 |
Лекция 17. Основные клинические формы нарушений. Менструальной функции. Аменорея и гипоменструальный синдром. . Классификация нарушений менструального цикла
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ 17.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ
МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ.
АМЕНОРЕЯ И ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.
1. Актуальность проблемы.
2. Этиопатогенез.
3. Клиника.
4. Лечение.
5. Реабилитация.
6. Профилактика.
Полноценность менструальной функции – один из основных показателей состояния здоровья женщины. Нормальный менструальный цикл определяется 3 компонентами:
•циклическими изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
•циклическими изменениями в гормональнозависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах);
•колебаниями функционального состояния эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.
В регуляции функции репродуктивной системы основными являются:
· пульсирующая цирхоральная секреция РГ-ЛГ нейронами гипоталамуса
· регуляция выделения ЛГ и ФСГ эстрадиолом по типу положительной и отрицательной связи.
Эти взаимоотношения проявляются, в стабильности менструального цикла и эффективности репродуктивной функции с высокой степенью фертильности.
Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является ОВУЛЯТОРНЫЙ гормонально обеспеченный менструальный цикл.
Отсутствие менархе у юной девушки или прекращение менструаций у женщины репродуктивного возраста могут быть тревожными симптомами не только гинекологической, но и экстрагенитальной патологии.
Нарушения в любой из звеньев может привести к нарушению менструального цикла.
При клинической оценке менструальной функции учитывают: продолжительность менструального цикла, его регулярность, объем и длительность маточного кровотечения.
|
|
|
Признаки физиологического менструального цикла:
1) двухфазность;
2) продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней);
3) цикличность, причем продолжительность цикла постоянна;
4) продолжительность менструации 2-7 дней;
5) менструальная кровопотеря 50-150 мл;
6) отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.
У здоровых женщин репродуктивного периода с продолжительностью менструального цикла составляет 28-29 дней, ановуляторных циклов минимально и составляет 1, 8-2%. В популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7, 7%.
Классификация нарушений менструального цикла
Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы. В зависимости от характера, продолжительности и времени изменения менструального цикла разделяют несколько видов нарушений:
1. Аменорея - отсутствие менструаций более 6 месяцев и гипоменструальный синдром (скудные и редкие менструации).
2. Циклические нарушения ритма менструаций:
· Опсоменорея - увеличение интервала между менструациями более 35 дней с сохранением ритма (через 6-8 недель);
· Спаниоменорея – значительное удлинение менструального цикла, редкие менструации (2-4 раза в год);
· Пройоменорея – укорочение менструального цикла (через 2-3 недели).
3. Изменение количества крови, выделяющейся при менструации:
· Гиперменорея – обильные с менструации с избыточным количеством теряемой крови;
· Гипоменорея – менструация с уменьшенным количеством теряемой крови.
4. Нарушение продолжительности менструаций:
· Полименорея – затяжные менструации (7-12 дней);
· Олигоменорея – короткие менструации (менее 2 дней)
|
|
|
5. Болезненные менструации:
· Альгодисменорея - наличие, как правило у молодых женщин, болевого синдрома, сопровождающего каждую менструацию, и прекращение болей через 12-24 часа после начала менструального кровотечения.
6. Меноррагия - маточное кровотечение, связанные с увеличением объема (более 80-100 мл) и продолжительности (более 8 дней) самой менструации;
7. Метроррагия - беспорядочные кровотечения, не связанные с менструацией;
Нарушения менструального цикла нередко сочетаются: гипоменорее часто сопутствует олигоменорея и опсоменорея; гиперменорея сочетается с полименореей.
8. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - маточные кровотечения, связанными с нарушением функциональных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз, как следствие, ритмической продукции гормонов яичников.
Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:
1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у новорожденных девочек и в период полового созревания.
2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические – 45-47 лет;
4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.
Редкие формы нарушения менструального цикла:
· Ановуляторный цикл – однофазный цикл, внешне сходный с нормальным, характеризуется: отсутствием овуляции и желтого тела в яичнике, и секреторной фазы эндометрия в матке (нерегулярный цикл с тенденцией к задержкам менструации от нескольких дней до нескольких месяцев). Диагностические критерии: монофазная ректальная термограмма, отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата при УЗИ мониторинге, низкий уровень прогестерона в предполагаемую вторую фазу цикла (менее 15 ммоль/л или 5 мг/мл).
· Персистенция фолликула – однофазный цикл- длительно существует зрелый фолликул, овуляция не происходит, фолликул подвергается кистозной атрезии, желтое тело не образуется.
