Лечение параличей гортани в позднем периоде.

Операции, направленные на восстановление подвижности голосовых складок. К этим операциям относятся нейропластика, нейромиопластика и миопластика. Наиболее простым методом нейропластики является нейрорафия культей травмированного нижнегортанного нерва «конец в конец» (Ogura J. et al., 1970). Шов нерва не всегда оказывается эффективным вследствие дезориентированного роста нервных волокон, образования невром и гибели части нервных волокон. Вследствие нарушения внутриствольной топографии нерва часто наблюдается неадекватная реиннервация ― одновременное функционирование мышц-антагонистов, парадоксальное смыкание складок на вдохе. После нейрорафии возвратного нерва с его порцией в блуждающем нерве, во избежание парадоксальных движений голосовых складок, некоторыми авторами предлагалось пересекать нервные ветви, ведущие к абдукторам. Абдукция улучшалась, но складки не приводились при фонации и глотании (Sato F. et al., 1978). Кроме того, предлагалось анастомозирование с противоположным нижнегортанным нервом, блуждающим нервом, диафрагмальным нервом, различные варианты трансплантаций (Яковлева И.Я., 1959). Указанные методики в большинстве случаев оказывались неэффективными.

Способы нервно-мышечной пластики заключаются во вшивании возвратного или диафрагмального нервов в перстне-черпаловидную и другие мышцы. Использовался также нервно-мышечный лоскут на ножке, применялись лоскуты грудинно-подъязычной, лопаточно-подъязычной, грудинно-подъязычной мышц. Миопластика, направлена на замещение функции парализованых мышц гортани полноценными мышечными лоскутами. Для этой цели применяют лопаточно-подъязычную, грудинно-щитовидную мышцы. Литературные данные об эффективности указанных вмешательств противоречивы. Функциональная нейропластика привлекательна тем, что восстановление дыхательной функции гортани достигается при сохранении голоса и защитной разделительной функций. Однако, подобные операции технически сложны. Работы, посвященные нейропластике носят преимущественно экспериментальный характер (Baldissera F. et al., 1992; Brondbo K. et al., 1992; Nasri S. et al., 1994), примеры клинического применения методики единичны (Кабанов В.А. и соавт., 1986; Банарь И.М., 1990; Miyauchi A. et al., 1994).

Восстановление проходимости дыхательных путей при двустороннем параличе голосовых связок с фиксацией их в медианном положении. Это наиболее частый вариант хирургического лечения при двухстороннем повреждении возвратных нервов. Предложено большое количество вариантов оперативного пособия, общий смысл которых состоит в восстановлении проходимости дыхательных путей. Для лечения хронических стенозов гортани Killian (1906) и А.Ф. Иванов (1907) предложили многоэтапный дилатационный способ, выполняемый путем образования ларинго- или ларинготрахеостомы. Данный метод лечения травматичен, терапия продолжается 8 и более месяцев, нередко тяжело переносится больными. В результате применения этой методики отмечается грубое нарушение голоса, а результаты лечения в 9,5 – 60 % случаев неудовлетворительны (Павлык Б.И., 1978; Лапченко С.Н. и соавт., 1987; Тышко Ф.А., 1981; Усков А.Е., 1995; Moustafa H. et al., 1992). Поэтому, данный способ используется в виде ряда модификаций, у пациентов с выраженными рубцовыми изменениями в гортани, при неэффективности других методик (Крылов Б.С. и соавт., 1979; Цветков Э.А., 1990).

