Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Осложнения, их профилактика и лечение.




Заболевания ЩЖ и лечение больных тиреоидной патологией могут сопровождаться осложнениями, которые нередко приводят к инвалидизации и даже гибели пациентов. Осложнения, связанные с патологией ЩЖ можно разделить на несколько групп:

I. Обусловленные течением заболевания ЩЖ ― осложнения тиреотоксикоза, гипотиреоз, компрессионный синдром при больших размерах зоба шейно-загрудинной локализации, инвазия и метастазирование рака ЩЖ, флегмона шеи и медиастинит при остром тиреоидите.

II. Возникающие при консервативном лечении ― непереносимость или аллергия на тиреостатические и гормональные препараты, передозировка лекарственных препаратов.

III. Наступающие в ходе (или после) хирургического (или других инвазивныхметодов) лечения:

1. Специфические (характерные лишь для вмешательств на ЩЖ):

А) Ранние ― односторонний или двухсторонний парез одного или двух верхних и нижних гортанных нервов, временный гипопаратиреоз, тиреотоксический криз;

Б) Поздние ― параличи гортанных нервов, постоянный гипопаратиреоз, гипотиреоз, послеоперационные рецидивы заболеваний ЩЖ.

2. Неспецифические (встречающиеся при любых оперативных вмешательствах) ― кровотечение, нагноение операционной раны.

Осложнения, связанные с течением заболевания ЩЖ и осложнения, обусловленные консервативным лечением обсуждались в предыдущих разделах руководства. В данном разделе представлены особенности профилактики и лечения осложнений, характерных лишь для хирургических вмешательств на ЩЖ. Послеоперационный гипотиреоз не всегда следует считать осложнением хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Данное патологическое состояние может быть обусловлено не только неадекватным выбором способа лечения или объема хирургического вмешательства, но также характером и распространением заболевания. Гипотиреоз после субтотальной резекции ЩЖ или тиреоидэктомии по поводу распространенного рака, аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба, осложненных компрессионным синдромом с угрозой асфиксии является «запланированным» и неизбежным результатом хирургического лечения опасного для жизни заболевания и осложнений тиреоидной патологии. Послеоперационный гипотиреоз вслед за резекцией ЩЖ по поводу ДТЗ ― итог оставления неадекватного по объему тиреоидного остатка или прогрессирования аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ. Что же касается гнойно-септических послеоперационных осложнений, их лечение в хирургии ЩЖ проводится в соответствии с общеизвестными принципами гнойной хирургии.

Неспецифические осложнения.

Кровотечение. Наиболее часто послеоперационные кровотечения наблюдаются при операциях по поводу ДТЗ, особенно при больших его размерах. Частота их колеблется от 0,1 % до 4 % и в среднем составляет 1 – 2 % (Черенько М.П., 1977; Валдина Е.А., 1993; Брейдо И.С., 1998). Очень редко причиной послеоперационных кровотечений является гипокоагуляционный синдром, иногда наблюдающийся у больных ДТЗ. Как правило, кровотечение возникает вследствие дефектов гемостаза ― либо сосуд не был перевязан, либо соскальзывает плохо наложенная лигатура. Источником кровотечений чаще всего являются сосуды ЩЖ (ветви верхней щитовидной артерии). Реже отмечается паренхиматозное кровотечение, в основном, после операций по поводу рецидивного зоба, когда в ходе разделения множества рубцовых сращений ЩЖ с окружающими тканями повреждаются мелкие сосуды. В ряде случаев при ревизии операционной раны источник кровотечения сложно обнаружить.

Послеоперационное кровотечение клинически проявляется припухлостью в области шеи и быстрым увеличением объема шеи, обусловленным гематомой в ложе ЩЖ. Отмечается обильное пропитывание повязки кровью, большое количество крови со сгустками выделяется через дренажи. Пациенты становятся беспокойны, возникает чувство удушья, появляются цианоз лица и тахикардия. Нередко наблюдается стремительное нарастание явлений механической асфиксии. Расстройства дыхания нарастают тем быстрее, чем больше калибр кровоточащего сосуда и скорость накопления крови в ложе ЩЖ. Еще одна опасность кровотечения в области ложа ЩЖ ― распространение гематомы по межмышечным пространствам в средостение и область сосудисто-нервного пучка. В результате этого происходит раздражение блуждающих нервов с последующей рефлекторной остановкой сердечной деятельности и дыхания. Таким образом, особенностью послеоперационных кровотечений при вмешательствах на ЩЖ является превалирование местных нарушений (асфиксия, патологические рефлекторные сигналы) над общими признаками кровопотери (анемией, падением артериального давления и т.д.).