· Атрезия фолликула – фолликулы, не достигнув созреванию, подвергаются запустеванию.
· Персистенция желтого тела – двухфазный цикл с гиперпродукцией прогестерона, в эндометрии рано развивается и длительно задерживается секреторная фаза.
|
|
|
9. Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).
Термин АМК в настоящее время в современной литературе употребляется наиболее часто. АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:
1. Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).
2. Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).
3. Онкологические заболевания (рак матки).
4. Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).
5. Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).
6. Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)
7. Применение контрацептивов (ВМС).
8. Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)
9. Соматические заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные маточные кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.
Упрощенная классификация нарушения менструальной функции, по клиническому проявлению:
· гипоменструальный синдром
· гиперменструальный синдром
ГИПОМЕНТСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ГС).
ГС проявляется снижением функции яичников, это проявляется уменьшением количества теряемой крови (гипоменорея), укорочение времени менструальной реакции (олигоменорея), опсоменорея (редкие месячные).
|
|
|
Аменорея - это отсутствие менструаций у женщин в возрасте от 15 до 45 лет на протяжении более чем 6 месяцев без приема гормональных препаратов. Аменорея - не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на генетические, анатомические, физиологические, биохимические и прочие причины, проявляющихся выраженным снижением функции яичников.
Истинная аменорея – это отсутствие менструаций, вызванное прекращением циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме, наблюдается при резкой недостаточности половых гормонов.
Ложная аменорея – это отсутствие выделений менструальной крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и других органах. Кровь скапливается во влагалище, в матке, в маточных трубах из-за наличия механического препятствия (атрезия гимена, влагалища).
Первичная аменорея – отсутствие менструаций с пубертатного возраста.
Вторичная аменорея – прекращение менструаций на срок более 3 месяцев или навсегда.
По этиологии аменорея делится на: физиологическую, искусственно вызванную и патологическую.
Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций при ряде физиологических состояний: при беременности (гестационная); во время лактации (лактационная); до менархе и после менопаузы (возрастная).
Искусственно вызванная аменорея наблюдается после удаления обоих яичников или матки, рентгенкастрации.
Фармакологическая аменорея – вследствие приема лекарств: агонисты гонадолиберина (золадекс, декапептил, бусерелин, диферелин); производные 17-этинилтестостерона (даназол, данол, дановал); антиэстрогены (тамоксифен), гестринон. Прекращение менструаций носит обратимый характер.
Лекарственные средства, такие как снотворные, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные, наркотики – могут способствовать нарушению менструального цикла и аменореи (повышение выработки пролактина или нарушение синтеза, секреции нейротрансмиттеров и нейромодуляторов ЦНС).
Патологическая аменорея:
· первичная, это значит никогда не было менструаций;
· вторичная, когда после достаточно продолжительного периода сохранного менструального цикла менструации прекращаются.
Аменорея еще может быть:
1. 1 степень: если на фоне патологической аменореи женщина получает прогестерон и в ответ на гормоны она отвечает менструально-подобной реакцией. Это говорит о том, что в ее организме эстрогены выделяются, а выделения прогестерона нет.
|
|
|
2. 2 степень: когда женщина не отвечает ни на прогестерон, ни на эстрогены.
В патогенезе нарушений менструального цикла следует различать:
1. Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы, которое приводит к нарушению функции яичников.
2. Первичное заболевание самих яичников и матки. Действие повреждающих факторов непосредственно на фолликулярный аппарат яичников может привести к нарушению их функции: от функциональных нарушений до аменореи.
Классификация основных нарушений репродуктивной системы сложна и многообразна. Основной формой нарушения функции репродуктивной системы является нарушения основного момента, который характерен для нормального менструального цикла в яичниках - это нарушение ОВУЛЯЦИИ, наблюдаются ановуляция, то есть отсутствие овуляции.
Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания, вызвавшего аменорею. На первый план выступают признаки инфекционных, эндокринных, заболеваний расстройств питания, аномалий развития и др. При продолжительной аменорее появляются симптомы, связанные с гипофункцией яичников. Вследствие продолжительной недостаточности эстрогенов ухудшается кровоснабжение матки, снижается ее тонус, постепенно атрофируются половые органы.
По содержанию гормонов аменорея делится на:
· Гипергонадотропная;
· Гипогонадотропная;
· Нормогонадотропная.
По локализации патологического процесса, исходя из 5 уровней регуляции различают следующие виды аменореи:
• Центральная: Корково-гипоталамическая
• Гипоталамо-гипофизарная
• Гипофизарная
• Надпочечниковая
• Яичниковая
• Маточная
|
|
|
