 |
3. Методы исследования гемостаза
|
|
|
|
3. Методы исследования гемостаза
Наиболее общее представление о коагуляции дает время свертывания цельной крови.
В методе Ли—Уайта используют венозную кровь, пробирку с 1 мл венозной крови устанавливают на водяной бане при 37°С и включают секундомер. Через каждые 30 с пробирку наклоняют на 45°. Время от момента взятия крови до появления сгустка является временем свертывания крови.
У здоровых людей время свертывания цельной крови составляет 5-8 мин.
Общую оценку конечного этапа свертывания крови дает тромбиновое время, т. е. время свертывания цитратной плазмы крови обследуемого лица под влиянием стандартной дозы тромбина.
В клинике определение тромбинового времени чаще всего преследует следующие цели:
- контроль за гепаринотерапией, особенно при использовании гепарина с высоким молекулярным весом;
- контроль над фибринолитической терапией;
- диагностика гиперфибринолитических состояний;
- диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии.
В норме тромбиновое время 14—16с.
Удлинение тромбинового времени может быть связано с выраженной гипофибриногенемией, молекулярными аномалиями фибриногена (см. ниже); избытком в крови гепарина и других антитромбинов; накоплением в крови продуктов деградации фибриногена (ПДФ), оказывающих антитромбиновый эффект, блокирующих фибриноген и фибрин-мономеры с нарушением их полимеризации; парапротеинемией с адсорбцией патологических белков на факторах свертывания и препятствием полимеризации фибрина.
Определение тромбинового времени является одним из распространенных методов контроля над лечением гепарином и фибринолитиками. В этих случаях Тромбиновое время должно увеличиваться в 2-3 раза. При проведении тромболитической терапии определение тромбинового времени рекомендуется проводить каждые 4часа.
|
|
|
Фибриноген (фактор I) — белок, синтезирующийся в основном в печени. В крови он находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса под воздействием тромбина и фактора ХШа может превращаться в нерастворимый фибрин. Нормальные величины концентрации фибриногена в плазме приведены в табл. 2
Таблица 2. Содержание фибриногена в плазме в норме
| Возраст | Концентрация фибриногена | |
| мг/дл | г/л | |
| Новорожденные Взрослые | 125-300 200-400 | 1, 25-3, 00 2, 00-4, 00 |
Повышение концентрации фибриногена или ее снижение отмечено при следующих состояниях и заболеваниях:
1) гиперкоагулемия при различных стадиях тромбоза, инфаркте миокарда, а также в последние месяцы беременности, после родов, после хирургических операций;
2) воспалительные процессы, в частности при пневмониях. В связи с этим используют определение концентрации фибриногена в плазме параллельно с определением СОЭ для контроля над течением воспалительного процесса;
3) неопластические процессы, особенно при раке легкого;
4) легкие формы гепатита (концентрация фибриногена может быть повышена). Тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз) сопровождаются снижением концентрации фибриногена;
5) наследственные афибриногенемии и гипофибриногенемии, первичный фибринолиз (концентрация фибриногена снижена);
Если конечный этап свертывания не нарушен (тромбиновое время нормальное), то раздельно оценивают внешний и внутренний механизмы активации свертывания (формирование протромбиназы, трансформирующей протромбин в тромбин).
Внешний механизм суммарно оценивают с помощью теста протромбинового времени по Квику (времени свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы при добавлении к ней тканевого тромбопластина стандартизованной активности).
|
|
|
Протромбиновое время при стандартизованном тромбопластине в норме составляет 12-15с.
Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:
- недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);
- отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом синдроме – с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой;
- синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях которой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение протромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, циррозах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы печени и является плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения поступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения протромбинового времени и при механической желтухе;
- энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;
- при лечении антагонистами витамина К – антикоагулянтами непрямого действия – нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и протромбиновое время удлиняется.
- потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет к довольно раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);
- при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увеличение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и (или) развития ДВС-синдрома;
- афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличению протромбинового времени;
- удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах вследствие развития ДВС-синдрома;
- повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к удлинению протромбинового времени;
- целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время: анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид;
Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы. Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за пероральной антикоагулянтной терапией.
|
|
|
Поскольку могут быть отклонения в активности отдельных серий тромбопластина, то прибегают к вычислению протромбинового индекса по формуле: 
·100, где А — протромбиновое время плазмы крови донора; Б– протромбиновое время исследуемого лица В норме этот показатель равен 80-100%.
Важно также определение фактора II (протромбина) в плазме крови. Активность фактора II в плазме в норме — 0, 5-1, 5 кЕД/л, или 60-150 %.
Под действием факторов Ха и V, фосфолипидов и кальция протромбин расщепляется, образуя тромбин. Фактор II синтезируется в печени при участии витамина К.
Уровень содержания протромбина или его функциональная полноценность снижается при эндо- и экзогенной недостаточности витамина К, когда синтезируется неполноценный протромбин, что наблюдается при тяжелых поражениях печени и желудочно-кишечного тракта. Отмечаются и врожденные дефекты фактора II. Непрямые антикоагулянты снижают содержание фактора II в крови за счет угнетения его синтеза.
|
|
|
На основании содержания протромбина можно судить о функциональном состоянии печени. Снижение содержания протромбина при заболеваниях печени наблюдается значительно чаще, чем удлинение протромбинового времени.
Время свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40 %. Минимальный уровень активности протромбина в крови для выполнения операций — 20-40 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик.
Минимальный уровень активности протромбина в крови для остановки кровотечения — 10-15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному протромбина невозможна.
При нормальном тромбиновом времени нарушения внешнего механизма могут быть обусловлены дефицитом факторов VII, X, V или II, поскольку все они определяются протромбиновым временем.
|
|
|