Лечение послеоперационных кровотечений заключается в экстренной ревизии раны в условиях операционной (Van Heerden J.A. et al., 1987). Раскрытие раны должно быть полным, даже если источником кровотечения поначалу представляются сосуды поверхностных слоев раны ― в этих случаях нередко обнаруживается более интенсивное кровотечение в глубине операционной раны. В ряде ситуаций жизнь больным спасает разведение краев раны и эвакуация гематомы прямо в палате или во время транспортировки пациента в операционную. После надежного повторного гемостаза рану следует дренировать трубками диаметром около 10 мм, а если источник геморрагии не обнаружен, рану безопаснее тампонировать на 4 – 5 суток.

Профилактика кровотечений заключается в субфасциальной методике резекции ЩЖ и выполнении тщательного гемостаза. Необходимо производить операцию в условиях «сухого» поля, чтобы хорошо видеть перевязываемые сосуды. Не следует оставлять в ране много кровоостанавливающих зажимов, поскольку при дальнейших манипуляциях по удалению железы они нередко отрываются и найти оборванные культи сосудов (особенно мелких) в операционной ране весьма трудно. Впоследствии именно эти сосуды при повышении артериального и венозного давления могут быть источником послеоперационного кровотечения. Отрыв сосудов может также произойти при грубом вывихивании ЩЖ в рану, причем, кровотечение из них поначалу может оставаться незамеченным. Иногда отрыв вены Кохера вызывает массивное кровотечение, остановка которого при неудаленной доле ЩЖ бывает трудной и требует много времени.

Перед зашиванием раны следует тщательно проверить надежность гемостаза с помощью заполнения ложа железы раствором новокаина или фурациллина ― в прозрачной жидкой среде легко увидеть даже небольшую струйку крови. Одним из способов профилактики тяжелых последствий послеоперационных кровотечений, на который редко обращают внимание, является адекватное конкретным условиям операции дренирование ложа ЩЖ. У больных ДТЗ и рецидивным зобом следует применять вакуумное дренирование с использованием трубок диаметром около 10 мм и аспиратором объемом не менее 200 мл. Косметический результат операции от этого не страдает. Следует также обратить внимание на предоперационную подготовку и ведение раннего послеперационного периода у пациентов, страдающих гипертонической болезнью ― у них послеоперационные кровотечения отмечаются чаще вследствие резких перепадов артериального давления.

Специфические ранние осложнения.

Гипопаратиреоз (синонимы ― паратиреоидная тетания, паратиреоидная недостаточность, гипопаратиреоидизм), Т.Кохер назвал это осложнение tetania strumapriva postoperativa. Данное осложнение является тяжелым и трудно поддающимся восстановительному лечению. В начале XX века Biedl (1901) и MCCallum (1908) установили связь послеоперационной гипокальциемии и тетании при операциях на ЩЖ с удалением паращитовидных желез. Позднее (Collip et al., 1925) был выделен гормон околощитовидных желез ― паратгормон. Как известно, паратгормон или паратиреоидин играет в организме основную роль в поддержании уровня кальция и фосфора. При снижении в крови уровня паратгормона возникают гипокальциемия и гиперфосфатемия. При повышенной секреции паратгормона содержание в крови кальция возрастает, а фосфора ― снижается с одновременным появлением гиперфосфатурии. Известно, что паратгормон осуществляет поддержание необходимого уровня кальция в крови за счет прямого кальций-мобилизующего действия на кости посредством активации функции остеокластов.

