Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры

 

Дифференциальный признак	Крепитация	Шум трения плевры
Время выслушивания	Только в конце вдоха	Во время вдоха и выдоха
Наиболее частое место выслушивания	На любой поверхности грудной клетки.	Средняя подмышечная линия, в нижнем отделе грудной клетки
Имитация дыхания	Крепитации нет.	Выслушивается
Изменение шума при более плотном надавливании фонендоскопом	Нет	Усиливается
Изменение при наклоне в здоровую сторону.	Нет	Усиливается
Ощущение звуков при пальпации грудной клетки.	Нет	Может быть
Боль при глубокой пальпации в месте аускультации.	Нет	Часто бывает

 

Бронхофония – проведение звука голоса из бронхов на грудную клетку.

 

Определение бронхофонии:

· приложить фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки;

· ребёнок во время аускультации произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш» (чашка чая);

· выслушать слова.

 

У здорового ребёнка указанные слова не будут чётко выслушиваться.

При усиленной бронхофонии слова будут чётко выслушиваться на поражённом участке, что является признаком уплотнения лёгочной ткани или наличия в ней полостей (туберкулёз, пневмония, абсцесс и т.п.).

 

При ослабленной бронхофонии звук почти или вообще не выслушивается, что может быть у здорового ребёнка, занимающегося спортом, или при повышенной упитанности, а также в патологических случаях при накоплении жидкости или большого количества воздуха в плевральной полости.

 

 

Инструментальные методы исследования

Спирография – метод графической регистрации дыхательных движений, отражающих изменения лёгочного объёма.

 

Пневмотахометрия – способ определения бронхиальной проходимости, нарушение которой является признаком обструктивного синдрома.

Обследуются только дети школьного возраста.

 

Определение показателей пневмотахометрии:

· закрывается плотно зажимом нос ребёнка;

· делается ребёнком три раза в трубку форсированный максимально быстрый выдох (с определёнными интервалами);

· делается ребёнком три раза в трубку форсированный максимально быстрый вдох (с определёнными интервалами).

Из трёх показаний берётся один наибольший и сравнивается с нормативными данными.

Таблица 13

Показатели пневмотахометрии у здоровых детей (л/с)

Возраст, лет	Мощность форсированного вдоха	Мощность форсированного выдоха
8-9	1,4-1,5	1,8-2,1
10-11	1,6-1,9	2,2-2,5
12-13	2,4-3,2	2,9-3,6
14-15	2,9-3,4	3,3-3,9

 

Примечание: допустимые отклонения показателей мощности в сторону увеличения и уменьшения – 20 %.

Снижение показателей пневмотахометрии указывает на обструктивный характер нарушения вентиляции.

Пикфлоуметрия – современное средство диагностики степени обструкции дыхательных путей прибором пикфлуометром.

 

Определение пиковой объёмной скорости выдоха (ПСВ):

· измерения проводятся 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном); положение ребёнка – сидя или стоя;

· в пикфлуометр вставляется мундштук;

· прибор находится в горизонтальном положении, бегунок должен быть на «0» показателе шкалы;

· ребёнок после максимального вдоха плотно обхватывает прибор и делает в прибор максимально быстрый выдох;

· определяется показатель ПСВ по цифре, возле которой остановился бегунок;

· измерения проводятся 3 раза с кратким промежутком во времени и выбирается максимальный показатель.

 

Полученные в течение дня данные отмечаются на специальном графике и затем сравниваются с нормативными данными.

 

 

Таблица 14

Нормативные нижние границы ПСВ (л/мин)

 

Рост, см	Возраст (лет)
Девочки	Мальчики

 

Функциональные пробы: Штанге, Генча.

 

 

Таблица 15

Задержка дыхания

На вдохе На выдохе

Проба Штанге Проба Генча

(соотношение в %)

 

Возраст	Мальчики	Девочки	мальчики	Девочки
5 лет			-	-
6 лет			-	-
7 лет			-	-
8 лет
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет	51,5
13 лет
14 лет		46,5

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сбор жалоб

Ребёнок старшего возраста может сам предъявлять жалобы на:

- боль в области сердца:

при этом

детализировать:

· характер боли – острая, жгучая, колющая;

· время её возникновения – ночью, днём или постоянно, при нервно-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии;

· связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;

· иррадиация боли — особенно в левую руку;

· возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.;

 

- сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном (англ. moan, groan);

- ощутимое (англ. perceptible) сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

- бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия, при которых они возникают, их характер;

- боль в области крупных и мелких суставов;

- отеки нижних конечностей и других частей тела;

- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повышении артериального давления (АД).

 

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, слабость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.

 

При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста, сбор жалоб малоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:

- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью;

- нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки усталости, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

- одышечно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

- цианоз и бледность кожных покровов.

 

Анамнез заболевания

 

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить родителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появились первыми, как они изменились (например, если родители знают о наличии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

 

 

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно:

токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школьного возраста является ревматизм. Предполагая возможность ревма­тизма, следует выяснить следующие вопросы:

- наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболева­ний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

- семейный анамнез, так как склонность к ревматизму передается по наследству;

- если рецидив ревматизма не первый, то необходимо подробно рас­спросить время, течение, проведенное лечение предыдущих.

Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

 

Осмотр общий

При осмотре обратить внимание на:

· вынужденное положение;

· отставание в физическом развитии;

· диспропорциональность в развитии верхней и нижней частей тела;

· наличие отёков, их локализация, характеристика (на ногах, на пояснице, анасарка, на цианотичном фоне, холодные на ощупь);

· наличие цианоза (отсутствует, если имеется – его характер: акроцианоз, диффузный, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки; оттенок цианоза: фиолетовый, багровый, серый и т.д.);

· наличие одышки, её вид;

· форма ногтевых фаланг и ногтей («барабанные палочки», «часовые стёкла»).

 

Осмотр области сердца:

· наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);

· наличие пульсаций (верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации в области сердца и других областях).

 

Осмотр области сосудов:

· пульсация сонных артерий;

· пульсация и набухание шейных вен;

· патологические пульсации (отсутствуют, имеются – указать где);

· развитие венозной сети в различных областях (нормальное, избыточное, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей);

· наличие симптомов нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) – бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз).

Пальпация области сердца и магистральных сосудов:

· верхушечный толчок:

- локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии);

- сила (умеренной силы, ослабленный, усиленный);

- распространённость и площадь (ограниченный, разлитой);

- высота (невысокий, приподнимающий и др.);

· наличие сердечного толчка (отсутствует; если имеется, то указать локализацию, площадь и силу);

· наличие эпигастральной пульсации;

· наличие пульсации на основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины);

· наличие пульсации аорты в яремной ямке;

· наличие дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализация, выраженность, связь с сердечными фазами (систолическое, диастолическое).

 

Пальпация периферических артерий и вен:

· определение пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы (описать наличие пульсаций, их силу, симметричность; сравнить силу пульсации на лучевых или плечевых и бедренных артериях);

· характеристика пульса на лучевых артериях:

- ритм (правильный, аритмия);

- частота за 1 минуту;

- наполнение;

- напряжение;

- синхронность, наличие дефицита пульса;

· наличие капиллярного пульса (отсутствует, имеется);

· наличие изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность, варикозное расширение периферических вен, набухание, пульсация яремных вен и др.).

 

Измерение артериального давления (АД) методом Короткова на плечевых и бедренных артериях, сравнение и оценка показателей. Оценка АД на плечевых артериях по перцентильным таблицам с учётом возраста и пола, а также по расчётным формулам.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: