 |
Определение перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюбмберга и др.)
|
|
|
|
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
· пальпация отделов толстой кишки: сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной; если пальпируются, то описывается их характеристика: название отдела, форма, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, наличие урчания, характер поверхности; перед пальпацией поперечно-ободочной кишки предварительно определяют нижнюю границу желудка с помощью методов перкуссии, аускультоперкуссии или аускультоаффрикции или метода выявления шума плеска (перкуторная пальпация);
· пальпация эпигастральной области (болезненна, безболезненна);
· пальпация пилородуоденальной области (болезненная, безболезненная; указать – пальпируется ли привратник, луковица двенадцатипёрстной кишки).
Аускультация живота
· описание шума перистальтики кишечника (шум перистальтики не изменён, усилен, ослаблен, не выслушивается).
Печень и желчевыводящая система
Осмотр области правого подреберья (изменений не выявлено, наличие ограниченного выпячивания).
Таблица 24
Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П.Образцову
| Топографические линии | Границы печени | |
| верхние | нижние | |
| Правая парастернальная | ||
| Правая срединно-ключичная | ||
| Правая передняя подмышечная | ||
| Передняя срединная | - | |
| По левой рёберной дуге | - |
Таблица 25
Перкуссия границ абсолютной тупости и определение размеров печени
по М.Г.Курлову ( определяются у детей старше 5 лет)
| Топографические линии | Границы печени | Размеры печени, см | |
| верхние | нижние | ||
| Правая срединно-ключичная | I | ||
| Передняя срединная | II | ||
| По левой рёберной дуге | III |
|
|
|
Особенностью методики исследования границ и размеров печени у детей является определение верхних границ печени перкуторно, а нижних – пальпаторно и/или перкуторно.
Пальпация живота в области проекции печени:
· наличие болезненности в правом подреберье, эпигастральной области, в точке желчного пузыря и зоне Шоффара;
· желчный пузырь (не пальпируется, пальпируется);
· наличие симптомов поражения печени и желчного пузыря (Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, Боаса и др.).
Глубокая пальпация печени по методу Н.Д.Стражеско (скользящая) и по методу В.П.Образцова.
Описывается положение нижних границ печени по правой срединно-ключичной, передней подмышечной, парастернальной и срединной линиям (даётся расстояние в см от края рёберной дуги и мечевидного отростка).
Характеристика нижнего края: форма (острый, тупой, закруглённый); консистенция (мягкий, умеренной плотности, очень плотный); контуры (гладкие, ровные, бугристость и др.); болезненность; наличие вырезок и др.
Оценка полученных данных по пальпации и перкуссии печени – границы печени соответствуют (не соответствуют) возрасту.
Поджелудочная железа:
· наличие болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности: головка - правое подреберье и зона Шоффара; тело – эпигастральная область; хвост – левое подреберье и точка Мейо-Робсона.
Стул: регулярность, число испражнений за сутки, консистенция, форма, наличие патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов и др.
Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено, если выявлены – описать какие.
Лабораторные методы исследования:
- анализ фракционного дуоденального зондирования;
- копрология кала;
- кал на дисбактериоз;
|
|
|
- анализ кала на яйца гельминтов;
- анализ кала на скрытую кровь;
- биохимическое исследование крови и мочи.
Рентгенологическое исследование
Инструментальные методы исследования:
- эзофагогастродуоденоскопия;
- колоноскопия;
- ректороманоскопия;
- УЗИ;
- компьютерная томография;
- биопсия;
- интрагастральный рН-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка;
- хелпел-тест.
Расспрос (анамнез)
При сборе анамнеза обратить внимание на следующие жалобы:
1) боли в животе:
· локализация: область эпигастрия, пилородуоденальнае зона, правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса.
· интенсивность, характер, связь с приёмом пищи, связь с характером пищи.
· срок возникновения болей в животе после приёма пищи: ранние (во время приёма пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днём через 1-2 часа после приёма пищи, утренние или ночные), кратковременные или постоянные боли.
· от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли;
2) диспептические расстройства:
· желудочные – тошнота, отрыжка, изжога, рвота, срыгивание, нарушения аппетита;
· кишечные – понос, запор, урчание, метеоризм, полифекалия;
· окраска стула, патологические примеси в кале.
