 |
Последовательность аускультации точек выслушивания сердца
|
|
|
|
| Порядок выслушивания точек | Место выслушивания | Участок сердца, от которого проводятся звуковые явления в данное место выслушивания |
| Первая | Область верхушки | Митральный клапан |
| Вторая | Второй межрёберный промежуток справа от грудины | Клапаны аорты |
| Третья | Второй межрёберный промежуток слева от грудины | Клапаны лёгочной артерии |
| Четвёртая | Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо | Трёхстворчатый клапан |
| Пятая (точка Боткина-Эрба) | Место прикрепления III – IV левых рёбер к краю грудины | Клапаны митральный и аорты |
Частота поражения сердца – в сторону уменьшения – совпадает с указанным порядком аускультации (наиболее часто – митральный клапан, реже всего – трёхстворчатый клапан).
В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.
Первый тон – это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:
- клапанный – колебания при закрытии двух- и трёхстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и лёгочной артерии;
- мышечный – сокращение мышц желудочков;
- сосудистый – колебания стенок аорты и лёгочной артерии;
- предсердный – напряжение мышц предсердий.
В основе второго тона лежит клапанный компонент – закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии. Меньшее значение имеет открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колебание потоков крови.
Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудочков – систолы, и он называется систолический, второй - вначале заполнения желудочков кровью – диастолы, и называется диастолический.
Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслушивается тихий, короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в V месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.
|
|
|
У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон, предсердный, связанный с сокращением предсердий.
Звучание тонов у детей зависит от возраста.
В течение первых 2-3 дней жизни ребёнка в месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 месяцев грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II.
Признаки отличия тонов:
· со 2-3 месяца жизни веским показателем является признак – I тон сильнее II;
· продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы между II тоном и последующим I тоном;
· при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В этом случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца – верхушечный толчок совпадает с I тоном; или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии – он тоже совпадает с I тоном.
Во II и III местах выслушивания, т.е. на основании сердца, в течение первого года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется – II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.
На основании сердца, кроме сравнения I тона над II, необходимо обратить особое внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над лёгочной артерией. В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над лёгочной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа). Это называется усиление II тона над лёгочной артерией. Такое усиление обусловлено более близким расположением лёгочной артерии к грудной клетке, а также гипертензией малого круга кровообращения в раннем возрасте по сравнению со взрослыми. В 12 лет звучание этих тонов сравнивается.
|
|
|
У ребёнка до 2 месяца жизни, особенно недоношенного, тоны сердца могут быть аналогичны тонам у плода: I и II тоны одинаковы по громкости, пауза между I и II тонами равна паузе между II и I тонами. Это связано с незрелостью миокарда.
В целом только на протяжении одной - двух недель после рождения тоны сердца несколько ослаблены. В дальнейшем они постепенно становятся более звучными и ясными, а со 2 года жизни они громче, чем у взрослого человека. Что обусловлено более тонкой грудной клеткой у малыша.
Иногда у детей вместо одного тона (первого или второго) могут выслушиваться два коротких тона. В этом случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.
Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но чётко выслушиваемая пауза.
Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушивается.
Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокращение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.
Таким образом, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии – расщепление или раздвоение, а также возможные шумы.
Шумы сердца
Шумы сердца – это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.
В детском возрасте шумы выслушиваются часто – у 2-10% новорождённых и у 75% детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей.
Критерии шума, устанавливаемые аускультативно:
- систолический (выслушивается во время систолы – относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы – относительно короткой паузы между I и II тонами);
- какую часть систолы или диастолы занимает шум;
|
|
|
- связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой часть тона – началом или концом);
- тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др.);
- сила (слабый, сильный);
- место наилучшего выслушивания – эпицентр;
- иррадиация;
- зависимость от позы ребёнка и физической нагрузки.
Таблица 20
|
|
|
