Техника операций при заболеваниях ЩЖ.

Общие положения.

Укладка больного. Больной укладывается на подставке, конструкция которой предложена профессором Е.С.Драчинской (1963). Подставка обеспечивает запрокидывание головы на 210˚ и освобождение передней поверхности шеи для манипуляций. С этой же целью, но менее эффективно, может быть использован операционный стол с опускающимся головным концом или валик под плечевым поясом пациента.

После обработки раствором Люголя и спиртом операционное поле ограничивается 3 простынями, две из которых подводятся под приподнятую голову пациента для экранирования зоны оперативного вмешательства от лица и плечевого пояса больного. Третьей простыней операционное поле ограничивается на уровне 2 межреберья. Если предполагается стернотомия, верхний край третьей простыни опускается до 4 или 5 межреберья.

Разрез. Линия разреза намечается спиртовым раствором бриллиантового зеленого или фломастером по ходу силовых линий (складок) шеи между наружными яремными венами, на 1 -1,5 см выше яремной вырезки грудины. Лучшие косметические результаты достигаются, если линия разреза намечается в положении стоя или сидя и вдоль цепочки на шее (если пациентка таковую носит). Исключение составляют разрезы кожи при рецидивном зобе, когда старые послеоперационные рубцы окаймляются двумя разрезами ― выше и ниже имеющегося рубца. Оба разреза дугообразные, причем верхний имеет меньший, а нижний ― больший изгиб дуги. У пациенток с зобом больших размеров (IV, V степени), дряблой кожей, избыток кожи на шее может быть иссечен подобным образом.

Опыт показывает, что в косметическом отношении лучшие результаты достигаются при использовании низких, но не ниже, чем 1 см над яремной вырезкой грудины, и больших по длине воротникообразных разрезов на передней поверхности шеи, напоминающих естественную складку шеи. Если предполагается завершение оперативного вмешательства трахеостомией (например, при недифференцированном раке), разрез лучше осуществить на 2,5 - 3 см выше яремной вырезки грудины. Это позволит завести трахеостомическую трубку через нижний лоскут и предупредит затекание раневого отделяемого из стомы в основную рану.

Кожно-мышечный лоскут, включающий кожу, жировую клетчатку и подкожную мышцу, отслаивается острым путем вверх на 4 - 10 см в зависимости от размеров ЩЖ. Уровень отсепаровывания подкожной мышцы шеи кверху лучше довести несколько выше верхней границы долей ЩЖ. Это облегчает в дальнейшем условия перевязки верхних щитовидных сосудов. Нижний лоскут отслаивается мало – лишь на 1 - 1,5 см для придания ему мобильности при последующем зашивании раны. Гемостаз в поверхностных слоях операционной раны осуществляется преимущественно диатермокоагуляцией мелких сосудов. Значительное расширение поверхностных вен шеи, являющееся следствием компрессии глубоких сосудов шеи и средостения, требует лигатурного гемостаза капроновой нитью. После лигирования рассекаются передние яремные вены, срединная вена шеи. Непременным условием для последующей достаточно широкой ревизии ЩЖ является пересечение грудино-подъязычных мышц шеи несколько выше уровня рассечения кожи. В ряде наблюдений рецидивного зоба можно найти эти мышцы непересеченными, что в определенной мере мешало хирургу на предыдущем этапе лечения осуществить полноценный осмотр оставляемой тиреоидной ткани. Очень редко возникает необходимость в частичном пересечении грудино-щитовидных мышц. Они обычно выражены слабо, в отличие от грудино-подъязычных, и легко разводятся в стороны крючками Фарабефа вместе с висцеральным листком IV фасции шеи ― наружной капсулой ЩЖ. (Рис. 2 - фасции ЩЖ).

