Частное и гос мед страхование в США.

Медикэр – это единая общегосударственная программа помощи для престарелых и потерявших трудоспособность людей. Право на пользование этой программой имеют лица, достигшие 65 лет, получающие пособие по соц обеспечению и имеющие стаж работы от 5 до 10 лет. Лица моложе 65 лет, получавшие не менее 2х лет пособие по нетрудоспособности по программе соц обеспечения, люди, проработавшие опред кол-во лет на правительственной работе. Программа Медикэр – самый большой страхователь в стране (13% населения). Состоит из 2х частей – А и Б. А –страховка, по которой оплачиваются счета за пребывание в больнице, квалифицир уход на дому и в хосписе (только первые 60 дней + основные услуги). Б – оплата нестационарного лечения. Это услуги врачей в мед учреждениях и на дому.Медикэйд – гос программа мед помощи семьям с низким доходом (10% населения). Субсидируется федеральным правительством, регулируется законами штата. Доход ниже минимального уровня, установленного штатом. Право на Медикэйд имеют бедные люди, которые одновременно являются либо людьми пожилого возраста, либо слепыми, либо беременными, либо нетрудоспособными, либо имеющими детей. Поэтому около 60% бедняков не охвачены программой. Медикэйд покрывает расходы на на лечение острых заболеваний и долговременную мед помощь.

Синий крест, синий щит – частные страховые компании

2. Методика изучения заболеваемости по данным обращаемости. Заболеваемость – показатель, характеризующий распространённость, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных группах и служащий одним из критериев оценки работы врача, медучреждения, органа здравоохранения. За единицу учёта принимают первое обращение к врачу по данному заболеванию в данном году. Показатели – первичная забол – вновь забол.\ср числ нас*1000, распространённость – имевшиеся забол за год\ср числ*1000. Пок-ли могут расчитываьься по отдельным группам, структура заболеваемости.Учёт ведётся на основании разработки «статистических талонов для регистрации уточнённых диагнозов» ф.025-2\у. Полностью зависит от обращаемости населения.Положительным в учете заболеваемоти по обращаемости в мед учреждения является взятие на учет и наблюдение всех обратившихся по болезни к мед работникам за помощью. При этом больные сами ощущают симптомы болезни. Чаще это острые заболевания.Вместе с тем учитываются только обратившиеся, а часто болевшие, не обратившиеся за помощью, под наблюдение не попадают.Сплошным называется такое медико-социальное исследование, при котором изучают все единицы наблюдения объекта исследования.Такая совокупность называется генеральной. Генеральная совокупность, как правило, используется тогда, когда она невелика.

3. Субъекты мед страхования:

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Билет 54

1. ПМСП – это первичный элемент многогранной структуры охраны здоровья населения, которая максимально приближает мед помощь к месту жительства и построена по принципу от периферии к центру. ПМСП должна удовлетворять основные потребности населения: укрепление здоровья, лечение, реабилитация и поддержка, содействие в само- и взаимопомощи. Основные принципы: 1.участковость, т.е за учреждениями закреплены опред территории, которые разделены на территориальные участки. За каждым участком закреплены участковый врач и медсестра. Важно точно знать численность населения участков всвязи с переходом на подушевой принцип финансирования ЗО. Проводят перепись. 2.доступность. 3.профилактическая направленность – диспансерный метод работы многих учреждений – динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельных контингентов населения (беременные, дети, военнослужащие, спортсмены, больные, подлежащие дисп наблюдению). Прививочная работа (детям – по календарю, взрослым – по показаниям и желанию). Санитарно-гиг воспитание населения, формирование здорового образа жизни. 4.преемственность и этапность лечения – позволяет исключить дублирование обследований ведения мед документации, обеспечить комплексность лечения и диагностики, объединение усилий в профилактической работе.Приказ № 237 О поэтапном переходе к организации первичной мед помощи по принципу ВОП. ВОП – это специалист с высшим мед образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную мед-социальную помощь населению. Обязанности ВОП: проведение сан-просветительской работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний; осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска; динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования и оздоровления; оказание срочной мед помощи при неотложных и острых состояниях; своевременная консультация и госпитализация больных в случае необходимости; проведение лечебных и реабилитационных мероприятий; проведение экспертизы временной нетрудоспособности; организация мед-социальной и бытовой помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным; оказание консультативной помощи семье по вопросам иммунопрофилактики, вскармливания, воспитания, подготовки к детским дошкольным учр, школе, профориентации, планировании семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектах семьи; ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

2. Относительные величины, методика вычисления, их применение в изучении состояния здоровья населения.

Виды относительных величин зависят от того, что сопоставляется:либо явление со средой, откуда оно происходит, либо составные элементы одного и того же явления, либо независимые явления. Отн вел-ны харак-ют распределение признаков и представлены следующими показателями: 1.интенсивные показатели хар-ют частоту (интенсивность, уровень, распространенность) явления в среде, с которой оно непосредственно связано (рождаемость, заболеваемость, инвалидность), они приводят частоту явлений к одному знаменателю. Инт по-ль=абсол-ый размер явления*100(1000,10000,100000)/абсолютный размер среды(продуцирующий данное явление).

2.Экстенсивные показатели хара-ют распределение явления на его составные части, определяют его внутреннюю структуру, удельный вес части в целом, долю признака в статист совокупности. При экстенсивных коэффициентах имеем дело только с одной совокупностью. Экс пок-ль=абсол размер части явления*100/абсол размер явления в целом. Испол-ся для характеристики стати-ой совокупности в данном месте и данное время. Для сравнения показателей в динамике коэффициенты экстенсивности не пригодны.3.Показатели соотношения - отражают отношение двух явлений, между собой генетически не связанных, но сопоставимых логически и по содержанию (число врачей, больничных коек на 10000 населения, количество различных исследований ит.д.) Показатель соотношения=абсол размер явления*100 (1000...100000)/абсолютный размер среды (не продуцирующий данное явление).4.Динамический ряд - это совокупность однородных статистических величин, показывающих

изменение какого-либо явления во времени. Динамические ряды могут состоять из абсолютных, относительных и средних величин (уровни ряда). В зависимости от сроков, которые они отражают, динамические ряды бывают моментные,т.е приуроченные к какой-то дате, и интервальными, т.е.показывающими на динамику явления за определенный интервал времени. В случаях, когда затруднена возможность проследить основную закономерность изменения явления за изучаемый период проводят выравнивание динамического динамического ряда несколькими способами:-укркпнение интервала,-вычисление групповой средней,-вычисление скользящей средней.

С целью изучения особенностей анализируемого процесса рассчитывают специальные показатели динамического ряда:АБСОЛЮТНЫЙ ПРИРОСТ(убыль)-разность между последующим и предыдущим уровнем,ТЕМП ПРИРОСТА(убыли)-процентное отношение абсолютного прироста к предыдущему уровню, ТЕМП РОСТА(убыли)-процентное отношение последующего уровня к предыдущему, ПОКАЗАТЕЛЬ

НАГЛЯДНОСТИ-это отношение каждого последующего к начальному уровню, принятого за 100%.

3. Экспертиза времен нетрудосп-ти. Уровни проведения.

Экспертиза врем нетруд- вид мед экспертизы, основной целью которой явл оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять проф деятельность, а так же определение степени и сроков врем утраты трудосп-ти.Экспертиза проводится в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи док-тов, удостоверяющ времен нетрудосп (от 01.12.94 №713) и Положением об экспертизе времен нетрудосп-ти в ЛПУ (от 13.01.95 №5).Уровни экспертизы:- первый: лечащий врач

- второй: клинико-экспертная комиссия (КЭК) ЛПУ (ее состав- см. вопрос 169)- третий: КЭК органа управления здравоохранения территории, входящ в субъект РФ- четвертый: КЭК органа управления здравоохранением субъекта РФ- пятый: главный специалист по экспертизе врем нетрудосп Минздрава РФ.

2 этапа проведения экспертизы: 1. Исполнение (исполнителями являются лечащ врачи)

2. Управление (руководители мед подразделений ЛПУ и органы здравоохранения).

Билет 55