Особенности техники операций при различных заболеваниях ЩЖ.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ). Особенности вмешательств при ДТЗ обусловлены патогенезом этого заболевания. Как известно, в его основе по современным представлениям лежит аутоиммунный процесс с образованием антител к тиреоглобулину, микросомальному тиреоидному антигену, рецепторам к ТТГ, поверхностному антигену тиреоцитов, а также антител, стимулирующих рост тиреоидной паренхимы и т.д. Однако в аутоиммунное воспаление вовлекаются не только клетки ЩЖ, но и окружающие ткани и органы (фасции, мышцы, трахея, пищевод, гортанные нервы, сосуды). У большинства больных ДТЗ, аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), у некоторых больных раком ЩЖ, аденоматозным и коллоидным зобом вследствие перенесенной бурной аутоиммунной реакции, наблюдается интенсивное спаяние фасций шеи между собой, мышцами шеи, со ЩЖ, сосудами, что можно отметить уже в начале оперативного вмешательства.

По этой же причине имеет место сморщивание, укорочение связок между ЩЖ и трахеей, в результате чего тиреоидная ткань как бы внедряется в боковые стенки трахеи и трахеопищеводные борозды. Если при этом вспомнить об интенсивности кровоснабжения единицы объема тиреоидной ткани, превышающей в 200 раз таковую миокарда, хрупкость коротких сосудов в сморщенных связках, то становится понятной важность надежного гемостаза в ходе мобилизации ЩЖ. С целью снижения кровенаполнения ЩЖ, в ходе мобилизации пирамидального отростка и отведения верхних полюсов долей от гортани обычно лигируются хорошо выраженные передние ветви верхних щитовидных артерий, проходящие в переднем листке связки Berry. Лигатуры на пересеченные сосуды накладываются сразу, ввиду того, что культи сосудов короткие, стенки их хрупкие, а соскальзывание зажимов сопровождается массивным кровотечением. Останавливать последнее с помощью зажима или прошивания следует лишь четко увидев дефект сосудистой стенки, особенно в трахеопищеводной борозде. Для этого aa. thyreoideae sup. et inf. можно прижать пальцем или тупфером. Чрезвычайной тщательности требует мобилизация околощитовидных желез, которые при ДТЗ обычно некомпактны, распластаны на задне-боковых поверхностях гиперплазированных долей ЩЖ. Сохранение сосудистых ножек околощитовидных желез обеспечивает их кровоснабжение, объем которого в конце операции составляет в лучшем случае 1/3 от начального.

Принципиальное значение имеет выбор метода оперативного вмешательства по поводу ДТЗ. В основном применяются две методики резекции ЩЖ (рис. 3). Это операция Е.С.Драчинской, предложенная в 1948 г. и операция О.В.Николаева (1963). Суть первой заключается в удалении правой доли и резекции левой доли ЩЖ с оставлением у верхнего полюса на сосудистой ножке 3 - 7 г тиреоидной ткани. В соответствии с методикой О.В.Николаева ткань ЩЖ оставляется в трахеопищеводных бороздах по 3 - 5 г ткани справа и слева.

Преимущество методики, предложенной Е.С.Драчинской, заключается в возможности хорошей ревизии и точного дозирования оставляемой тиреоидной ткани. В ходе операции О.В.Николаева объем манипуляций в трахеопищеводных бороздах уменьшается, что снижает опасность повреждения возвратных нервов. Впрочем, если операция выполняется под визуальным или аппаратным контролем гортанных нервов, они не повреждаются. К недостаткам операции О.В.Николаева относится отсутствие возможности четкого дозирования объема оставляемой ткани, что приводит к более частому (в 3 - 6 раз) рецидивированию ДТЗ. Повторные операции по поводу этого заболевания при наличии гиперплазированной тиреоидной ткани в трахеопищеводных бороздах чрезвычайно трудны и опасны, так как сопряжены с реальной опасностью повреждений и гортанных нервов и околощитовидных желез. Повторные вмешательства после операции Е.С.Драчинской, что случается очень редко (0,5 – 1 %), несравнимо проще и безопаснее. Повторная операция выполняется с одной стороны, и необходимости манипулировать в трахеопищеводной борозде практически нет. Кроме того, в 4 % наблюдений ДТЗ сочетается с раком ЩЖ, а в 14 –18 % находят рак при ДТЗ с узлом. Плюрифокальность рака на фоне ДТЗ выявляется в 22 % наблюдений. Операция О.В.Николаева по этой причине может оказаться онкологически неадекватной, так как не исключается возможность оставления фокусов злокачественного роста с той или иной стороны трахеи.

