 |
Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца
|
|
|
|
| Место формирования | Характер и причина возникновения шума | |||
| Органические | Органо- функциональные | Функциональные | Физио-логические | |
| Сердечные (эндокардиальные) | Органическое поражение сердца | Нарушение функции сердца при органическом поражении | Нарушение функции сердца при внесердечных заболеваниях | В здоровом организме и в здоровом сердце |
| Внесердечные (экстракардиальные) | Резкое сдавление сердца и крупных сосудов внесердечным процессом (опухоль средостения, экссудативный плеврит) | Нерезкое сдавление сердца и крупных сосудов, приводящее к трению листков перикарда | Расширение крупных сосудов выше клапанного кольца под влиянием токсинов | Трение здоровых серозных листков плевры и перикарда |
| Смешанные | При сочетании двух, трёх и более причин и механизмов формирования шумов, как сердечной, так и внесердечной локализации |
Все шумы по причине разделяются на сердечные и внесердечные.
Сердечные шумы возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосудов:
- кровь переходит из одного отдела сердца в другой, или из желудочков сердца в большие сосуды через отверстие значительно уже, чем в норме – стеноз митрального клапана, стеноз устья лёгочной артерии и т.п.;
- кровь частично течёт обратно – например, при недостаточности митрального клапана и др., когда створки недостаточно смыкаются и между ними остаётся узкая щель;
- врождённый порок сердца «заставляет» течь кровь в неверном направлении и таким образом увеличивает её объём – открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и др.
Причина внесердечных шумов находится за пределами сердца.
Все шумы по механизму формирования шумов разделяются на органические, органо-функциональные, функциональные и физиологические.
|
|
|
Органические шумы ( обусловленные органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов на фоне врождённых аномалий, воспаления, травмирования, опухолей сердца) – систолические и диастолические.
Чаще всего эпицентром этих шумов являются точки, в которых лучше всего выслушиваются поражённые клапаны сердца.
Органо-функциональные шумы – обусловлены дефектами сердца разного генеза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслушиваются они не над местом дефекта.
Функциональные шумы возникают в сердце при заболеваниях других органов и систем. Выслушиваются функциональные шумы чаще всего над лёгочной артерией.
Физиологические шумы – сердечные шумы выслушиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.
Физиологические шумы наиболее часто возникают у детей преддошкольного и дошкольного возрастов и выслушиваются в основном в III точке.
При выслушивании у ребёнка шумов в первую очередь необходимо установить, к какой группе они относятся – неорганических или органических, что проводится на основании объединения нескольких дифференциальных критериев.
Таблица 21
Выраженность дифференциальных критериев
| Дифференциальный критерий | Выраженность критерия в зависимости от генеза шума | |
| Неорганические (органические и органо-функциональные) | Органические (функциональные и физиологические) | |
| Время выслушивания | Только систолические | Бывают систолические и диастолические, наличие диастолического шума сразу указывает на его органический генез. |
| Связь с тонами | Не связаны | Обычно связаны |
| Продолжительность | Малопродолжительные (1/3 – 1/2 часть систолы) | Продолжительный шум – признак органического генеза. |
| Место выслушивания | Чаще над лёгочной артерией, реже - на верхушке | В любой точке. Более чем в двух - органический генез. |
| Иррадиация | Не иррадиируют | Могут не иррадиировать, но наличие иррадиации – точный признак органического генеза. |
| Звуковая интенсивность шумов | Тихие или умеренно громкие | Бывают разные. Но чаще громкие, грубые, что сразу указывает на органический генез шума. |
| «Кошачье мурлыканье» | Не бывает | Может быть – признак органики. |
| Изменение при глубоком вдохе | Ослабевают или исчезают | Не изменяются. |
| Связь с физической нагрузкой | Могут исчезать или уменьшаться | Изменяются мало. Если да, то чаще усиливаются. |
| Связь с положением тела | Ослабевают или исчезают при смене горизонтального положения на вертикальное | При переходе в вертикальное положение сохраняются или увеличиваются. |
| ФКГ | Просистолические, убывающие, низкоамплитудные, чаще отделены от I тона | Продолжительные, пансистолические, пандиастолические, связаны с тонами сердца. |
| Динамика шума на фоне лечения | Исчезают сравнительно быстро | Долго сохраняются при острых процессах, необратимы при пороках, тяжёлых поражениях миокарда. |
Артериальное давление
|
|
|
Тонометры для измерения артериального давления бывают ртутные (самые точные), пружинные и электронные.
Манжетка ртутного сфигмоманометра Рива-Роччи зависит от окружности плеча ребёнка: 5-6,4 см – манжетка М-35; 6,5-10 см – М-55; 10,1-15 см – М-85. При окружности плеча более 15 см можно использовать манжетку для взрослых (М-130), но обязательно откорригировать полученные показатели артериального давления (АД) в зависимости от окружности плеча.
Правила измерения АД:
- подготовка:
· за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на давление, а также пищевые продукты с аналогичным действием (чай, кофе);
· на 1 час отменить физическую нагрузку;
- в сидячем положении, при необходимости – в лежачем;
- аппарат размещается на столе, кровати так, чтобы на одном горизонтальном уровне находились сердце ребёнка, рука, нулевой показатель шкалы и манжетка (последние два показателя не обязательны при использовании электронного тонометра);
- манжетка полностью освобождается от воздуха, накладывается на плечо на 2 см выше локтевой ямки так, чтобы под неё можно было подвести 1-2 пальца;
|
|
|
- рука ребёнка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены;
- пальпаторно определяется локализация плечевой артерии в локтевой ямке;
- на место плечевой артерии прикладывается раструб фонендоскопа и нагнетается воздух в манжетку до уровня на 40-50 мм рт. ст. выше того давления, при котором прекратилась пульсация артерии;
- затем медленно снижается давление в манжетке – аускультативно и визуально на ртутном столбике регистрируется момент появления и прекращения громких, сильных тонов (соответственно систолическое и диастолическое давление).
Методика определения АД на нижних конечностях такая же, за исключением: в лежачем положении ребёнка на животе раструб прикладывается к подколенной артерии.
В норме у новорождённого давление на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт. ст.
У здорового ребёнка в 12 месяцев АД на верхних конечностях в норме равно:
Систолическое – 90 мм рт. ст.,
диастолическое – 60 мм рт. ст. (или 1/2 - 2/3 систолического давления).
Запись: АД = 90/60 мм рт. ст.
У старших детей на верхних конечностях:
систолическое давление = 90 + 2n,
диастолическое давление = 60 + n, где n – возраст ребёнка (до 15 лет).
Возможные отличия:
- допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения – 15 мм рт. ст.;
- у девочек давление на 5 мм рт. ст. меньше указанных цифр.
У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребёнок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних – на 5-20 мм рт. ст. (в лежачем положении).
На практике часто применяется показатель так называемого пульсового давления. Оно равно разнице между систолическим и диастолическим давлениями.
Таблица 22
|
|
|