Послеоперационный гипопаратиреоз обусловлен травмой околощитовидных желез и встречается в 1 – 7 % наблюдений после вмешательств на ЩЖ. (Нарычев А.А., 1971; Брейдо И.С., 1998; Flynn M. et al., 1994; Cavallaro J. et al., 1998). Чаще всего у человека имеется четыре паращитовидных железы (в редких случаях до восьми). Считается, что удаление двух из четырех желез не ведет к развитию тетании. Многие исследователи считают, что гипопаратиреоз не развивается, если остается хотя бы одна паращитовидная железа. Однако, паратиреоидная недостаточность может развиваться не только вследствие удаления околощитовидных желез, но и в результате кровоизлияния в них, механической травмы (раздавливания), повреждения питающих сосудов. По данным ряда исследований объем кровотока в паращитовидных железах к моменту окончания операции на ЩЖ составляет лишь 30 % от исходного. В редких случаях повреждение и нарушение функции паращитовидных желез происходит в результате рубцевания и гнойного расплавления.

Различают временный и постоянный гипопаратиреоз, а по клиническим признакам ― явный и скрытый, острый и хронический. Временный гипопаратиреоз встречается значительно чаще постоянного и не вызывает серьезных затруднений в лечении. При гипопаратиреозе происходит падение уровня кальция в крови, что сопровождается повышением мышечной возбудимости и развитием тетанических судорог скелетной мускулатуры. Нижний порог содержания общего кальция в крови, при котором развивается тетания вариабелен и составляет от 1,44 до 1,84 ммоль/л.

Как правило, тетания у больных после операций на ЩЖ проявляется в первые 3 – 5 дней, иногда уже в первые сутки. Судорогам обычно предшествуют парэстезии ― ощущения «ползания мурашек», покалывание, чувство онемения в области лица, конечностей и туловища. Возникающие судороги захватывают чаще всего мышцы конечностей и лица. В ряде случаев они могут распространяться на мышцы глотки, гортани, диафрагму и вызывать ларингоспазм и асфиксию. Судорожное сокращение круговой мышцы рта и мышц рук придает пациентам своеобразное выражение лица («рыбий рот») и положение кистей в виде «руки акушера». Судороги сопровождаются мучительной болью, возникающей вследствие ишемии мышц. При скрытом гипопаратиреозе явные судороги отсутствуют, но могут быть вызваны путем электрического или механического раздражения периферических нервов. Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза несложна, и помимо клинических проявлений заключается в определении уровня кальция в крови (общего и, особенно, ионизированного) и фосфора в крови и моче.

Лечение послеоперационного гипопаратиреоза может вызывать значительные трудности. Заместительная терапия паратгормоном не оправдала возлагавшихся на нее надежд в связи с частой аллергией на препарат и быстрым привыканием организма к гормону. Использование экзогенного паратгормона эффективно лишь как временная мера при острой паратиреоидной недостаточности. Вследствие медленного развития терапевтического эффекта паратгормон непригоден для купирования приступа тетании. С этой целью обычно используют внутривенное струйное введение 5 – 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, раствора глюконата кальция или капельное введение 200 мл 1 % раствора хлорида кальция. Данное мероприятие быстро снимает приступ судорог. При необходимости препарат кальция вводится повторно.

Дальнейшее лечение послеоперационного гипопаратиреоза осуществляется с помощью поддержания нормального уровня кальция в крови пероральным приемом глюконата кальция (или других его препаратов), иногда в значительных дозах (до 6 – 8 г в сутки). Одновременно может вводиться паратгормон (20 – 40 Ед в сутки). Нужен также прием препаратов витамина D (D2 в дозе 100 – 120 тысяч МЕ в сутки или D3 20000 МЕ в неделю внутримышечно). В настоящее время существует много препаратов, содержащих кальций и витамин D. Кроме того, больным рекомендуют диету с высоким содержанием кальция (молочные продукты, овощи). Для ограничения поступления в организм фосфора перед едой назначают прием 20 – 40 мл гидроокиси алюминия, который связывает фосфор пищи в нерастворимые и невсасывающиеся соединения.

