 |
Правила и методика перкуссии:
|
|
|
|
- врач располагается с правой стороны ребёнка;
- обследование лучше всего проводить в вертикальном положении с опущенными руками; тяжёлого ребёнка, малыша раннего возраста – в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);
- используют как непосредственный (чаще у детей раннего возраста), так и опосредованный способы перкуссии;
- перкуссия проводится по межрёберным промежуткам в направлении от лёгочной ткани к сердцу;
- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца;
- порядок перкуссии – правая, верхняя, левая границы относительной сердечной тупости;
- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во II-III межрёберных промежутках параллельно рёбрам, перкуторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается нижняя граница правого лёгкого; после этого, поднявшись на I межрёберный промежуток выше и расположив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно рёбрам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отмечается с наружной стороны пальца;
- определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межрёберном промежутке параллельно рёбрам по среднеключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной линии у детей старшего возраста; перкуссия проводится сверху вниз до появления притупленного звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца;
- определение левой границы: вначале пальпаторно определяется локализация верхушечного толчка, по этому же межрёберному промежутку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межрёберному промежутку; если верхушечный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межрёберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимости от возраста – IV или V.
|
|
|
Для определения левой границы относительной сердечной тупости наиболее точным методом является так называемая ортоперкуссия: в найденном межрёберном промежутке на уровне передней подмышечной линии палец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг пальца, а главным образом боковой (ульнарной) поверхностью. Удар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется чётко спереди назад(перпендикулярно саггитальной плоскости). Т.е., если при всех методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сторон был 90 0, то при ортоперкуссии угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90 0, а между пальцем и кожей на наружной части – более 90 0.
Перкуссия проводится по межрёберным промежуткам снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; отмечается граница с наружного края пальца.
Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III; после 1,5 лет – по IV межрёберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IVи V межрёберным промежуткам).
Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребёнка относительно уменьшаются, а поперечный размер сердца – увеличивается.
Таблица 17
Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребёнка | |||
| До 2 лет | 2 – 7 лет | 7 – 12 лет | Старше 12 лет | |
| Правая | Правая парастернальная линия | Кнутри от правой, парастернальной линии | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в дальнейшем – правая стернальная линия. |
| Верхняя | II ребро | II межрёберный промежуток | III ребро | III ребро или III межрёберный промежуток |
| Левая | 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от неё |
| Поперечный размер | 6 – 9 см | 8 – 12 см | 9 – 14 см | 9 - 14 см |
|
|
|
Границы абсолютной сердечной тупости
Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сердечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притупленного перкуторного звука по трём границам относительной сердечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук – это и есть граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто лёгочной тканью. Возрастные особенности границ представлены в таблице.
Таблица 18
Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребёнка | |||
| До 2 лет | 2 – 7 лет | 7 – 12 лет | Старше 12 лет | |
| Правая | Левая стернальная линия | |||
| Верхняя | II межрёберный промежуток | III ребро | III межрёберный промежуток | IV ребро |
| Левая | Ближе к левой среднеключичной линии (с наружной стороны) | На левой среднеключичной линии | Ближе к левой парастернальной линии (с наружной стороны) | Левая парастернальная линия |
| Поперечный размер | 2 – 3 см | 4 см | 5 – 5,5 см | 5 – 5,5 см |
Аускультация
Аускультация сердца проводится стетоскопом с диаметром раструба не более 2 см.
Правила и методика аускультации:
· врач располагается справа от ребёнка;
· целесообразно проводить аускультацию в разных положениях больного: лёжа на спине, на левом боку и стоя;
· необходимо сравнить аускультативные данные в моменты вдоха, выдоха, а также при задержке дыхания (в последнем случае ребёнка нельзя переутомлять);
· по показаниям у детей старше 9 лет сердце выслушивается после специальной физической нагрузки;
|
|
|
· аускультация точек выслушивания сердца проводится в определённой последовательности (табл. 19);
· после выслушивания сердца в указанных местах аускультация продолжается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.
Таблица 19
|
|
|