В 1941 г. Kelly и в 1946 г. Woodmann предложили различные варианты аритеноидэктомии с целью расширения просвета гортани. Метод менее травматичен, чем способы с использованием ларингофиссуры, меньше нарушает голосовую функцию, не сопровождается риском аспирационного синдрома (Ярославцев Ю.К., 1973; Курилин И.А. и соавт., 1982; Amedee R.G. et al., 1989), поэтому широко применяется в настоящее время в модификациях различных авторов (Павлык Б.И., 1978; Усков А.Е., 1995). Но операция оказывается неэффективной в 10 – 44 % наблюдений. При хордаритеноидэктомии осуществляется экономная резекция задних отделов голосовой складки с голосовым отростком черпаловидного хряща (при этом, оставляется его мышечный отросток). Данный метод операции обеспечиывет удовлетворительную голосовую функцию за счет сохраненных передних отделов голосовых складок. Существенное улучшение дыхательной функции позволяет проводить хирургическое лечение одноэтапно. Ряд авторов применяли экстраларингеальные методы вмешательств без вскрытия просвета гортани. В частности, King в 1939 г. предложил аритеноидопексию наружным подходом к черпаловидному хрящу без вскрытия слизистой оболочки гортани, что обеспечивало асептичность манипуляции.

В последние годы все шире применяются методы эндоскопической хордэктомии, аритеноидэктомии, хордаритеноидэктомии (Василенок Ю.С. и соавт., 1988; Чирешкин Д.Г., 1994). Считают, что для увеличения просвета гортани более эффективна хордэктомия. После аритеноидэктомии может развиться дисфагия, кроме того, хордэктомия технически проще. Внедряется в практику использование лазера для эндоларингеальных операций (Хечинашвили С.Н., 1987; Чирешкин Д.Г. и соавт., 1990). Лазерная аритеноидэктомия протекает без кровотечения, чем достигается хорошая визуализация и точность воздействия. Операция может выполняться без превентивной трахеостомии, так как реактивные явления в гортани после лазерного воздействия минимальны.

С широким внедрением в практику прямой микроларингоскопии появились работы по эндоскопической латерофиксации голосовой складки (Eckel H., 1991; Lichtenberger G., 1994). В настоящее время эндоскопическую латерофиксацию предлагают проводить в раннем периоде после операций на ЩЖ вместо трахеостомии (Ejnell H. et al., 1993), а в случае восстановления голосовой функции лигатура, фиксирующая складку, может быть удалена.

С.Н. Лапченко и Р.Ш. Гаджиев (1987) различают следующие восстановительные способы операций при параличах гортани:

- Расширение просвета гортани путем хирургического устранения элементов, препятствующих проведению воздуха в гортань;

- Расширение просвета гортани методом латерофиксации голосовых складок за счет ротации черпаловидного хряща кнаружи и фиксации его в этом положении;

- Расширение просвета гортани путем реиннервации мышц гортани.

Ф.А. Тышко (1981) разделяет реконструктивные вмешательства в зависимости от доступа к стенозированному участку на:

- Эндоларингеальные вмешательства ― стенозирующий участок устраняется путем вскрытия просвета гортани и образования ларинго- или ларинготрахеостомы;

- Эндоскопические ― операции осуществляются путем прямой ларингоскопии;

- Экстраларингеальные ― операция выполняется наружным доступом без вскрытия просвета гортани;

- Наложение гортанно-трахеального или межтрахеального анастомоза;

- Способы функциональной нейропластики гортани.

По-видимому, в настоящее время оптимальной методикой является эндоскопическая хирургия гортани без превентивной трахеостомии.

Восстановление голосообразовательной функции при афонии вследствие двухстороннего паралича гортани с латеральным положением голосовых складок. Основой данных операций, является приведение одной из пораженных складок в срединное положение (медиализация). Это достигается путем введения в подслизистое пространство латеральнее голосовой связки различных инертных пластических материалов (типа Gortex).

Разработка и совершенствование методики оперативных вмешательств на ЩЖ, внедрение в клиническую практику электрофизиологической идентификации нервных структур шеи, а также превентивные и неотложные способы восстановления проходимости гортани позволяют предложить новый алгоритм с целью профилактики и лечения последствий повреждения гортанных нервов:

1. Мобилизация долей ЩЖ в следующем порядке: пирамидальный отросток, верхний полюс, перешеек, медиальная и латеральная поверхности, под визуальным контролем верхнего и нижнего гортанных нервов;

2. Идентификация возвратных нервов в ходе и после мобилизации доли ЩЖ;

3. Качественный и количественный контроль проводимости возвратных нервов после завершения резекции ЩЖ с нанесением разряда на нервный ствол ниже зоны оперативного действия;

4. Восстановление проводимости нервного ствола при выявлении его повреждения;

5. Временная или постоянная латерофиксация одной из голосовых связок при двухстороннем парезе возвратных нервов;

6. Временная превентивная латерофиксация парализованной голосовой связки при завершении операции по поводу рецидивного зоба у больных с параличом одного возвратного нерва в результате первого оперативного вмешательства.

ЭЛЕМЕНТЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩЖ. Значительную часть больных тиреоидной патологией составляют женщины молодого и среднего возраста. Естественно, что косметический результат хирургического лечения для них играет важную роль. Отдалённые результаты лечения нередко оцениваются больными негативно именно из-за косметических дефектов, таких как гипертрофические и келоидные рубцы, рубцовые контрактуры шеи после некоторых видов вмешательств.

В эстетической удовлетворённости результатами оперативного лечения играют значительную роль несколько факторов. Прежде всего, на качество и незаметность рубца влияет аккуратность и деликатность оператора и его ассистентов в обращении с мягкими тканями и кожей. Соблюдение этого принципа хирургической техники нередко значит больше, чем выполнение каких-либо специальных приёмов. С целью достижения хорошего косметического результата после оперативного вмешательства на шее можно рекомендовать следующие детали хирургической техники. Препаровку тканей лучше выполнять преимущественно острым путем. В случае разделения тупым путем лучшим «препаровочным инструментом» является палец хирурга. Необходимо избегать тракции краев кожи хирургическим, и даже анатомическим пинцетом, тягу кожных лоскутов при их отсепаровывании следует осуществлять за подкожную мышцу шеи с помощью зажимов Кохера.

Очень важным моментом для последующего хорошего заживления раны является тщательный гемостаз, поэтому при операциях на шее необходим электрокоагулятор. Предпочтительно использование коагуляционного пинцета. Биполярная коагуляция обеспечивает гемостаз при меньшей мощности тока, что снижает термическую травматизацию тканей. Необходимо тщательно оберегать кожу от действия коагулятора. У худощавых субъектов нужно помнить о возможности ожога кожи при осуществлении коагуляции с внутренней стороны лоскута.

Большое значение с эстетической точки зрения имеет оперативный доступ к ЩЖ. При этих операциях, пожалуй, лучшим является разрез по Микуличу, который выполняется на один поперечный палец (1,0 - 1,5 см) выше и параллельно верхним краям ключиц. У пожилых пациентов лучше осуществлять доступ в естественной складке кожи передней поверхности шеи. Разрез должен быть дугообразным, соответственно линиям Лангера. В случае избытка кожи (обычно, при больших размерах железы) следует иссекать участок лоскута с таким расчётом, чтобы при зашивании раны имело место небольшое натяжение её краёв (в основном за счет лёгкого натяжения подкожной мышцы шеи). В последующем это обеспечивает лучший внешний вид передней поверхности шеи, даёт ощущение хорошего тургора, даже у пожилых пациентов.

Длина разреза должна обеспечить свободу манипуляций на ЩЖ, но не должна быть чрезмерной. При небольших размерах зоба границей доступа служат контуры медиального края кивательных мышц. При значительных размерах образования ЩЖ края разреза можно продолжить до их середины. Следует помнить, что свободу манипуляций в ране определяет не столько длина кожного разреза, сколько отсепарованные в достаточной степени и пересечённые фасции и мышцы.

При операциях по поводу регионарных метастазов РЩЖ (футлярно-фасциальная диссекция шейной клетчатки, операция Крайля) лучше использовать предложенный А.Ф.Романчишеным (1992) зигзагообразный кожный разрез, который в отличие от других доступов к шейным лимфатическим узлам, в большей степени соответствует линиям Лангера и поэтому дает хороший косметический результат. При распространении процесса на клетчатку средостения возможно дополнение его частичной (или полной) Т-образной стернотомией.