Ввиду того, что терапия постоянного хронического гипопаратиреоза консервативными средствами далеко не всегда бывает успешной, уже давно предпринимаются попытки решить эту проблему хирургическим путем. Некоторые авторы использовали с этой целью пересадку трупного щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке (Гнилорыбов Т.Е. и соавт., 1965; Точилин И.И. с соавт., 1972). При пересадке подобных комплексов в ткани бедра или большого сальника был получен положительный результат в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Ряд авторов и сейчас используют почти забытое предложение В.А.Оппеля производить больным имплантацию под кожу вываренной («бульонной») косточки с целью создания депо кальция (Евменова Т.Д., 1999). Успешными оказались и внутримышечные пересадки свежей или замороженной аллокости, лишенной надкостницы, в область спины, живота или бедра (Туровец И.Г. с соавт., 1969). Создание таких депо кальция эффективно в течение 6 – 12 мес.

Методы профилактики гипопаратиреоза при операциях на ЩЖ предполагают субфасциальную методику оперирования с визуальным контролем околощитовидных желез. Предлагались различные способы их окрашивания, однако, они не нашли широкого практического применения. Если субфасциальная методика операции неприменима (распространенный РЩЖ), паращитовидная железа удалена случайно или лишена кровоснабжения, следует прибегнуть к гетеротопической аутотрансплантации размельченной паратиреоидной ткани в толщу лестничных или кивательных мышц (Романчишен А.Ф., Камардин Л.Н., 1975; Романчишен А.Ф., 1992). Возвращение 1 - 2 паращитовидных желез обычно обеспечивает потребность организма в паратгормоне.

Повреждения гортанных нервов. Частота повреждений гортанных нервов в хирургии ЩЖ в настоящее время остается высокой. По данным различных авторов она варьирует от 0,1 до 4,1 % и выше (Романчишен А.Ф., 1992; Цуканов Ю.Т. и соавт., 1998; Balanzoni S. et al., 1994; Wheeler M., 1999). При повторных операциях на ЩЖ частота повреждений возвратных нервов увеличивается до 5,6 % при рецидиве токсического зоба и до 6,7 % при повторных операциях по поводу РЩЖ. Подобные осложнения приводят к инвалидизации части больных, снижению и утрате голосовой функции, вызывают необходимость в трахеостомии. Это обстоятельство важно, так как большинство пациентов с тиреоидной патологией ― лица молодого и среднего возраста (до 60 %).

 

Повреждения возвратных нервов, вызванные операцией на ЩЖ можно разделить на 3 вида:

1) Повреждения в результате грубых манипуляций на железе, вследствие технических погрешностей;

2) Повреждения, не связанные с техническими погрешностями, а вызываемые аномалией расположения органов шеи, редкими вариантами отхождения сосудисто-нервных веточек, выраженными рубцовыми изменениями в окружающих тканях, особенности, при повторных операциях;

3) Повреждения, вызванные необратимыми нарушениями деятельности жизненно важных систем (центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, патологией других эндокринных органов).

В течение более чем ста лет ведется дискуссия о мерах профилактики повреждений гортанных нервов при операциях на ЩЖ. Одни хирурги считают необходимым идентификацию и выделение возвратных нервов, другие полагают, что этот подход опасен. Неоценимый вклад в хирургию ЩЖ внёс Теодор Кохер. Разработанная им скрупулезная и аккуратная техника оперирования позволила снизить послеоперационную смертность (с 50 до 4,5 %) и количество осложнений. Важнейшим моментом Т.Кохер считал тщательную препаровку при выделении ЩЖ. Этих же принципов придерживаются хирурги других известных клиник.

Стремление максимально снизить риск повреждения гортанных нервов определило смысл методики резекции ЩЖ при ДТЗ, предложенной О.В.Николаевым (1951). Сохранение участков ткани в трахеопищеводной борозде с обеих сторон снижает риск повреждения возвратных нервов, но не исключает это осложнение полностью. Кроме того, при операции по О.В.Николаеву невозможно точно дозировать объём оставляемой ткани. Метод субтотальной резекции ЩЖ разработанный Е.С.Драчинской (1948, 1959, 1962) подразумевает выделение железы из её ложа путём отделения от париетального листка 4-й фасции шеи с субфасциальной перевязкой питающих сосудов. Эта методика также сопряжена с незначительным риском осложнений и позволяет, кроме того, надежно контролировать объем и состояние тиреоидного остатка. Частота параличей гортани при использовании методики Е.С.Драчинской в специализированных клиниках может быть снижена до 0,2 % (Романчишен А.Ф., 1994).