На завершающем этапе оперативного вмешательства важное значение имеет обильное промывание ложа ЩЖ раствором фурациллина или физиологическим раствором. С помощью этой процедуры контролируется гемостаз и отмываются попавшие в рану гормоны, лимфа, кровь и т.п.

Аутоиммунный тиреоидит. У больных АИТ при сдавлении органов шеи и средостения методом выбора является субтотальная резекция ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани у верхних полюсов долей с одной или 2-х сторон от трахеи. Если компрессионного синдрома нет, а операция выполняется в результате диагностической ошибки, допустимо предпринять резекцию передних и внутренних отделов ЩЖ после пересечения перешейка.

Техника оперативного вмешательства на ЩЖ при АИТ мало чем отличается от таковой при ДТЗ. Это, вероятно, обусловлено аутоиммунной природой обоих заболеваний, приводящих к тесному спаянию хрупкой тиреоидной ткани с фасциями, мышцами шеи, «внедрению» ее в боковые отделы трахеи и т.д. При АИТ тоже высока опасность повреждения гортанных нервов, в особенности при их сдавлении тиреоидной тканью, а также нарушения питания околощитовидных желез, поэтому операции должны выполняться неторопливо, бескровно, с уверенным визуальным контролем паращитовидных структур. Культи долей ЩЖ лучше формировать таким образом, чтобы они имели уплощенную, а не шаровидную форму. Для этого перед ушиванием из полюсов тиреоидных долей следует выкраивать ладьевидные пластинки, после чего узловыми швами сближать переднюю и заднюю поверхность ткани ЩЖ, как и при ДТЗ.

Узловой зоб. Принципиально важным при узловых формах зоба считается сохранение максимального количества неизмененной тиреоидной ткани при субфасциальной методике оперативного вмешательства. Объем операций увязывается так же и с функциональной активностью аденом. Так, при узловом эутиреоидном зобе неизмененная тиреоидная ткань оставляется с обеих сторон от трахеи, в то время как при токсической аденоме ЩЖ обычно удаляется вся доля, несущая доброкачественную опухоль. У больных полиаденоматозным токсическим зобом выполняется, в основном, субтотальная резекция ЩЖ.

Основным вмешательством при токсической аденоме ЩЖ является гемитиреоидэктомия (57,4 %). Только у 15 % пациентов при этом заболевании оставляется часть доли, несущей токсическую аденому. Выбирая такой объем вмешательства, следует помнить, что в 8,8 % (Романчишен А.Ф., 1989) токсическая аденома сочетается с раком ЩЖ. Следовательно, макроскопически неизмененная доля тиреоидной доли может быть оставлена лишь при полной уверенности в отсутствии в ней злокачественного роста.

Больным полиаденоматозным токсическим зобом примерно в одинаковом числе наблюдений выполняется гемитиреоидэктомия (36,7 %) и субтотальная резекция ЩЖ (38,8 %). Только у каждого десятого пациента возможно ограничить вмешательство резекцией доли ЩЖ. В то же время, лишь в 2,4 % наблюдений выполняется тиреоидэктомия.

Важной технической деталью операций при узловых формах зоба является ревизия ЩЖ и оставляемой тиреоидной ткани. Полноценная пальпация долей ЩЖ возможна лишь после их мобилизации настолько, чтобы они стали доступными для прощупывания между двумя пальцами. Это становится возможным после почти полного отсечения долей от боковой поверхности трахеи и выведения отрогов ЩЖ из-за нее, где нередко локализуются узлы различной морфологической структуры. Если и такая ревизия неубедительна, следует рассечь мобилизованную долю и оценить ее ad oculus. Эта процедура, кстати, убедительно показывает достаточность кровоснабжения мобилизованной таким образом тиреоидной ткани.

Чрезвычайно редко при узловом эутиреоидном и токсическом зобе должна предприниматься тиреоидэктомия. Если неизмененную ткань ЩЖ на месте на сосудах найти все же не удалось, удаленную ЩЖ можно многократно рассечь во фронтальной или сагиттальной плоскости, выявить макроскопически здоровые участки и возвратить их в измельченном виде в толщу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В тех наблюдениях, где гетеротопическая аутотрансплантация не выполнялась, возможна аллотрансплантация выращенных эмбриональных тиреоидных клеток с целью достижения полной или частичной медикаментозной независимости оперированных больных (М.Ю.Шерстнов, 1993).

