхания.
Характеристика дыхания:
· тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);
· число дыханий за 1 минуту;
· ритм (регулярный, нерегулярный, стабильный, меняющийся, наличие апноэ);
· глубина (определяется по экскурсиям грудной клетки – поверхностное, умеренной глубины, глубокое);
· соотношение вдоха и выдоха (правильное, изменённое);
· соотношение частоты пульса и дыхания;
· участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий (отсутствует, имеется);
· наличие или отсутствие одышки, её вид (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Пальпация грудной клетки:
· эластичность (резистентность грудной клетки);
· болезненность, локализация болезненных участков;
· голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослабленное, усиленное);
· симметричность кожно-подкожных складок грудной клетки.
Измерение окружностей грудной клетки:
· при спокойном дыхании ______ см;
· на высоте глубокого вдоха _______ см;
· на высоте максимального выдоха _______ см;
· дыхательная экскурсия грудной клетки (по разнице предыдущих показателей)________ см.
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия на симметричных участках грудной клетки (звук ясный лёгочный, притупленный, коробочный, тимпанический и др.) с точным указанием границ изменённого звука по межреберьям и топографическим линиям.
|
|
|