Качество восстановления целостности покровов играет решающую роль в исходе операции (в эстетическом плане). Методология кожного шва описана во многих руководствах по оперативной и эстетической хирургии. В последние годы все большее распространение получает S-образный непрерывный внутридермальный шов аттравматической нитью. При этом следует помнить о необходимости бережного обращения с собственно кожей. Наиболее подходящими для кожного шва на шее являются нити калибром 5-0 или 4-0. Предварительное ушивание подкожной мышцы шеи лучше проводить таким образом, чтобы не было выпячивания наружу нижерасположенной клетчатки. При этом, хороший результат получается если узелки швов обращены внутрь (наподобие шва Пирогова – Матешука). При выраженной кровоточивости тканей узловой шов аттравматической нитью можно осуществлять вкалывая иглу у самого края рассечённого эпидермиса, затягивая шов до лёгкого соприкосновения его краёв. Достижению хорошего косметического результата способствует давящая повязка на рану.

В последние годы отечественная и зарубежная медицинская промышленность выпускает все больше различных видов шовного материала. Выбор его также играет определенную роль в достижении хорошего косметического результата операции. Шёлк и капрон, многие годы употребляемые в хирургии, сегодня применяются все реже. Стремление к удовлетворённости эстетическим результатом лечения диктует необходимость применения различных синтетических материалов с атравматической иглой. Достоинства тех или иных нитей детально описаны в специальной литературе. При операциях на шее, среди нерассасывающихся нитей, хорошо себя зарекомендовали мононити пролен калибром 4-0, 5-0. Они употребляется в основном для кожного (удаляемого) шва. Данный материал обладает почти полной ареактивностью и биосовместимостью. Среди рассасывающихся материалов хорошими качествами обладают производные полидиаксозона (ПДС) и полигликолевой кислоты (дексон). Эти материалы абсорбируются полностью в течение 6 – 9 месяцев, не вызывая реакции тканей, имеют хорошие манипуляционные свойства.

Коррекция кожных рубцов. Результатом любого оперативного вмешательства является формирование рубца. Процесс его «созревания» длится около года. В ряде случаев кожный рубец не устраивает пациента и врача, либо же возникают патологические варианты рубцов. В этих ситуациях возникает вопрос о различных способах коррекции. А.Е.Белоусов (1998) выделяет следующие виды кожных рубцов:

1. Нормотрофические – идеальный рубец, бледный, соответствует цвету и уровню здоровой кожи.

2. Атрофические – бледный цвет, расположен ниже уровня кожи.

3. Гипертрофические – представляют собой выступающую над уровнем кожи зрелую соединительную ткань, покрытую эпидермисом. Образуются вследствие избыточной реакции соединительной ткани на травму и неблагоприятных условий заживления раны. Результатом является гиперпродукция в тканях волокнистых структур, ориентированных в направлении действия доминирующей силы растяжения. В отличие от келоидных, гипертрофические рубцы не содержат очагов незрелой соединительной ткани и не способны к быстрому росту.

4. Келоидные.

Келоид ― рубцовообразное опухолеподобное образование, развивающееся самопроизвольно на неизменённой коже или возникающее на месте травматических повреждений. Образование келоидного рубца ― извращённая реакция тканей на травму. Эти образования возникают, как правило, на фоне сниженных показателей общего и тканевого иммунитета. Морфологически в келоидных рубцах выявляется большое число активных фибробластов, гигантских клеточных форм, редукция капилляров, наличие полибластов в соединительной ткани, мукоидное набухание коллагеновых волокон и другие изменения. Внешне келоидный рубец характеризуется упругой консистенцией; неровной, слегка морщинистой поверхностью; по краям рубца эпидермис утолщается и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаивается и не шелушится. Основная характеристика келоида ― постоянный рост, с различной скоростью (Балховитникова Л.А. и соавт., 1977). В результате объём внешней части рубца в несколько раз превышает объём внутрикожной части.

При лечении патологических рубцовых процессов используют консервативные и оперативные мероприятия. Хирургическая коррекция рубцов после операций на шее включает следующие манипуляции:

1. Простое иссечение. После удаления рубцовой ткани и мобилизации краёв раны, гемостаза, накладывают двухрядный шов: первый ряд ― на подкожную мышцу шеи (узловые швы, ПДС 4-0 или 5-0), второй ряд ― удаляемый дермо-дермальный непрерывный шов (этилон, пролен 4-0).