Хирургическая техника вмешательств имеет особенности при распространении патологически измененной ЩЖ за грудину. Как правило, удалить ту или иную долю ЩЖ при шейно-загрудинной локализации I-IV ст. удается через шейный доступ, осуществляя движение, обратное тому, что проделала ЩЖ per aperturam thoracis superioram ранее, на протяжении многих лет под действием собственной тяжести, сил мышц шеи и присасывания грудной полостью. Исключительно редко (1 – 2 %) для удаления очень большой зобно-измененной ЩЖ из-за грудины (V степень шейно-загрудинной локализации зоба) последняя рассекается в продольно-поперечном направлении.

Особенности мобилизации ЩЖ, уходящей глубоко за грудину заключаются в том, что после удаления пирамидального отростка, освобождения передней поверхности трахеи путем пересечения перешейка сверху вниз, следует отсечь от сосудов верхний полюс подлежащей удалению доли органа. Для этого необходимо проделать через фасциальную связку канал между верхним полюсом доли и мышцами гортани, прижимаясь к первой. После этого ветки верхней щитовидной артерии могут быть пересечены без угрозы повреждения верхнего гортанного нерва. Затем мобилизуется боковая поверхность доли. Важно при этом проследить ход гортанного нерва на уровне верхних колец трахеи в области связки Berry. Дальше доля ЩЖ отсекается от трахеи, мобилизуется по передней поверхности и постепенно извлекается из-за грудины. При этом следует аккуратно выделять нижние околощитовидные железы, максимально сохраняя их кровоснабжение. Необходимо помнить о легкой смещаемости и, следовательно, возможности травмы ствола возвратного нерва на уровне ключицы и ниже, в грудной полости. Мобилизация ЩЖ от доли к периферии, визуальный контроль нижнего гортанного нерва и околощитовидных желез позволяют избежать их травмирования. Прошивание доли ЩЖ с целью ее извлечения из грудной полости, как это иногда рекомендуют (И.С.Брейдо, 1979), не эффективно из-за хрупкости зобно-измененной тиреоидной ткани. Эта задача лучше выполняется пальцами или корнцангом с шариком, зажатым концами инструмента.

Такая методика вмешательства позволяет извлекать доли ЩЖ, опустившиеся в переднее или заднее средостение на 10 - 15 см. При этом серьезных кровотечений, повреждений других органов обычно не случается. Если все же верхнее отверстие грудной полости не пропускает обратно на шею долю ЩЖ из-за ее больших размеров, возможны 2 варианта продолжения вмешательства. Так как при шейно-загрудинном зобе чаще обе доли опускаются в грудную полость, можно вначале удалить из-за грудины долю меньших размеров. Тем самым увеличиваются размеры свободного пространства в apertura thoracis superior. Если и этого недостаточно, следует прибегнуть к продольно-поперечной стернотомии. Последняя осуществляется путем рассечения мягких тканей и надкостницы по средней линии грудины от шейного воротникообразного разреза до уровня 2 или 3 межреберья. Там мягкие ткани над грудиной рассекаются поперек. Выделяются в межреберьях и смещаются кнаружи или лигируются внутренние грудные вены и артерии, после чего грудина пилой Джигли, проведенной зажимом Федорова, пересекается поперек. Кровотечение из краев грудины останавливается втиранием стерильного воска.

В продольном направлении грудина обычно рассекается стернотомом. Для этого хирург пальцем и тупфером образует тоннель за грудиной, в результате чего сосуды переднего верхнего средостения смещаются кзади, и бранши стернотома легко и безопасно заводятся до нижнего уровня стернотомии. Если бранши не достигли места поперечного рассечения грудины, стернотом заводится через нижний поперечный разрез и продольное разъединение грудины завершается. После осуществления гемостаза края рассеченной вдоль грудины разводятся грудным ранорасширителем. Для манипуляций становится легко доступны внутригрудной зоб, метастазы рака ЩЖ, вилочковая железа, любой из магистральных сосудов средостения, трахея, перикард и т.д. Доступ создает оптимальные условия для выполнения операций на органах верхнего средостения и не приводит к нарушениям каркасной функции грудной клетки, в чем и состоит его преимущество перед полной продольной стернотомией. Недостатком доступа является значительная травма грудины, что, впрочем, не осложняется остеомиелитом.

После завершения медиастинального этапа оперативного вмешательства, контроля герметичности плевральных полостей раствором фурациллина, края грудины сближаются капроновыми или лавсановыми швами. Средостение дренируется вакуумным дренажом диаметром 8 - 10 мм, заведенным через межреберья на уровне поперечного рассечения грудины. Осложнений, связанных со стернотомией в виде осмеомиелита, медиастинита, диастазов краев грудины и др. обычно не бывает.

Рецидивный зоб. Повторные операции на ЩЖ имеют ряд технических особенностей, которые обусловлены нарушением взаимоотношений органов и тканей шеи. Повышенная кровоточивость рубцовых тканей создает дополнительную угрозу повреждения гортанных нервов и околощитовидных желез. Авторы, анализировавшие результаты повторных вмешательств при тиреоидной патологии, единодушно отмечают очень большую частоту осложнений после этих операций.

Для планирования повторной операции необходимы результаты рентгенологического, радионуклидного, ультразвукового исследований, а в ряде наблюдений, и компьютерной томографии. При распространении зоба за грудину, следует интубировать на операционном столе не только трахею, но и пищевод больного.

Иссечение старого послеоперационного рубца является непременным условием, так как наличие на шее двух послеоперационных рубцов или же одного рубца различного качества после частичного иссечения неблагоприятно в эстетическом отношении. Более широкая, чем при первичных вмешательствах мобилизация краев раны позволяет легко их сблизить в конце операции и даже наложить косметические швы. Мобилизация грудино-ключично-сосцевидных мышц осуществляется очень осторожно, так как нередко к ним интимно припаяны смещенные кпереди яремные вены и сонные артерии.

Одним из ключевых этапов повторных операций является идентификация и обнажение передней поверхности трахеи. Чаще это удается сделать со стороны гортани (сверху вниз). Трахея служит надежным ориентиром в поисках остатков тиреоидной ткани, возвратных нервов и околощитовидных желез. Естественно, что лучшие условия для мобилизации остатка тиреоидной ткани там, где манипуляций в ходе предыдущей операции не было. Чередуя освобождение ткани ЩЖ с внутренней и наружной поверхностей под визуальным контролем возвратных, верхних гортанных нервов и околощитовидных желез, можно без осложнений удалить патологически измененную часть ЩЖ. Очень важно максимально сохранить кровоснабжение околощитовидных желез. После таких операций возможен временный, но довольно длительный (2 - 4 мес) гипопаратиреоз, несмотря на то, что 1 - 2 околощитовидные железы были выделены и сохранены. Это объясняется недостаточным уровнем кровообращения в железах, что сказывается на их функциональной активности, восстанавливающейся лишь через несколько месяцев.

В ходе повторных вмешательств можно убедиться в преимуществах операции Е.С.Драчинской при ДТЗ, так как для уменьшения массы тиреоидного остатка нет необходимости манипулировать в трахеопищеводных бороздах. Для ликвидации рецидива ДТЗ достаточно резецировать оставленный верхний полюс доли ЩЖ. Другие детали техники и объема повторных операций определяются нозологической формой заболевания и принципиально не отличаются от первичных вмешательств.

Рак щитовидной железы (РЩЖ). Объем и техника операций при РЩЖ определяется гистологической формой опухоли и степенью ее распространения. В клинической практике, планируя оперативное вмешательство, хирург вправе объединить все морфологические варианты РЩЖ в две группы: дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликулярный, медуллярный рак) и недифференцированные (мелкоклеточный, гигантоклеточный, веретеноклеточный), что соответствует гистологической классификации ВОЗ (1989). При дифференцированном РЩЖ в нашей стране применяются органосберегающие операции, причем допускается сохранение тиреоидной ткани лишь той доли, которая не содержит очагов злокачественного роста. То есть, в качестве минимального вмешательства выполняется гемитиреоидэктомия. Доказательством обоснованности такой установки послужили морфо-функциональные исследования лимфатической системы ЩЖ и шеи (Семеина Н.А., 1967; Леонов Д.А., 1976; Романчишен А.Ф., 1992), преимущественное поражение опухолью (в 51 - 90,3 %) одной доли и редкое появление рецидивов рака в другой (4,2 – 6 %).

В европейских странах и США при дифференцированном РЩЖ нередко рекомендуется полное удаление ЩЖ (Molliere D. et al., 1977; Wade H., 1980; Clark O.H., 1982). Необходимость в тиреоидэктомии объясняется большой частотой многофокусного роста опухоли (Clark R. et al., 1966), необходимостью создания условий для терапии радиойодом с целью подавления неудаленных очагов рака и метастазов в лимфоузлах и других органах. Однако сопоставление частоты мультицентрического рака в удаленной макроскопически неизмененной доле ЩЖ (30 – 38 %) с редким (4 –5 %) рецидивированием карциномы в оставленной тиреоидной ткани, по клиническим данным, заставили многие коллективы хирургов пересмотреть свое понимание адекватности объема операций при дифференцированном раке в сторону сохранения функционирующей ткани.