Мобилизация ЩЖ. После ревизии тиреоидной ткани и окружающих органов глазом и пальцами, дополнительных исследований, определяется объем резекции ЩЖ. Мобилизация тиреоидной ткани, вне зависимости от намеченного плана вмешательства, начинается с пирамидального отростка и освобождения передней поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Затем обнажается трахея ниже перешейка ЩЖ. Для этого лигируются и пересекаются средние и непарная щитовидные вены. Между перешейком и трахеей образуется тоннель при помощи ножниц с узкими браншами и зажима Бильрота. Следует помнить, что у 6 – 7 % больных перстневидный хрящ выступает вперед над первым хрящом трахеи, и грубые манипуляции во время образования тоннеля между перешейком ЩЖ и трахеей могут привести к травме хрящей, вплоть до перфорации гортани. ЩЖ пережимается двумя зажимами и пересекается по средней линии, после чего обнажается передняя поверхность всей шейной части трахеи, что соответствует методике, описанной О.В.Николаевым (1966). Это очень важный этап оперативного вмешательства, так как его выполнение в значительной степени уменьшает компрессию трахеи и облегчает дальнейшую мобилизацию долей ЩЖ. Она осуществляется путем рассечения латеральных связок между трахеей и внутренней тиреоидной капсулой, лигированием ветвей верхней и нижней щитовидных артерий. Однако мобилизация доли ЩЖ лишь со стороны трахеи далеко не всегда удобна и чревата опасностью повреждения нижних гортанных нервов. Более оправдана попеременная мобилизация доли с внутренней, нижней и наружной сторон.

Следующий момент вмешательства ― это отделение верхнего полюса доли ЩЖ от мышц гортани. Указательным пальцем находится щель между ними, прикрытая сверху листком IV фасции шеи. Лигируются и рассекаются идущие в поперечном направлении сосуды, и, вначале ножницами, а затем пальцем образуется тоннель между гортанью и верхним полюсом ЩЖ. Если предполагается резекция обеих долей органа, для уменьшения интенсивности кровоснабжения прошиваются и лигируются передние ветви верхних щитовидных артерий в месте их вхождения в тиреоидную ткань.

Для удаления всей доли ЩЖ верхний полюс под контролем глаза мобилизуется по наружной поверхности до связки Berry, в которой проходит возвратный нерв к гортани (Рис. связки Berry). Ниже верхних околощитовидных желез лигируются верхние артериальные и венозные сосуды. Более 60 лет тому назад F.H.Lahey (1938) было рекомендовано мобилизовать доли ЩЖ, начиная с латеральной поверхности. При этом удаляемую долю предлагалось смещать кнутри и кпереди для того, чтобы после пересечения фасциальной капсулы, ветвей v. thyroidea mediae, a. thyreoideae inferioris рассмотреть и сберечь возвратный нерв, околощитовидные железы. Цитируя F.H.Lahey (1938), нельзя с ним не согласиться, что и в наше время “… у многих хирургов, оперирующих на щитовидной железе, есть привычка и желание не видеть гортанный возвратный нерв, потому что, если его увидишь, то он уже поврежден или его повредишь в результате манипуляций. Эта привычка порождает у хирургов желание обойти то место, где нерв предположительно находится … что и приводит к параличу возвратного нерва». Осмотрев и пропальпировав сотни нервов, F.H.Lahey пришел к выводу, что “… пальпация нерва компетентными руками не повышает вероятность его травмы».

Действительно, манипуляции в трахео-пищеводной борозде значительно безопаснее, если в поле зрения имеются возвратный нерв, прослеженный от уровня ключицы до гортани и выделенные на сосудистой ножке околощитовидные железки. Не прибегая к крайностям, не стремясь во время каждого вмешательства выделить и взять на держалку возвратные ветви блуждающих нервов, как это иногда рекомендуют (Агеев И.С., 1981), безопаснее в ходе большинства операций видеть нижние и верхние гортанные нервы и стремиться к этому. Значительно облегчает поиски и идентификацию гортанных нервов электрофизиологическая методика, изложенная профессором Г. Рэндольфом и соавт. ниже.

