 |
Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы
|
|
|
|
Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы
· Адреногенитальный синдром;
· Синдром Иценко-Кушинга;
· Первичный гипотиреоз;
· Гипертиреоз (тяжелая форма);
· Аменорея при тяжело протекающих соматических болезнях;
· Фармакологическая аменорея.
Алгоритмы обследования при аменорее
Первым шагом обследования при аменорее всегда должно быть исключение беременности!
(Тест на бета-субъединицу человеческого хорионического гонадотропина – β ХГ)
Обследование (сбор анамнеза) при первичной аменорее
Обратить внимание на:
• Развитие в детском и подростковом возрасте
• Наличие хронических заболеваний
• Чрезмерное снижение веса
• Изнурительные физические нагрузки, соревнования
• Развитие вторичных половых признаков, признаки вирилизации
• Признаки гипоэстрогении при исследовании органов малого таза: отсутствие симптома «зрачка», атрофические изменения слизистой влагалища
• Симптомы возможных хромосомных нарушений:
• Несоответствие роста и возраста
• Наличие пороков развития внутренних органов: сердца, сосудов, почек, скелета
• Специфические внешние черты (напр., крыловидные складки на шее могут указывать на синдром 45Х0, нарушенное обоняние (гипосмия / аносмия) - на синдром Кальмана )
Обследование (сбор анамнеза) при вторичной аменорее
Обратить внимание на:
• возраст менархе;
• менструальная и репродуктивная функция;
• операции;
• климактерические симптомы;
• вирилизация
• галакторея
• ожирение/ дефицит массы тела
• эмоциональный стресс
• прием лекарств (нейролептиков, оральных контрацептивов, андрогенов, кортикостероидов).
|
|
|
• Исключение пороков развития гениталий (УЗИ)
• Определение бета-субъединицы ХГ (исключение беременности)
• ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин
• При повышенном пролактине – проверка функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т3, Т4), исключение аденомы гипофиза (КТ, МРТ)
• ФСГ, ЛГ свидетельствует об «яичниковой» аменорее (гипергонадотропной): резистентные яичники (синдром Сэвиджа) или синдром преждевременного истощения яичников
• ¯ ФСГ, ЛГ – о гипогонадотропной аменорее вследствие патологии гипофиза (редко) или гипоталамуса функциональной или органической природы (тест c агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов (а Гн РГ))
• Изменение соотношения ФСГ/ЛГ + повышение андрогенов: возможен СПКЯ.
Алгоритм клинико-лабораторного обследования для определения уровня поражения в системе гипоталямус-гипофиз-яичники-органы-мишени при вторичной аменорее
Первый этап
· Обзорная рентгенография черепа и рентгенографию турецкого седла (для исключения аденомы гипофиза);
· Определение уровня пролактина в сыворотке крови;
· Определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.
При выявлении гиперпролактинемии проводится дифференциальный диагноз между органической и функциональной гиперпролактинемией (КТ, МРТ головного мозга, исследование цветовых полей зрения).
Скрытый гипотиреоз. Определение ТТГ, так как на первом этапе при скрытой форме гипотиреоза Т3 и Т4 в норме (единственный симптом аменорея).
Проба с гестагенами (помогает оценить уровень эндогенных эстрогенов, исключить маточную форму аменореи, состоятельность оттока менструальной крови). Норколут, дюфастон, прогестерон 10-15 мг/сут. – 5 дней. Через 2-7 дней наступает менструалоподобная реакция. Больные делятся на 2 группы:
С положительным результатом и с отрицательным результатом.
· Проба (+): имеется полноценный отток крови из матки;
|
|
|
· Имеется полноценный эндометрий;
· В крови больной достаточное количество эстрогенов, чтобы вызвать пролиферативные изменения эндометрия.
Таким женщинам выполняют биопсию эндометрия, маммографию, ЭЭГ, оценивают состояние углеводного и липидного обменов, определяют содержание гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови (нейрообменно-эндокринный синдром, СПКЯ).
Второй этап
· Если проба с гестагенами отрицательная (кровотечения нет), это означает:
· Нет полноценного оттока крови из полости матки;
· Нет полноценного эндометрия;
· Не достаточная эстрогенпродуцирующая функция яичников.
Для уточнения применяют пробу с эстрогенами и гестагенами:
Конъюгированные эстрогены по 0, 625 г (премарин) в течение 21 дня;
Последние 5 дней приема эстрогенов – медроксипрогестеронацетат по 10 мг/сут.
Если проба отрицательная, то у больной имеется маточная форма аменореи – отсутствует эндометрий (синдром Ашермана, туберкулезное поражение).
Если проба положительная – снижена функция яичников.
Третий этап
Для нормального стероидогенеза в яичниках необходимы два условия:
· Сохраненный фолликулярный аппарат яичников, способный реагировать на гонадотропную стимуляцию.
· Адекватная гонадотропная стимуляция.
Определяют содержание гонадотропинов в сыворотке крови.
В зависимости от содержания гонадотропинов аменорея делится на:
· Гипергонадотропная;
· Гипогонадотропная;
· Нормогонадотроппая.
Гипергонадотропная аменорея. Повышение ГТ (ФСГ, ЛГ) в сыворотке крови свидетельствует о сниженной функции яичников. Производят биопсию ткани яичников. Дифференциальный диагноз проводится между синдромами резистентных яичников, гибелью ткани гонад в результате гнойного воспаления или туберкулеза. Аутоиммунный оофорит (в биоптате обнаруживаются примордиальные фолликулы и лимфоцитарная инфильтрация стромы), характерно для болезней соединительной ткани, эндокринопатий, аутоиммунный тиреоидит, витилиго.
Генетическое тестирование, для определения кариотипа.
Нормогонадотроппая аменорея, встречается редко. Две версии:
Первая версия. Аменорея у таких больных центрального генеза, фактически гипогонадотропная, но дефицит гонадотропинов слабо выражен и не определяется лабораторными методами.
|
|
|
Вторая версия. Высокая гетерогенность молекул гонадотропинов, причем часть этих молекул билогически неполноценна. Истинный уровень гонадотропинов высок, но иммунологическое тестирование определяет только иммунореактивную часть пула.
Гипогонадотропная аменорея у больных с отрицательной пробой с гестагенами и положительной пробой с эстрогенами и гестагенами – центрального генеза. Низкие концентрации гонадотропинов определяются у женщин с новообразованиями гипоталамо-гипофизарной области, тяжелой формой болезни Шихана, нервной анорексией.
|
|
|