При этом число осложнений после органосберегательных операций меньшее, а отдаленные результаты лечения примерно такие же, как и после тиреоидэктомий. Впрочем, эти показатели в значительной степени зависят еще от технических возможностей хирурга, а также степени злокачественности опухоли. Кроме того, при появлении рецидивов и метастазов рака ЩЖ, по мнению B.Cady с соавт. (1979, 1981), можно удалить оставшуюся часть ЩЖ с меньшей опасностью для больных, чем регулярно выполнять тиреоидэктомию.

Из других соображений в пользу сбережения тиреоидной ткани следует назвать сохранение продукции тиреокальцитонина, которого нет ни в одном комбинированном синтетическом заменителе тиреоидных гормонов, возможность быстрого ответа на изменяющиеся потребности организма и, наконец, обеспечение эутиреоза и ТТГ-супрессии меньшими дозами лекарственных препаратов.

Если предполагается злокачественный характер интратиреоидной опухоли, техника ГТЭ принципиально не отличается от таковой при узловом зобе. Распространение карциномы на собственную и фасциальную капсулу ЩЖ (Т4) требует выполнения ГТЭ в экстрафасциальном варианте, то есть удаления доли вместе с фасциями, прилежащими грудино-щитовидными мышцами. Особенного внимания в этой ситуации требуют возвратный нерв и околощитовидные железы. Первый лучше выделить из клетчатки в трахеопищеводной борозде на уровне яремной вырезки грудины, взять на держалку и проследить, освобождая от окружающих тканей и опухоли до вхождения в мышцы гортани. Деликатные манипуляции не приводят к парезу нерва. Если нерв проращен опухолью, его приходится резецировать. Двухсторонняя резекция возвратных нервов требует латерализации одной из голосовых связок до или после трахеостомии. В случае нечаянного травмирования 2 возвратных нервов, выявленного после экстубации гортани, пациента лучше опять ввести в наркоз, интубировать трахею, ревизовать оба возвратных нерва, устранить по мере возможности их повреждение, завершить операцию временной или постоянной латеропексией голосовой связки или трахеостомией. Боковое отведение связки больным с трахеостомой можно выполнить через несколько дней. При незначительной боковой травме возвратных нервов следует проводить медикаментозную терапию (растворы прозерина, дибазола, витамина В₁), дождаться восстановления функции гортани и деканюлировать больного.

Распространение опухоли с одной доли ЩЖ на другую требует выполнения тиреоидэктомии. В специальной литературе дискутируется вопрос об объеме оперативных вмешательств при локализации карциномы в перешейке. Многие (Воронецкий И.Б., 1980; Демидчик Е.П., 1986; Tollefsen H. et al., 1983) предлагают удалять перешеек и резецировать прилежащие медиальные отделы боковых долей ЩЖ, другие (Gardet P. et al., 1977) ― предпринимать тиреоидэктомию. Первый вариант не соответствует правилам абластики, так как по данным лимфографии перешеек является частью одной из долей ЩЖ (Романчишен А.Ф., 1992), второй ― органосберегательному принципу лечения раннего рака ЩЖ.

Непрямая рентгенолимфография, интраоперационная хромолимфография анилиновым красителем позволяют четко определить, к какой доле ЩЖ относится перешеек. Спиртовой раствор красителя, введенный тонкой иглой в долю ЩЖ, контрастирует ее лимфатическую сеть, окаймляет опухоль и не распространяется интраорганно на противоположную сторону в 94 % наблюдений. В результате интраоперационной хромолимфографии становится отчетливо видно и понятно, с какой стороны выполнять гемитиреоидэктомию при локализации карциномы в перешейке.

Важным этапом хирургического вмешательства при раке ЩЖ является ревизия зон регионарного метастазирования опухоли (паравазальной, паратрахеальной, медиастинальной клетчатки с лимфоузлами). Существуют различные подходы в отношении регионарных лимфоузлов при РЩЖ. Одни авторы выполняют лимфаденэктомию профилактически во всех случаях (McGregor G. et al., 1983; Iida F., 1988; Noguchi M. et al., 1990), другие ― при больших размерах первичной опухоли, медуллярном и рецидивном раке (Амирова Н.М., 1996; Cady B. et al., 1979; Tisell L.E. et al., 1986), третьи ― при обнаружении явных метастазов рака по принципу «сбора ягод» (berry picking) – удаление метастазов по мере их клинической манифестации (Fransila K., 1975; Kelement P. et al., 1998). Так как метастазы дифференцированного рака выявляются у 23 – 33 % больных, а шейная лимфаденэктомия может сопровождаться такими осложнениями, как парезы и параличи лицевых, блуждающих, подъязычных, добавочных, диафрагмальных, лопаточных, гортанных нервов, тяжелым кровотечением вследствие повреждения крупных артериальных и венозных сосудов, лимфорреей, атрофией трапециевидных мышц, асептическим некрозом ключицы и др. (Раков А.И. и соавт., 1969; Вагнер Р.И., 1994; Razack M. et al., 1981; Kenady D. et al., 1991), то профилактическая операция вряд ли может быть признана оправданной. Кроме того, регионарные лимфатические узлы выполняют барьерную функцию на пути распространения клеток рака, тем самым препятствуют диссеминации опухоли (Демидчик Е.П., 1986; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1986; Cady B. et al., 1976; DeGroot L.J., 1982; Rossi R. et al., 1986).

Выжидательная тактика и применение лимфаденэктомии лишь при пальпаторном обнаружении метастазов в шейных лимфоузлах ставит больного в опасное положение, так как за время наблюдения может произойти диссеминация опухоли и за пределы лимфатических коллекторов. Выборочное иссечение лишь явно метастатических лимфоузлов повышает опасность появления повторных метастазов рака.

Представляется рациональным выполнение биопсии лимфоузлов (Романчишен А.Ф., 1992) в ходе ревизии зон наиболее стабильного метастазирования РЩЖ (паравазальные, паратрахеальные, передние верхние медиастинальные лимфатические коллекторы). Если макроскопические изменения в лимфоузлах отсутствуют, операция завершается. При микроскопическом обнаружении метастазов рака (что имеет место в каждом четвертом наблюдении) вторым этапом через 3 месяца выполняется лимфаденэктомия.

Выявление метастазов дифференцированного рака в шейных или медиастинальных лимфатических узлах при клиническом обследовании пациента требует планирования и выполнения резекции ЩЖ и лимфаденэктомии. У больных пожилого возраста, пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, дыхания, при метастазировании рака в шейные и медиастинальные лимфоузлы оправдано разделение операции на 2 или даже 3 этапа. В ходе первого резецируется или удаляется ЩЖ вместе с предгортанными, претрахеальными и паратрахеальными метастазами, вторым этапом при необходимости выполняется шейная лимфаденэктомия с одной или 2-х сторон, а также иссечение клетчатки и лимфоузлов переднего и заднего средостения через трансстернальный доступ.

Первым шейную лимфаденэктомию при метастазах рака разработал G.Crile (1906). Помимо ЩЖ в блок удаляемых тканей он включал мышцы шеи, яремную вену и назвал операцию фасциально-футлярной диссекцией (ФФД). В дальнейшем был разработан (Раков А.И., Вагнер Р.И., 1969; Marchetta F. et al., 1970; Sako K. et al., 1985) так называемый «щитовидный» вариант операции Крайла ― без удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, глубокой яремной вены, добавочного нерва, подчелюстных лимфоузлов и слюнной железы. Клинико-анатомическим обоснованием к выполнению этой операции послужило наличие собственного фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, относительно благоприятное течение высокодифференцированных карцином ЩЖ (Вагнер Р.И., 1961).

В эстетическом и функциональном отношении большое значение при выполнении ФФД имеет разрез на шее. Предложено около 23 вариантов разреза. Известно, что характер заживления операционной раны зависит в большой степени от местных факторов, среди которых одним из главных является направление линии разреза. В соответствии с правилами пластической хирургии его следует проводить вдоль линии натяжения кожи (естественных складок), которые на шее имеют почти горизонтальное направление. В противном случае образуются грубые гипертрофические, ограничивающие функцию шеи рубцы. Оптимальным вариантом рассечения кожи на боковой поверхности шеи является, во-первых, проведение линии разреза позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, во-вторых, при необходимости, попеременно вперед и назад преимущественно в горизонтальном направлении вдоль кожных морщин (рис. 4). После заживления такого разреза образуется тонкий, эластичный, незаметный на передней поверхности шеи рубец.

Следующий момент ФФД ― это мобилизация грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее опасны манипуляции по заднему краю мышцы, так как обычно в средней ее трети добавочный нерв переходит на трапециевидную мышцу. Травма нерва в дальнейшем приводит к прекращению функционирования и атрофии соответствующей половины трапециевидной мышцы. Добавочный нерв выходит из черепа через яремное отверстие и опускается вниз вдоль внутренней яремной вены. Несколько выше слияния внутренней и наружной яремных вен наружная ветвь добавочного нерва перфорирует кивательную мышцу, разделяется на две ветки. Одна из них опускается в толще кивательной мышцы и иннервирует ее. Вторая ― в области наружного треугольника шеи образует дугу, идущую от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к трапециевидной мышце и иннервирует ее. Обнаружить дугу можно, проводя указательным пальцем сверху вниз вдоль заднего края кивательной мышцы. Этот простой диагностический прием позволяет сохранить функцию верхней конечности в полном объеме.

Следующий момент ФФД ― выделение сосудисто-нервного пучка шеи. Фасция (париетальный листок IV фасции шеи) рассекается продольно от уровня ключицы до основания черепа. Клетчатка и паравазальные лимфоузлы делятся на наружную и внутреннюю группы. При иссечении наружной части фасциального футляра (от сосудов кнаружи) особое внимание уделяется сохранению целости (сверху вниз) добавочного, диафрагмального (лежит на передней поверхности скаленных мышц), блуждающего (между глубокой яремной веной и сонной артерией) нервов, симпатического ствола, плечевого сплетения, грудного лимфатического протока, ветвей глубокой яремной вены и сонной артерии, подключичной вены.

При иссечении внутренней порции паравазального футляра шеи (сверху вниз) сохраняются добавочный нерв, дуга и ветвь подъязычного нерва (проходит почти параллельно заднему брюшку двубрюшной мышцы), верхний гортанный нерв, лицевые вена и артерия, верхний и возвратный гортанный нерв, стенка гортани, мембранозная часть глотки, трахея и пищевод. В последний при операциях по поводу рака и шейно-загрудинного зоба всегда заводится зонд.

Паратрахеальная клетчатка тщательно иссекается на протяжении от гортани до уровня плече-головного ствола, так как нередко именно в нижней точке манипуляций (на 8 - 10 см ниже уровня ключицы) выявляются метастазы рака. Извлечь лимфоузлы из средостения при шейном доступе возможно с помощью пальца или тупфера. Дальше иссекается предгортанная и передняя верхняя медиастинальная клетчатка. Если при дифференцированном раке в средостении обнаружены метастазы больших размеров, вызывающие компрессию или инвазию органов, лучше в ходе отдельного этапа предпринять хирургическое вмешательство через продольно-поперечную стернотомию.

Понятие «расширенные» и «комбинированные» операции четко сформулированы Б.Е.Петерсоном (1976) и Н.Н.Трапезниковым (1984). Под расширенной подразумевается такая операция, при которой по принципиальным соображениям или вынужденно, в связи с распространением опухоли, удаляют лимфатические барьеры шире типичных схем. К комбинированным операциям относятся такие, в ходе которых удаляется орган-источник опухоли и часть соседних органов, на которые распространилась карцинома. Если при этом выполняется дополнительная лимфаденэктомия, то такие операции называют комбинированными расширенными (Симонов Н.Н., 1989).

К расширенным вмешательствам при раке ЩЖ относится двухсторонняя ФФД или операция Крайла, а также медиастинальная лимфаденэктомия в сочетании с резекцией ЩЖ и ФФД шейной клетчатки. Под комбинированными операциями понимают сочетание тиреоидэктомии с резекцией пораженных опухолью органов шеи и средостения (глотка, пищевод, гортань, трахея, плечеголовные, подключичные вены, медиастинальная плевра, перикард, вилочковая железа).

В ходе комбинированных расширенных операций при раке ЩЖ, помимо резекции ЩЖ, соседних органов, в один, два или три этапа удаляется шейная с 2-х сторон или медиастинальная клетчатка с метастазами опухоли. Опыт показывает, что такие операции приемлемы лишь у больных папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком. Необходимость в них возникает у 8 – 10 % больных такими опухолями. Их лучше выполнять в 2 - 3 этапа, так как длительные и травматичные операции плохо переносятся больными, усугубляют иммунодепрессию, следствием чего является манифестация отдаленных метастазов рака. Расширенные и комбинированные операции в сочетании с лучевой терапией при дифференцированном раке ЩЖ создают благоприятные условия для выздоровления пациентов.