2. Создание дубликатуры рубца. Применение целесообразно в случаях, когда рубец значительной ширины, а окружающие ткани малоподвижны, вследствие чего на линии шва создаётся значительное натяжение. Технически способ заключается в деэпидермизации острым путём края шва, с последующим сшиванием обнажившейся дермы с глубокими слоями кожи противоположной стороны. В итоге края эпидермиса сближаются, что позволяет наложить шов без натяжения (рис.3).

3. Замещение рубца кожным лоскутом. В хирургической тиреодологии данный метод практически не используется.

Лечение келоидных рубцов представляет собой чрезвычайно сложную задачу. В настоящее время используются следующие методики:

1. Консервативные методы лечения.

Рентгенотерапия. В ряде случаев этот метод весьма эффективен. Дозу облучения выбирают в зависимости от величины рубца. B.Cosman рекомендует среднюю дозу 800 Р на 4 раза в течение 4 - 8 недель. Рентгенотерапию следует применять осторожно, возможны различные последствия, такие как атрофия тканей, гиперпигментация, телеангиоэктазии, лучевые язвы.

Криотерапия. При этом способе применяют воздействие жидким азотом. Криотерапия, как правило, эффективна при лечении «молодых» рубцов.

Лазеротерапия. Для лечения рубцов применяют СО₂-лазер. Достоинством метода является минимальное травмирование окружающих тканей, в результате чего образуется меньший по объёму рубец.

Инъекции стероидов. С этой целью применяют триамцинолон (кеналог-40) и суспензию гидрокортизона ацетата. Инъекции проводятся курсами по 3 - 5 сеансов, между ними делают перерыв 7 - 10 суток. Перед введением препарата мягкие ткани, окружающие рубец, инфильтрируют 0,5 % раствором лидокаина или 0,25 % раствором новокаина. Под воздействием терапии рубец становится мягким, уменьшается в объёме. Возможно возобновление роста келоида через несколько иесяцев.

Применение силиконовых пластин “ЭПИДЕРМ ”. Пластины представляют собой мягкое липкое тканевое покрытие из упрочнённого геля. Они не токсичны, не раздражают ткани. Пластину накладывают на вымытую с мылом поверхность кожи таким образом, чтобы она выступала за край рубца на 0,5см. Каждые 12 часов пластину снимают, промывают мыльным раствором (как и область рубца) и помещают на место. Через 10 - 14 суток пластину замещают на новую. Курс лечения продолжается 2 - 3 месяца. Данный вид лечения наиболее эффективен в период первых 6 месяцев после оперативного вмешательства. Рецидив наступает в 20 – 46 % случаев (Perkins K., 1982; Quinn K., 1987). Использование пластин возможно при условии, что рубец расположен в анатомической зоне с плоской неизогнутой поверхностью, не подвергающейся деформации при движении.

2. Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство показано при небольших размерах келоидного рубца и значительном его возвышении над поверхностью кожи. Необходимо придерживаться следующих деталей вмешательства:

· Собственно кожу не трогают инструментами за исключением момента рассечения очень острым скальпелем;

· Разрез выполняют одним движением, на глубину до подкожного слоя; плоскость разреза дермы должна быть максимально ровной;

· Тракцию краёв раны осуществляют только за подкожную клетчатку, или подкожную мышцу шеи;

· При зашивании раны должно быть исключено натяжение краёв, если оно всё же возникает, следует предпринять свободную пересадку кожи;

· Сшивание кожи производится исключительно непрерывным внутридермальным швом; для более точной адаптации краёв можно использовать полосы пластыря;

· В послеоперационном периоде необходима иммобилизация тканей в зоне вмешательства;

· Через 1 месяц после вмешательства начинают курс лечения стероидными препаратами, с последующим применением пластин «ЭПИДЕРМ» сроком на 3 месяца.

В заключение следует отметить, что при соблюдении этих условий, хороших результатов удаётся достичь в 90 – 92 % случаев.

 

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: