Особенности анестезиологического обеспечения

ОПЕРАЦИЙ НА ЩЖ.

Наметившаяся в последние годы тенденция к росту числа заболеваний ЩЖ, а также активизация хирургической тактики при этой патологии требуют совершенствования методов анестезиологического обеспечения и дифференцированного подхода к обезболиванию у пациентов данной группы.

Как известно, успех оперативного вмешательства во многом зависит от эффективности предоперационной подготовки. Особенную актуальность приобретает это положение у пациентов в состоянии гипертиреоза. Согласно классическим представлениям (Брейдо И.С., 1998) достижение эутиреоза является необходимым условием планового хирургического вмешательства. Больные со значительным снижением функции щитовидной железы требуют длительного назначения тироксина в предоперационном периоде (Wiersinga W. et al., 2000). При тиреотоксикозе, по мнению большинства хирургов, эффективность коррекции тиреоидного статуса не менее важна, чем оперативная техника. Снижению летальности с 7 – 10 % до 1 – 3 % способствовало внедрение в предоперационную подготовку препаратов йода, а с началом использования тиреостатиков послеоперационная летальность еще более снизилась и составила 0,2 – 0,6 % (Welbourn R., 1996). До настоящего времени основу медикаментозной коррекции гипертиреоза составляет прием антитиреоидных препаратов с переходом на йодсодержащие средства в сроки 1 – 3 недели до хирургического лечения (Неймарк М.И. и соавт., 1995). В тяжелых случаях могут потребоваться b-адреноблокаторы и глюкокортикоиды. В качестве альтернативы, в частности, при непереносимости и неэффективности тиреостатиков, рассматривается возможность терапии препаратами лития и серотонина (Слобожанин М.И. и соавт., 1989; Бочковский Ф.И. и соавт., 1994).

Рекомендации, касающиеся тактики анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на щитовидной железе, неоднозначны. Ряд авторов (Oyama T., 1983), основываясь на результатах контрольных исследований, вообще не видят преимуществ каких-либо анестетиков или методик над другими. Однако большинство исследователей, в том числе отечественных, во многом связывают успех оперативного вмешательства с методикой анестезии и адекватным выбором препаратов (Шибанов В.Я., 1988; Неймарк М.И. и соавт., 1996). В настоящее время известно множество методов анестезии при операциях на ЩЖ, однако, ни один из них не лишен недостатков.

По данным литературы, при выборе метода обезболивания следует выполнять ряда условий: обеспечить спокойствие больного, устранить факторы, травмирующие психику, важны также сохранение анатомической и физиологической целостности гортанных нервов, обеспечение адекватной вентиляции легких, снижение исходно повышенного основного обмена (Точилин В.И., 1980). Наиболее простым методом обезболивания при операциях на ШЖ является местная анестезия, к преимуществам которой относят наличие словесного контакта с пациентом и отсутствие осложнений наркоза. Однако, в связи с рядом существенных недостатков, в первую очередь неадекватностью местной анестезии более чем в 40 % случаев и вероятностью вентиляционных нарушений (Кутепов А.Г., 1982), в качестве самостоятельной методики местное обезболивание в настоящее время используется редко. Дополнительным аргументом против местной анестезии представляется внедрение современных видов анестезиологического обеспечения, таких как сбалансированная внутривенная анестезия и ингаляционная анестезия легкоуправляемыми анестетиками.

Попытки частично устранить недостатки местной анестезии путем сочетания ее с нейролептананалгезией предпринимались в 70 – 80-е годы (Пастухов Н.А. и соавт., 1975). В этом случае отмечалась выраженная анальгезия, распространяющаяся на послеоперационный период; состояние психического и двигательного покоя у больных; глубокая нейровегетативная блокада и стабильная гемодинамика, гладкое течение послеоперационного периода. Однако, возможность угнетения дыхания и затруднения вспомогательной вентиляции легких в связи со специфическим положением больного на операционном столе, серьезно ограничили дальнейшее использование методики.

Результаты применения регионарных методик обезболивания, в частности эпидуральной анестезии при операциях на ЩЖ, не получили широкого распространения (Rao M. et al., 1990). Несомненно, метод имеет ряд достоинств – постоянный контакт с пациентом, достаточное операционное обезболивание, выраженный седативный эффект, хорошая миорелаксация, отсутствие трахеитов в послеоперационном периоде. Но технические трудности при пункции узкого в шейном отделе эпидурального пространства, возможность повреждения твердой мозговой оболочки и нервных окончаний, опасность развития дыхательных расстройств в связи с блокадой нервных волокон диафрагмального нерва ограничивает широкое практическое применение данной методики. В последние годы в ряде исследований описано успешное использование проводниковой анестезии в сочетании с умеренной седацией. Основными преимуществами регионарного метода обезболивания авторы считают достаточно быстрое восстановление и выписку пациентов в послеоперационном периоде (Lo Gerfo P. et al., 1994).

Нетрадиционные методики анестезии включают акупунктурную анестезию и электроанальгезию. Успех применения нетрадиционных методов анестезии у ряда больных связан с безопасностью, отсутствием побочных эффектов и гладким течением послеоперационного периода (Кулиев Г.И., 1988; Kho H. et al., 1990; Greatorex R. et al., 1991). Однако, невозможность обеспечения полной анальгезии, специальные требования к оборудованию и подготовке персонала не позволили нетрадиционным методикам утвердиться в качестве самостоятельных методов анестезиологического обеспечения операций на ЩЖ.

