 |
Международная классификация острых лейкозов (ФАБ).
|
|
|
|
Основной принцип— характеристика доминирующей популяции лейкемических клеток на основании морфоцитохимических критериев.
I. Острые нелимфобластные лейкозы
II. Острые лимфобластные лейкозы
III. Миелодиспластический синдром.
Варианты I:
М1 – острый миелолейкоз без вызревания
М2 – ОМЛ с вызреванием
М3 – Острый промиелолейкоз
М4 – острый миеломонолейкоз
М5 – острый монобластный лейкоз
М6 – острый эритромиелоз
М7 – острый мегакариолейкоз (редкий(
М0 – острый недифференцированноклеточный лейкоз.
Варианты II: L1-, L2, L3
Современная диагностика острых лейкозов: Это определение направленности и степени дифференцировки лейкемических клеток
Ø Морфологические исследования крови и костного мозга
Ø Цитохимические исследования
Ø Иммунофенотипирование
Ø Цитогенетические исследования
Ø Молекулярно-биологические исследования
Обязательные цитохимические реакции в диагностике лейкозов:
Выявление миелопероксидазы (положительна в виде золотисто-желтых гранул в цитоплазме гранулоцитов, начиная с миелобластов и части моноцитов, отрицательна – у лимфоидных клеток)
Реакция на липиды с черным суданом В (положительна – черные или серые гранулы в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов, отрицательна – у лимфоидных клеток)
Реакция на неспецифическую эстеразу (положительна в виде серовато-коричневых гранул в цитоплазме моноцитов, начиная с монобластов).
Реакция на гликоген с реактивом ШИФ (PAS, ШИК) (положительна – в виде диффузного малиново-сиреневого окрашивания в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов, положительна в виде красновато-фиолетовых и синефиолетовых крупных гранул в цитоплазме лимфоцитов)
|
|
|
Особенности различных вариантов ОНЛЛ:
М1 и М2 – наиболее частая форма у взрослых (60% от всех острых лейкозов взрослых). Бласты крупные и средние, ядерно:цитоплазматическое соотношение 1:1 (или высокое). Структура хроматина нежно-сетчатая, могут быть мелкие ядрышки, цитоплазма голубая без гранул (у М1) или с зернистостью и в 30% палочки Ауэра (у М2). При ОМЛ могут встречаться единичные созревающие гранулоциты (миело, метамиело), то есть нет абсолютного зияния (чаще при М2). Цитохимия – пероксидаза+, липиды+, гликоген + в диффузной форме, эстераза-.
М3 встречается в 3%. Клинические особенности – выраженная кровоточивость из-за развития ДВС, фибриноген ↓. Особенность морфологии (используется для диагностики)– выраженный полиморфизм бластных клеток, гранулярность, атипия. Цитохимия как при М1 и М2. Цитогенетический маркер – транслокация 15 и 17 хромосом (онкоген PML/RaRa). Специфична для М3 цитохимическая реакция на кислые сульфатированные мукополисахариды, однако для диагностики достаточно более простых методов. М3 хорошо поддается лечению ретиноевой кислотой (индуцирует апоптоз). Описаны случаи выздоровления.
М4 – встречается в 20% острых лейкозов взрослых. По клинике мало отличается от других. Несколько чаще поражается печень, кожа. Могут быть беспричинные подъемы температуры. Бласты 2-х типов: 1) как при ОМЛ, 2) моноцитоподобные бласты. Цитохимия: пероксидаза и липиды +, гликонен+ диффузный, эстераза +.
М5 встречается в 3-5% всех случаев ОЛ у взрослых. Клиника – как предыдущие. Преобладают бласты с моноцитоподобными ядрами. Цитохимия: пероксидаза ±, липиды слабоположительны, гликоген+ диффузный, эстераза +++.
М6 – болезнь Гульельмо – 1-3%. Клиника - на первом плане анемия, иногда с гемолитическим компонентом. В периферической крови и КМ значительное количество эритрокариоцитов (мегалобластов, нормобластов). Цитохимия – как при миело.
|
|
|
М7 очень редкий. Клинические особенности – глубокая тромбоцитопения, или умеренная, но с большим количество дегенеративных форм. Бласты крупные, видна отшнуровка цитоплазмы. Диагноз по иммунофенотипированию.
М0 по клинике мало отличается от миело. Бласты чаще средние и мелкие, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением (ядро как бы больше клетки). Цитохимия – все реакции отрицательны (так называемые «немые» бласты).
Иммунофенотипирование при ОНЛЛ: Иммунологические исследования не играют решающей роли в диагностике и классифицировании большинства случаев ОНЛЛ.
Диагностика ОНЛЛ базируется на результатах морфоцитохимического исследования.
Показания к иммунофенотипированию: для диагностики ОНЛЛ при отсутствии морфоцитохимических признаков миелоидной дифференцировки бластных клеток.
Варианты ОНЛЛ, требующие иммунофенотипирования: М0, М6 и М7 (10% всех наблюдений).
Панмиелоидные маркеры - CD13, CD33 и CD65. Позволяют подтвердить миелоидную природу лейкемических клеток в 98% случаев ОНЛЛ.
Цитогенетические исследования при ОНЛЛ: При ОНЛЛ позволяют распознать хромосомные аномалии, ассоциированные с некоторыми цитологическими вариантами заболевания: t(8; 21) при М2, t(15; 17) при МЗ, t(9; 11) при М5а-вариантах ОМЛ, а также выделить цитогенетические субварианты ОМЛ: t(6; 9) при ОМЛ с базофилией, t(8; 16) при М5 с эритрофагоцитозом.
Особенности различных вариантов острых лимфолейкозов
L1 (микролимфобластный). Встречается чаще у детей. Бласты средние и мелкие с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядро округленное или с бухтообразной вырезкой. Структура хроматина равномерная, иногда трудно различаются от лимфоцитов. Ядрышек нет.
L2 с типичными лимфобластами, у взрослых чаще. Бласты средние, ядерно-цитоплазматические соотношение высокое, ядра различной формы, хроматин нежный, ядрышки видны.
Дифференцировка L1 и L2: если среди 100 бластов более 90% составляют микроформы - L1, 75-90% - L1/ L2, 50-75% - L2/ L1, менее 50% - L2.
L3 – лимфобласты крупные с очень нежной хроматиновой сетью, 1-2 отчетливо видные нуклеолы. Цитоплазма резко базофильна, вакуолизирована. «Клетки типа лимфомы Беркитта».
Необходимым условием для диагностики ОЛЛ является иммунологическое фенотипирование!
|
|
|
Течение ОЛЛ и прогноз зависят от иммунофенотипа бластных клеток и наличия аномалий кариотипа.
Чувствительность к терапии при различных вариантах ОЛЛ: У детей эффективность лечения выше, чем у взрослых (пятилетняя безрецидивная выживаемость 80% и 40% соответственно). У детей чаще благоприятная форма (пре-пре-В), значительно реже – Ph-позитивный. Хорошо отвечают на терапию КС - Т-ОЛЛ с экспрессией CD1a. Неблагоприятный прогноз и устойчивость к терапии - «зрелый» вариант В-ОЛЛ – (sIg+) и Ph+ (проВ).
|
|
|