Имеется значительное количество работ, посвящённых изучению различных анатомических вариантов расположения нижнегортанных нервов, поскольку их разнообразие является одной из существенных причин, способствующих повреждению при оперативных вмешательствах в этой зоне (Русанова Н.И., 1969). По данным большинства авторов, нижний гортанный нерв всегда располагается вне капсулы ЩЖ. Увеличение размеров зоба в процессе роста влечет за собой перемещения и изменения взаимоотношений окружающих ЩЖ анатомических образований. Различными исследованиями обнаружена индивидуальная изменчивость топографических отношений на задней поверхности ЩЖ. По мнению А.Цегельской (1958) не существует постоянной взаимосвязи между нижним гортанным нервом и его разветвлениями, а также между нижней щитовидной артерией и ее ветвями в области заднебоковой поверхности железы. Нижний гортанный нерв может быть поврежден на всем протяжении от нижнего полюса ЩЖ до верхнего, где нерв входит в перстне-щитовидную мышцу. Наиболее уязвимыми считают 2/3 задне-боковой поверхности железы (рис. 6).

По данным Р.Н.Акимовой (1956) возвратный нерв в 39,7 % случаев проходит между железистыми ветками нижней щитовидной артерии, в 35,3 % ― позади артерии, а в 25 % наблюдений располагается впереди артерии. В большинстве случаев взаимоотношения нерва с артерией на обеих сторонах шеи одинаковы и только в 11% наблюдаются отличия. В отдельных работах описан редкий вариант прохождения нижнего гортанного нерва, непосредственно через ткань ЩЖ (Freschi G. et al., 1994). Имеются также чрезвычайно редкие наблюдения «невозвратного» варианта нижнего гортанного нерва, когда он отходит от блуждающего нерва на шее, на уровне долей ЩЖ (Higgins C., 1927; Napolitano C. et al., 1997).

Хорошее знание топографо-анатомических взаимоотношений и их особенностей в данной области значительно снижает возможность интраоперационного повреждения возвратных нервов. В последние годы решающее значение в предупреждении повреждения нервных структур приобрела инструментальная интраоперационная диагностика, с помощью которой осуществляется топическая визуализация различных проводящих путей. Предложено множество различных методик для интраоперационного мониторинга нервных структур при операциях на шее: специальные эндотрахеальные трубки с добавочной манжетой на уровне глотки; визуализация движений голосовых складок во время интраоперационной электростимуляции возвратного нерва с помощью прямой или фиброоптической ларингоскопии (Randolph G.W., 1996).

Имеется технически простой способ контроля, заключающийся в пальпаторной оценке самим оператором сокращений мышц гортани при электростимуляции зоны расположения возвратного нерва (Galivan J. et al., 1986). Это достигается путем заведения второго пальца кисти хирурга за хрящи гортани. Возможен и визуальный контроль за сокращениями мышц. Были разработаны различные модификации электромиографических электродов, вводимых чрезкожно и ларингоскопически в мышцы гортани с последующим мониторированием сокращения последних (Rea J. et al., 1994). Их использование ограничено сложностями, связанными с невозможностью надежной фиксации электродов при перемещении и тракции различных анатомических структур во время оперативного вмешательства на шее.