Наибольшее распространение в хирургии ШЖ получил эндотрахеальный наркоз (ЭТН). Важным преимуществом этого вида обезболивания является свободная проходимость верхних дыхательных путей и адекватная вентиляция легких во время операции в условиях смещения и деформации трахеи, а также при повреждении обоих плевральных листков во время мобилизации нижних полюсов ЩЖ.

По мнению большинства авторов, ЭТН абсолютно показан в следующих ситуациях: токсический зоб, рак ЩЖ, эктопические (загрудинный, внутригрудной) локализации зоба, компрессия органов шеи, психическая неуравновешенность больных, детский возраст пациентов. Кроме того, возможная при ЭТН полная миорелаксация позволяет хирургу свободно манипулировать в ране.

Схемы премедикации разнообразны. Безусловно, необходимо учитывать тиреоидный статус пациента. Тяжелый гипотиреоз требует снижения дозировок транквилизаторов и барбитуратов, в то же время, при тиреотоксикозе, по мнению ряда авторов (Неймарк М.И. и соавт., 1995; Patil V. et al., 1994) необходима усиленная премедикация. Вместе с тем, избыточная седация может приводить к депрессии дыхания и замедленному восстановлению в послеоперационном периоде. Накануне на ночь и утром в день операции назначают снотворные барбитурового ряда, транквилизаторы, антигистаминные препараты, за 30 минут до операции – внутримышечно наркотические анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики. Традиционно у пациентов с явлениями тиреотоксикоза с осторожностью относятся к включению в схемы премедикации холинолитиков в связи с вероятностью тахиаритмий и гипертермии; в последние годы перспективным считают использование клофелина.

Для индукции наркоза, особенно у пациентов в состоянии тиреотоксикоза, большинство авторов рекомендуют использовать тиобарбитураты, снижающие уровень тиреоидных гормонов в плазме крови. В качестве альтернативы в последнее время предлагается пропофол ― в первую очередь ввиду легкой управляемости, антиэметического эффекта и отсутствия влияния на гормональный статус пациента.

Поддержание анестезии осуществляется в соответствии с выбранной методикой. В нашей стране ввиду простоты применения и относительной дешевизны традиционно популярны нейролептанальгезия и атаралгезия. В ряде научных работ нейролептанальгезия подвергается критике ― отмечается вероятность интраоперационного пробуждения и недостаточная мощность анальгезии, особенно в травматичных стадиях оперативного вмешательства. Относительно новой и прогрессивной методикой анестезии в хирургии щитовидной железы является тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) с использованием пропофола и наркотических анальгетиков короткого и ультракороткого действия. Отмечается значительное уменьшение частоты интраоперационного пробуждения и достаточную глубину анестезии на всех этапах вмешательства. Особенно актуальной ТВВА считается в амбулаторной хирургии с учетом простоты и комфортности (Akhtar T., 1991). Недостатком, существенно ограничивающим использование методики в наших условиях, можно считать высокую стоимость препаратов ТВВА.

В ходе анестезиологического обеспечения операций на ЩЖ особое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей. Частота так называемых «трудных» интубаций трахеи, по разным данным, достигает 15 – 20 % (Licker M. et al., 1997). В современных условиях разработаны алгоритмы действий в случае «трудной» интубации трахеи, включающие применение эндоскопических и хирургических методов. Опубликован ряд работ об успешном использовании ларингеальной маски и магнитооротрахеальной интубации в ходе оперативного вмешательства на ЩЖ. В профилактических целях важно оценить вероятность интубационных осложнений, а в случае компрессии трахеи выявить уровень сужения с помощью компьютерной томографии. В раннем послеоперационном периоде экстубацию проводят в оптимальные сроки во избежание реинтубации, в частности при трахеомаляции.

Наряду с рядом несомненных достоинств, ЭТН влечет за собой опасность развития осложнений. При операциях на ЩЖ ввиду близости операционного поля и гортани могут развиться постинтубационные осложнения. Частота их находится в прямой зависимости от состояния верхних дыхательных путей, заболевания которых нередко сопровождают патологию ЩЖ. При терапии антитиреоидными препаратами повышается кровоснабжение ЩЖ и глотки, что является причиной послеоперационных осложнений в виде отека и гематом.

Одной из важнейших задач анестезиолога в ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе на фоне тиреотоксикоза является коррекция интраоперационных гемодинамических изменений ― гипердинамии кровообращения и тахиаритмий. С этой целью препаратами выбора считаются селективные b-адреноблокаторы ультракороткого действия, в первую очередь эсмолол (Knighton J. et al., 1997). Тактика анестезиологического обеспечения операций на фоне тяжелого гипотиреоза должна учитывать снижение дозировок медикаментов с учетом степени угнетения метаболизма. Искусственную вентиляцию легких при тиреотоксическом зобе рекомендуется проводить в режиме гипервентиляции.

Послеоперационные осложнения, требующие внимания анестезиолога включают парез возвратного нерва, послеоперационное кровотечение (сдавливающая гематома), гипопаратиреоз, тиреотоксический криз. С учетом всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

- На сегодняшний день ни один из существующих методов обезболивания нельзя назвать эталонным и полностью лишенным недостатков;

- Наиболее перспективными видами анестезиологического обеспечения на сегодняшний день являются ТВВА и ингаляционная анестезия современными парообразными анестетиками (севофлуран, дезфлуран), хотя их использование в хирургии ЩЖ пока недостаточно изучено;

- Из рутинных методик анестезиологического обеспечения хорошо зарекомендовала себя атаралгезия, даже в случаях тяжелого тиреотоксикоза.