 |
Кашель с репризом – патогномоничный признак коклюша.
|
|
|
|
Грубый (лающий) кашель напоминает звук, возникающий, если дуть через трубу в пустую бочку, Он похож на звуки лающей собаки. Это характерный признак воспаления гортани (острый ларингит, стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия).
В основе грубого кашля у больного лежит нарушение пассажа воздуха через гортань. Синдром затруднённого дыхания, которое возникает при этом, называется круп.
Круп может быть ложным и истинным.
Ложный круп развивается при вирусной инфекции (стенозирующий ларинготрахеит) у детей только грудного, преддошкольного, иногда дошкольного возраста. Он обоснован анатомическими особенностями гортани – узостью голосовой щели и рыхлостью слизистой оболочки под голосовыми связками. При воспалительном процессе это приводит к отёку и стенозу (сужению) гортани, что препятствует прохождению воздуха через неё.
Причиной истинного крупа является дифтерия, при которой на голосовых связках образуются дифтерийные плёнки, которые перекрывают дыхательные пути. Патология возникает у больных любого возраста.
Грубый (лающий) кашель –патогномоничный признак воспаления гортани.
Битональный кашель – во время одного кашлевого рефлекса выслушиваются 2 тона: вначале звук грубый или, как у музыкантов, низкий, а в конце - звучный, или высокий.
Битональный кашель – патогномоничный признак заболеваний, сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи ( увеличенные лимфатические железы при туберкулёзе, лимфадените, опухоль желёз средостения и т.д.).
Насморк – это выделения из носовых ходов, при наличии которых выясняются следующие признаки:
- в зависимости от консистенции определяют характер выделений – водянистые, слизистые, слизисто-гнойные и гнойные;
|
|
|
- цвет - бесцветные, жёлтые, зелёные;
- количество – выделения незначительные, умеренные, значительные (обильные);
- патологические примеси (кровь);
- запах (например, гнойный – признак гнойного процесса);
- выделения из одного или обоих ходов.
Мокрота, выделяемая из дыхательных путей, является важным диагностическим критерием. Ребёнка старшего возраста нужно попросить откашлять мокроту, внимательно рассмотреть её и установить такие признаки:
- количество;
- консистенция (жидкая, густая);
- характер и цвет (мокрота слизистая – бесцветная, слизисто-гнойная – жёлтая, гнойная – зеленоватая; может быть кровянистой; при приёме рифампицина – розового цвета);
- запах (гнойный = зловонный – признак абсцесса);
- наличие крови (нужно помнить, что кровь в мокроту может попасть не только из нижних дыхательных путей, но и из носа, ротовой полости, желудка).
Для кровохарканья (выделение с мокротой крови из дыхательных путей) характерным является следующий признак – выделения похожи на розовую пену.
В остальных случаях (из носа и т.п.) кровь красного цвета, в виде цельных сгустков. Кровь будет одинаково ярко-красной при значительных кровотечениях как из дыхательных путей, так и из желудочно-кишечного тракта.
Нарушения голоса:
- осиплый – характерный признак острого ларингита;
- хриплый – возникает при аллергическом ларингите;
- гнусавый – является признаком затруднённого носового дыхания при рините, гайморите;
- афония – отсутствие голоса.
Одышка
Боль в области грудной клетки является характерным признаком плеврита (воспаление плевры). Тем не менее причиной боли может быть межрёберный неврит, миозит, перелом рёбер. В последних случаях боль возникает при поверхностной пальпации. Для плеврита характерна боль при глубокой пальпации.
Боль в горле при глотании – одна из жалоб при фарингите, ангине.
|
|
|
Общие жалобы – повышение температуры, вялость, плохой аппетит, головная боль и др. – возникают при заболеваниях многих систем, в том числе дыхательной, и являются признаком интоксикации.
Анамнез заболевания
При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно выяснять следующие вопросы:
- дата начала заболевания (она обязательно указывается в истории болезни);
- где находился ребёнок в это время и с кем был в контакте;
- динамика заболевания от начала до обращения к врачу – какие симптомы были вначале заболевания (температура, насморк, кашель и т.д.), как они изменились в домашних условиях, далее во время пребывания в стационаре);
- проведённое лечение – какие принимались лекарственные препараты, их доза, продолжительность приёма, эффективность;
- какое обследование, возможно, было проведено и его результаты до госпитализации ( рентгенография, исследование мокроты, анализ крови и др.).
Анамнез жизни
У детей первых 3 лет жизни детально собирается акушерский анамнез: течение беременности, родов, неонатального периода.
Затем у детей первого года жизни выясняются данные физического и нервно-психического развития, вскармливания.
Показатели акушерского анамнеза иногда имеют значение у детей старше 3 лет. Эти вопросы выясняют в том случае, когда патологические нарушения имели место при рождении, продолжались в грудном возрасте и остались у больного до настоящего времени. Сюда относятся врождённые пороки сердца (ВПС), аномалии, заболевания центральной нервной системы и др.
Проводится подробный опрос течения сопутствующих заболеваний: например, экссудативно-катаральный диатез, гипотрофия и паратрофия, рахит и др. у детей грудного возраста; хронический тонзиллит, ревматизм, заболевания желудочно-кишечного тракта у детей старшего возраста; анемия, ВПС.
Каждый вопрос имеет большое значение в возможности возникновения основного заболевания, его течения, осложнения (например, ВПС ухудшают течение пневмонии, наличие экссудативно-катарального диатеза требует особого внимания при назначении антибиотиков).
Большое значение имеют наследственный и аллергологический анамнезы, т ак как этиология некоторых заболеваний (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) часто бывает аллергического генеза, а также может быть связана с аналогичными заболеваниями у родителей.
|
|
|
Неудовлетворительный семейный анамнез и материальн0-бытовые условия тоже отрицательно влияют на возникновение, течение и исход патологии дыхательной системы, особенно у грудных детей.
Общий осмотр
При осмотре больного устанавливается:
- состояние кожных покровов и зева;
- положение ребёнка;
- форма грудной клетки;
- функциональные особенности дыхательной системы.
Характерные особенности кожных покровов:
- бледность кожи, а тем более с сероватым оттенком – признак тяжёлых воспалительных процессов дыхательной системы (деструкция лёгких, плеврит и т.п.);
- цианоз – может быть как локальным, так и генерализованным, что является показателем дефицита кислорода в крови;
- гиперемия одной щеки, соответствующей стороне поражённого лёгкого - патогномоничный признак крупозной пневмонии (может быть покраснение всего лица и губ);
- наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа – характерные признаки пневмонии у новорождённого.
Симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак тяжёлого хронического заболевания. Развитие связано с выраженной гипоксемией (уменьшение количества кислорода в кровеносном русле), а затем – гипоксией (уменьшение количества кислорода в тканях) в наиболее периферических участках тела, где нарушается трофика, разрастается грубая соединительная ткань. Возникающий на основании этого симптом «барабанных палочек» - это расширенные синюшного цвета конечные фаланги пальцев. Одновременно происходит уплощение ногтей, и они становятся похожими на часовые стёкла – симптом «часовых стёкол».
Осмотр зева
Правила осмотра:
больной располагается лицом к окну (или к лампе при плохом освещении), врач – спиной к окну;
ребёнок при осмотре двигаться не должен, поэтому:
- малыша раннего возраста мама прикладывает к себе спиной, прижимая одной рукой нижнюю, а второй – верхнюю часть туловища;
|
|
|
- малыша второго года жизни и старше мама может держать в сидячем положении, руками удерживая туловище и зажав его ноги между своими ногами;
- спокойный ребёнок старшего возраста находится в вертикальном положении или сидит на стуле;
3) после этого врач, расположив одну руку на лбу маленького ребёнка, фиксирует его голову к туловищу матери;
4) стерильным шпателем или ручкой ложки в другой руке врач поочерёдно открывает участки ротовой полости и проводит осмотр:
- слизистой оболочки между губами и дёснами;
- внутренней поверхности щёк;
- под языком;
- стенок зева, аккуратно нажав на корень языка; при этом ребёнка старше 5 лет эффективно попросить сказать «а», что несколько поднимет язычок и тогда можно будет увидеть большую площадь задней стенки зева (необходимо брать ложку с широкой ручкой, даже при осмотре маленького ребёнка, так как это облегчает неприятные ощущения больного при нажатии на корень языка).
При осмотре выясняются такие признаки:
- цвет слизистой оболочки (в норме – бледно-розовый; при воспалении отмечается гиперемия – незначительная, умеренная, значительная (алая, яркая);
- нарушения размеров некоторых участков (увеличение нёбных миндалин – признак хронического тонзиллита);
- патологические признаки ( кровоизлияния, налёты, сыпь и др.).
Положение ребёнка
Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:
- вынужденное сидячее положение (ортопноэ) – возникает во время приступа бронхиальной астмы: ребёнок сидит и упирается руками о край кровати или свои колени, укрепив таким образом пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогательных мышц;
- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;
- активное положение (характерно для лёгкой формы пневмонии);
- пассивное положение (характерно для тяжёлой формы пневмонии).
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки у здорового ребёнка старшего возраста может быть трёх типов:
- астенический тип;
- гиперстенический тип;
- нормостенический тип.
Астенический тип грудной клетки – признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:
- узкая, длинная грудная клетка;
- при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и её рукоятки;
- эпигастральный угол меньше 90 0 ;
- более вертикально размещены рёбра в боковых отделах и более широкие межрёберные промежутки;
|
|
|
- впадины в местах над- и подключичной ямок;
- лопатки отстают от грудной клетки.
Гиперстенический тип грудной клетки – признак детей гиперстенической конституции.
Она напоминает положение максимального вдоха и характеризуется следующими проявлениями:
- грудная клетка имеет форму цилиндра;
- значительно выражен угол в месте соединения грудины и её рукоятки;
- эпигастральный угол больше 90 0 ;
- более горизонтально размещены рёбра в боковых отделах и сужены межрёберные промежутки;
- сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;
- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Нормостенический тип грудной клетки - признак детей нормостенической конституции.
Она характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными следующие проявления:
- грудная клетка напоминает усечённый конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);
- поперечный размер больше задне-переднего;
- обычной формы угол, соединяющий грудину и её рукоятку;
- эпигастральный угол равен ~ 90 0 ;
- умеренно косое размещение рёбер в боковых отделах и нормальная ширина межрёберных промежутков; визуально не определяются подключичные ямки;
- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объёма лёгочной ткани в результате длительной эмфиземы лёгких(эмфизема - растяжение органа или ткани образовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:
- бочкообразный вид;
- более значительное увеличение межрёберных промежутков.
Симптом Филатова – расширение подкожных вен в верхней части грудной клетки.
Симптом Франка – капиллярные расширения в виде «ёлочки» на коже спины в области шейных и верхних грудных позвонков.
|
|
|