Пожалуй, наиболее простыми и надежными являются методики мониторинга с помощью миографии, когда регистрируется электропотенциал голосовых мышц, подвергнутых стандартному варьируемому электрораздражению с помощью щупа. Например, в клинической практике успешно применяется комплекс аппаратуры “Xomed nerve integrity monitor – 2TM”. Комплекс состоит из специальной эндотрахеальной трубки, монитора и электростимуляционного щупа. В стенке интубационной трубки расположены электроды, «оголенные» на уровне голосовых складок. Монитор представляет собой высокочувствительный осциллограф с компьютерной обработкой сигнала. Применение комплекса дает возможность интраоперационной топической визуализации нейропроводящих структур, участвующих в иннервации голосовых связок. Указанная методика хорошо зарекомендовала себя в технически сложных ситуациях, когда высок риск повреждения гортанных нервов. Метод требует выполнения некоторых важных условий: применяются миорелаксанты только короткого действия; необходим тщательный гемостаз в ходе операции (операционное поле должно быть практически «сухое»); в момент электростимуляции с раной должно контактировать как можно меньше металлических инструментов (в противном случае сигнал резко искажается и исследование становится неинформативным).

Существуют консервативные и оперативные методы лечения параличей гортани в послеоперационном периоде.

Консервативные методы:

Существующие объективные, клинические инструментальные способы исследований не позволяют в ближайшем послеоперационном периоде дифференцировать парез и паралич гортани. Поэтому всякое подозрение на повреждение гортанных нервов, возникшее непосредственно после операции, требует немедленного осуществления комплекса консервативных лечебных мероприятий. Они направлены на улучшение трофики нервной ткани, скорейшую ликвидацию раневого отека, уменьшение воспалительных реакций в окружающих тканях и эпителии трахеи и гортани. Лекарственная терапия включает:

1) Гормональные препараты. Назначают кортикостероиды внутривенно (преднизолон) в дозе 0,01 г на кг веса больного двух- или трехкратно. Препарат вводят непосредственно по окончании наркоза, после удаления эндотрахеальной трубки, на операционном столе. Это позволяет в кротчайшие сроки снять отек и уменьшить воспалительную реакцию области связочного аппарата гортани. В случае преходящих нарушениях фонации, выявленных непосредственно после удаления эндотрахеальной трубки, связанных с отеком в области голосовых связок и подсвязочного пространства, это мероприятие весьма эффективно. При отсутствии признаков стридора и асфиксии больной может быть переведен в палату интенсивной терапии, где проводится дальнейшая консервативная терапия.

2) Антихолинэстеразные препараты. Их действие направлено на улучшение нервной проводимости. Чаще всего используют прозерин (раствор 0,05%) по 1,0 мл подкожно два раза в сутки.

3) Витаминопрепараты ― применяются в основном витамины группы В и витамин Е в обычных суточных дозах. Их употребление способствует улучшению трофики нервной ткани и нормализации проводимости.

4) Отхаркивающие средства (мукалтин, препараты термопсиса).

В лечении параличей гортани широко используются также различные методы физиотерапии. Наиболее эффективными из них являются ингаляции с различными лекарственными средствами.

Кроме того, в практике специализированных ЛОР-клиник широко применяются методы фониатрии, направленные на компенсацию утраченных функций за счет нейросвязочного аппарата гортани непораженной стороны, за счет вокало-терапевтических упражнений.

Хирургические методы лечения.

При выявлении нарушений функций гортанных нервов в послеоперационном периоде могут применяться следующие виды оперативных вмешательств:

1) Трахеостомия;

2) Операции, направленные на восстановление подвижности голосовых складок;

3) Операции, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей при двухстороннем параличе голосовых связок в случае фиксации их в медианном («трупном») положении;

4) Восстановление голосообразовательной функции при афонии вследствие двухстороннего паралича гортани при латеральном положении связок.

Трахеостомия являетсянаиболее простым из описанных вмешательств. Эта операция на сегодняшний день наиболее часто используется при асфиксии и стридоре. Трахеостомия обладает рядом существенных недостатков: длительная нетрудоспособность и инвалидизация части больных; психологическая травма; возможность серьезных осложнений, таких как, рубцовые стриктуры подсвязочного пространства. В настоящее время применяют, в основном, нижнюю трахеостомию. Это связано, прежде всего, с опасностью утери каркасности гортани при расположении трахеостомического отверстия вблизи перстневидного хряща. Оригинальная методика трахеостомии, предупреждающая развитие гнойных осложнений в ране вокруг стомы предложена А.Ф. Романчишеным с соавт. (1999).

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...