Общие жалобы:
- слабость, вялость, повышенная утомляемость;
- нарушение сна;
- головные боли;
- головокружение;
- повышение температуры;
- различные невротические расстройства (раздражительность, плаксивость).
Анамнез заболевания:
- давность;
- начальные признаки;
- ухудшения состояния, периоды обострений;
- продолжительность ремиссий;
- зависимость от смены условий питания, быта и труда, от предшествующих заболеваний и лечения;
- данные предшествующих клинико-лабораторных и инструментальных исследований;
- эффект от применявшегося ранее лечения.
Анамнез жизни:
- факторы риска и возможные причины желудочно-кишечного заболевания;
- режим и характер питания;
- нервно-эмоциональные и физические перенапряжения;
- медико-биологический анамнез;
|
|
|
- социальный анамнез;
- генеалогический анамнез.
Осмотр
1. Общий осмотр:
- окраска кожи, видимых слизистых оболочек;
- наличие высыпаний, геморрагий, расчёсов, шелушений, телеангиоэктазий, стрий, рубцов, расширении и венозной сети на передней брюшной стенке («голова медузы») и боковых поверхностях живота.
2. Осмотр полости рта:
- осмотр губ – цвет, влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений углов рта (заеды, хеплит);
- окраска слизистой рта - гиперемия, влажность афты, молочница, кровоточивость дёсен, миндалины;
- состояние языка – глоссит, макроглоссия, сосочки, налёты, «географический» язык;
- зубы – количество, постоянные, молочные, кариес, налёт на зубах.
3. Осмотр живота -осмотр проводится в горизонтальном, вертикальном положении; выявляется форма, асимметричность и размеры. У детей старшего возраста в положении лёжа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей раннего возраста – несколько возвышается над её уровнем. Оценивается и видимая перистальтика, активность участия мышц брюшной полости в акте дыхания, с этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя, при раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область. Обращают внимание на напряжение, блеск, отёчность кожи живота, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен), видимую перистальтику, грыжевые выпячивания.
Пальпация живота
1. Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путём лёгкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки кончиками сложенных второго – пятого пальцев слегка согнутой ладони по поверхности живота в направлении «против часовой стрелки». Врач садится справа от больного (ни в коем случае нельзя пальпировать стоя), сиденье стула должно находиться примерно на одном уровне с кроватью. Руки врача должны быть тёплыми, чистыми, сухими, ногти коротко обстрижены. Помещение должно быть хорошо освещено. Положение больного – лёжа на спине, на плотной поверхности, ноги согнуты в тазобедренном и коленных суставах примерно под углом 45 градусов, руки - вдоль туловища, голова обследуемого – на плоской поверхности (не на подушке).
|
|
|
Для ориентации в расположении органов брюшную полость мысленно делят на определённые области с помощью двух горизонтальных линий, одна из которых соединяет между собой наиболее низко расположенные точки X рёбер, а другая – верхние передние ости подвздошных костей. Передняя брюшная стенка тем самым разделяется на 3 области или «этажа»: верхний (эпигастральная область), средний (мезогастральная область) и нижний (гипогастральная область). Две вертикальные линии, проведённые по наружным краям прямых мышц живота, делят каждую область ещё на три; таким образом, получается 9 топографических областей. При этом верхний «этаж» будет состоять из надчревной, правой и левой подреберных областей. В мезогастральной области будут находиться пупочная область, правый и левый боковые отделы живота (фланки). Гипогастральная область будет состоять из лобковой области, правой и левой паховых областей (подвздошные области) (Рис. 11).
Области живота
1. Надчревная область
2. Подреберье
3. Пупочная область
4. Фланки Эпигастральная область
5. Надлобковая область
6. Подвздошная область 
|
|
Гипогастральная область
Рис. 11 Области живота
Кроме того, для определения многих данных при пальпации органов брюшной полости и симптомов необходимо визуально провести горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разделить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта (рис.12) или зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:
1) холедоходуоденальная зона (правый верхний квадрант живота);
2) болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы (левый верхний квадрант);
3) аппендикулярная зона (правый нижний квадрант);
4) сигмальная зона (левый нижний квадрант);
5) эпигастральная зона;
6) зона Шоффара –– между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;
7) панкреатическая зона – мезогастриум от пупка до позвоночника.
Определяют дефанс и ассиметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки.
|
|
|