При случайном удалении, обескровливании или невозможности выделить на сосудистой ножке околощитовидные железы эффективна аутотрансплантация измельченной паращитовидной ткани в толщу скаленных, грудино-ключично-сосцевидных или коротких мышц шеи, о чем упоминалось в докладе на заседании секции детской хирургии общества Н.И.Пирогова в 1975 г. (Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф., 1975). Мобилизация верхних полюсов ЩЖ, деликатные манипуляции с долями пересеченной по средней линии ЩЖ, поочередное рассечение фасциальных связок с внутренней и наружной сторон, сосудов в межкапсулярном пространстве, «сухое» операционное поле позволяют визуализировать возвратные нервы, сохранять верхние гортанные нервы и околощитовидные железы, предупреждать инвалидизирующие осложнения. Реконструкция поврежденных гортанных нервов, аутотрансплантация паратиреоидной ткани вселяют надежду на восстановление здоровья пациентов.

Завершающий этап хирургического вмешательства на ЩЖ состоит из следующих моментов:

Обработка культи тиреоидного остатка ― предполагает его ушивание капроновыми лигатурами таким образом, чтобы внутренняя капсула полностью или почти полностью прикрывала линию резекции. Для этого иногда приходится иссекать из культи эллипсовидный участок тиреоидной паренхимы для лучшего сближения ее краев.

Гемостаз ― нередко после удаления доли ЩЖ и промывания ее ложа фурациллином или новокаином выявляются источники кровотечения. Стремление хирурга быстрее завершить операцию может привести к торопливому наложению зажима и повреждению нижнего гортанного нерва, интимно переплетающегося с ветвями нижней щитовидной артерии. Предупредить осложнения на данном этапе вмешательства, впрочем, как и на других, может лишь временное пальцевое прижатие кровоточащего сосуда на протяжении, осушение раны и наложение на него нежного зажима типа «москит» под контролем глаза. Неуверенные манипуляции при плохой видимости очень опасны.

Наиболее удобным является вакуумное дренирование ложа ЩЖ. Полихлорвиниловая трубка с поперечным сечением 4 - 5 мм проводится из ложа доли через грудино-щитовидную мышцу в угол раны с одной или двух сторон, в зависимости от объема резекции органа. После удаления ЩЖ больших размеров при диффузном токсическом или рецидивном зобе безопаснее дренировать операционную рану дренажем большего (до 10 мм) диаметра. Разрежение в ране создается с помощью полихлорвинилового, резинового баллона или другой аспирирующей системы.

Ушивание раны ― Грудино-щитовидные мышцы сближаются по средней линии 3 - 4 лигатурами. Затем приподнимается голова пациента с помощью обтянутой клеенкой подушечки или путем перемещения вверх подставки Е.С.Драчинской. Непрерывность грудино-подъязычных мышц восстанавливается узловыми швами капроновой нитью. M. platysma myoides сшивается узловыми швами капроновой лигатурой узелками вовнутрь, так как их подкожное расположение ухудшает косметический результат лечения и привлекает внимание больных. Лучшие результаты в косметическом плане дает использование атравматичных рассасывающихся нитей. Не рекомендуется использование при операциях на ЩЖ кетгута, который может быть причиной асептического воспаления вокруг лигатур с возникновением сером и гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Восстановление непрерывности подкожной мышцы приводит к устойчивому сближению кожных краев раны, которые соединяются капроновой или шелковой нитью узловым или непрерывным внутрикожным швом. Узловые швы снимаются через 3 суток. В течение этого промежутка времени края кожи склеиваются. Нерассасывающаяся нить при непрерывном внутрикожном шве извлекается через 2 недели. Косметический результат определяется как техникой рассечения и восстановления непрерывности кожи, так и биологическими особенностями, а также возрастом больных. У детей и молодых людей в силу выраженной реактивности организма, имеется склонность к образованию гипертрофических рубцов, что следует учитывать в послеоперационном периоде и проводить десенсибилизирующее лечение и физиотерапию.

Щадящая, бескровная техника оперативных вмешательств на ЩЖ, рациональное соединение тканей позволяют избегать грозных специфических и общехирургических осложнений, сокращать пребывание пациентов в стационаре после операции до 3 - 4 дней и достигать благоприятных функциональных и косметических результатов лечения.