 |
92. Синдром недостаточности митрального клапана. Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
|
|
|
|
92. Синдром недостаточности митрального клапана. Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Митральная недостаточность характеризуется неполным закрытием левого атриовентрикулярного отверстия створками клапана во время систолы желудочков.
Митральная недостаточность может быть органической, относительной или функциональной.
Органическая форма характеризуется деструктивными изменениями створок в виде сморщивания, укорочения, что часто сочетается с отложением солей кальция в ткань клапана.
Причинами, приводящими к этому, являются:
– ревматический эндокардит (до 75 % всех случаев порока);
– инфекционный эндокардит;
– атеросклероз;
– диффузные болезни соед. ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и др. );
– травматические повреждения митрального клапана.
Относительная недостаточность митрального клапана в результате расширения полости ЛЖ и фиброзного кольца без органического поражения клапана.
Причины возникновения:
– поражение миокарда при миокардитах, первичной кардиомиопатии (дилатационная форма), аневризме ЛЖ, после перенесенного обширного инфаркта миокарда;
– артериальные гипертонии, коарктация аорты, «митрализация» аортальных пороков (при гемодинамической перегрузке ЛЖ);
– синдром пролабирования створок митрального клапана;
– атеросклеротический кардиосклероз;
– дисфункция папиллярных мышц из-за ишемии, после перенесенного инфаркта миокарда, разрыв хорд сухожильных нитей (при травме грудной клетки, инфаркте миокарда).
ЖАЛОБЫ
В стадии компенсации порока субъективных ощущений не бывает. Больные могут выдерживать большую физическую нагрузку. Порок диагностируют во время профилактических осмотров или на призывной комиссии.
|
|
|
При снижении сократительной функции ЛЖ и при повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы:
– на одышку (вначале при физической нагрузке, а далее в покое появляются приступы сердечной астмы);
– кашель, чаще сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье);
– сердцебиение;
– боли в области сердца. По характеру могут быть: ноющие, колющие, давящие, не всегда прослеживается связь болей с физической нагрузкой. Возникновение болей связано с ишемией миокарда, причиной которой является ревматический коронарит; рефлекс легочной артерии на коронарные сосуды, отставание в развитии коллатералей коронарных сосудов от потребностей гипертрофированного миокарда; сдавление левой коронарной артерии, увеличенным левым предсердием.
При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются:
– отеки на нижних конечностях;
– боли и чувство тяжести в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения ее капсулы.
ОСМОТР
Однако при декомпенсации порока отмечаются вынужденное положение, цианоз губ, щек, кончика носа — акроцианоз (румянец на щеках с цианотическим оттенком). У молодых пациентов слева от грудины может выявляться сердечный горб — (следствие выраженной гипертрофии левого желудочка).
При осмотре над верхушкой сердца видна усиленная пульсация, иногда обнаруживающаяся и в эпигастральной области.
При нарастании правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах, а в далеко зашедших случаях — асцит, гидроторакс, анасарка.
ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации выявляется усиленный (из-за гипертрофии левого желудочка) и разлитой (при наличии дилатации левого желудочка) верхушечный толчок, смещенный кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье. При резкой дилатации ЛЖ он может смещаться в VI межреберье.
|
|
|
В III, IV межреберье слева от грудины, а также в эпигастрии (на высоте вдоха) при пальпации выявляется пульсация, которая обусловлена усиленной работой гипертрофированного и дилатированного ПЖ (при развитии выраженной легочной гипертензии).
ПЕРКУССИЯ
Расширение границ относительной сердечной тупости влево выявляют за счет дилатации ЛЖ, вверх — вследствие расширения ЛП и позднее вправо — из-за дилатации ПЖ. Увеличивается поперечник сердца, развивается его митральная конфигурация. При выраженном расширении ПЖ увеличивается в размерах и абсолютная сердечная тупость.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Большое практическое значение имеет оценка тонов. I тон на верхушке сердца ослаблен или полностью отсутствует. Это связано с отсутствием «периода замкнутых клапанов» во время систолы левого желудочка, вследствие чего выпадают клапанный и мышечный компоненты I тона. Ослабление I тона может быть так же обусловлено наслаиванием на него колебаний, вызванных волной регургитации и совпадающих с ним по времени.
Типичным признаком недостаточности митрального клапана является акцент II тона над легочной артерией, который возникает при повышении давления в малом круге кровообращения. Может быть и расщепление II тона, связанное с запаздыванием клапанного компонента (закрытие аортального клапана), так как период изгнания увеличенного количества крови из ЛЖ становится более продолжительным.
В тяжелых случаях, когда вследствие дилатации ПЖ появляются признаки относительной недостаточности трехстворчатого клапана, акцент II тона на легочной артерии ослабевает или исчезает.
Кроме этого, на верхушке выслушивается систолический шум, связанный с I тоном
|
|
|