Паллиативные (паллиатив ― средство, временно облегчающее проявления болезни, но не излечивающее ее) операции, в целом, в онкологии, и при раке ЩЖ, в частности, бывают двух видов. При наличии отдаленных метастазов фолликулярного или папиллярного рака, железа вместе с карциномой любых размеров, удаляется полностью для создания условий к применению терапии радиойодом. Через 3 - 4 недели тиреоидного «голода», пациент получает индикаторную дозу радиоактивного йода и, если гамма-камерой зарегистрировано поглощение радиофармпрепарата в какой-либо части тела, дозировка увеличивается до уровня лечебной. Второй вид паллиативных операций при распространенном РЩЖ обусловлен другими показаниями, а именно, осложнениями злокачественной опухоли. Известно, что 2/3 больных раком этой локализации страдают и погибают от нарушений проходимости верхних дыхательных путей, в связи с чем, к хирургическому вмешательству прибегают как вынужденному мероприятию. Все операции по поводу недифференцированного рака в TNM классификации злокачественных опухолей (1988) Международным Противораковым Союзом признаны паллиативными.

Такие операции выполняются в плановом порядке, по неотложным и срочным показаниям (Романчишен А.Ф., 1992; Molliere D. et al., 1988). Неотложными называют операции, выполняемые в первые несколько часов после госпитализации пациента, как правило, в реанимационное отделение, в связи с развивающейся асфиксией, вызванной компрессией трахеи или гортани опухолью ЩЖ. Операция по жизненным показаниям выполняется после интубации пациента и устранения гипоксии, легочно-сердечной недостаточности.

Если компрессия органов шеи и средостения не вызывает непосредственной угрозы жизни больного с опухолью ЩЖ, оксигенация и сердечно-легочная терапия улучшает состояние пациента, оперативное лечение (срочная операция) может быть отложено на 2 - 3 суток. В течение этого времени проводится возможное обследование и лечение больного при постоянной готовности персонала применить управляемое дыхание и неотложное хирургическое вмешательство.

Объем паллиативного вмешательства при местнораспространенном дифференцированном раке избирается в зависимости от обусловленного, как правило, возрастом соматического состояния больных. Стремление к максимально полному удалению опухоли, создающему лучшие условия и перспективы для комбинированного лечения, не должно повышать частоту инвалидизирующих осложнений и ухудшать качество жизни больных.

Основные моменты хирургических вмешательств, выполняемых по неотложным и срочным показаниям, в основном, не отличаются от типовых и комбинированных. Расширенные операции у больных раком ЩЖ, вызвавшем угрозу или развивающуюся асфиксию, обычно не выполняются. При успешном полном удалении основной опухоли, регионарные лимфатические коллекторы с метастазами иссекаются позже, вторым этапом.

Если в ходе ургентной комбинированной операции резецировалась гортань или трахея, операция завершается разгрузочной временной трахеостомией. Особенность последней состоит в том, что капроновая нить №4 или №5 проводится через нижний лоскут раны в 2 см от средней линии, грудино-ключично-сосцевидную, короткие (если сохранились) мышцы, боковую поверхность трахеи (до подслизистого слоя на уровне окна в трахее) и обратно через те же слои. Аналогичным образом проводится другая нить. Между ними в коже скальпелем образуется в горизонтальном направлении отверстие для трахеостомической трубки. Высекается окно в трахее на уровне 3 - 4 колец. Через кожный разрез в трахею вводится трахеостомическая канюля вслед за извлеченной анестезиологом интубационной трубкой. Нити завязываются под канюлей 7 - 8 раз. Прошитые мышцы и фасции ограничивают окно в трахее от ложа ЩЖ и средостения. Трахеостомическая трубка фиксируется за ушки упора трубки нитями с обеих сторон. Благодаря ножке (7 - 8 узлов) на коже не образуются пролежни от упора трахеостомической трубки. Внутренняя трубка до восстановления спонтанного дыхания заменяется на интубационную с коннектором для ингаляции кислорода и наркотических веществ. Предпочтение отдается пластмассовым трахеостомическим трубкам с манжетками. Последние препятствуют попаданию слизи из трахеи в рану во время кашля (рис. 5).

Большое значение в течение первой послеоперационной недели имеет уход за трахеостомой. Капельное введение в трахеостому каждые 2 часа растворов антибиотиков, ферментов, соды, атропина на фурациллине с последующей аспирацией электроотсосом значительно уменьшает проявления обстуктивного трахеобронхита. Основной задачей послеоперационного периода у больных недифференцированным раком ЩЖ является как можно более раннее начало наружного облучения. Этому способствует правильное наложение трахеостомы и тщательная регулярная ее санация.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: