 |
Диагностика бифенотипических острых лейкозов
|
|
|
|
Бифенотипические лейкозы – бластные клетки проявляют двойную миелоидно-лимфоидную направленность дифференцировки.
Может быть установлен только при использовании иммунофенотипирования: одновременное наличие на бластах миелоидных маркеров (CD13, 33, w65) и антигенов В-линии (CD19, 10, 20, 79, сIgM, cCD22) или Т-линии (CD2,5,8,3). Для подтверждения BAL необходимо, чтобы сумма лейкозных клеток, положительным с миелоидными и лимфоидными маркерами, составляла более 120%.
Клиническая особенность BAL – прогностически неблагоприятен, часто сочетается с М0 и t (9; 22)
Хронические лейкозы
Группа опухолей кроветворной ткани, возникающих вследствие опухолевой трансформации стволовых полипотентных клеток или коммитированных клеток-предшественников.
Ø Миелопролиферативные заболевания
Ø Лимфопролиферативные заболевания
Эпидемиология лейкоз: Шире распространены в высокоразвитых странах. В Европе (и в Беларуси) 8-10 случаев на 100 тыс населения в год. Смерность от лейкозов составляет около 1% от общей смертности, 4-5% смертности от злокачественных опухолей. У детей - около 50% смертности от злокачественных опухолей.
Факторы, способствующие развитию заболевания:
v Химические – эндо- и экзогенные (бензол, цитостатики, антибиотики(левомицетин) и др)
v Физические – ионизирующее излучение, вибрация, резкие колебания температуры. Особенно - сочетание малых доз радиации с химическими факторами.
v Лейкозогенные вирусы.
v Иммунодефициты.
v Наследственные факторы. Передается нестабильность хромосом в определенном ряду клеток.
v Неполноценность репаративных процессов в организме.
Заболевания миелоидной группы лейкозов: В порядке убывания частоты: хронический миелолейкоз (ХМЛ), эритремия (истинная полицитемия), сублейкемический миелоз (миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, трудно классифицируемые миелопроли-феративные заболевания.
|
|
|
Хронический миелолейкоз
Возраст - 20—60 лет, реже в старческом, совсем редко у детей до 10 лет. Одинаковая частота у мужчин и женщин.
Морфологический субстрат опухоли - созревающие и зрелые гранулоциты, чаще всего нейтрофилы (выделяют и эозинофильные варианты ХМЛ).
Патогенез хронического миелолейкоза: Злокачественная трансформация СКК, сохраняющей способность к дифференцировке и созреванию до зрелой. Первичное поражение костного мозга → нарастание опухолевой массы → вытеснение нормальных ростков кроветворения (неэффективный эритропоэз, аутоантитела к эритрокариоцитам и тромбоцитам, анемия и тромбоцитопения → замещение жирового костного мозга, инфильтрация лейкозными клетками органов и тканей: лейкостазы в сосудах, нарушения мозгового кровообращения, сплено-, гепатомегалия.
По мере прогрессирования заболевания → мутации в опухолевом клоне → развитие новых субклонов с высокой пролиферативной активностью → потеря способности к созреванию → терминальная стадия.
Клиническое течение ХМЛ: Стадии (периоды):
Ø начальная с незначительными гематологическими признаками
Ø развернутая с выраженной клинико-гематологической симптоматикой
Ø терминальная с прогрессированием дистрофических изменений.
Прогрессирование зависит от скорости роста опухоли и степени сохранности нормального кроветворения.
Начальная стадия. Первые проявления- астенический синдром, "летучие" боли в суставах, тяжесть в левом подреберье (увеличение селезенки).
Развернутая стадия: увеличение селезенки, позже печени, иногда л/у, ↑астенический синдром. Анемия, присоединяются интеркуррентные заболевания (пневмония, ДВС-синдром), патология почек (гиперурикозурия).
|
|
|
Терминальная стадия ХМЛ: нарастание интоксикации и дистрофических изменений в органах, кахексия, кровоточивость, тромбозы.
Лабораторные показатели при ХМЛ: На 1 стадии периферическая кровь:
n лейкоциты ↑↑ (выше 20-30х109/л, иногда более 100х109/л)
n умеренный эритроцитоз
n Нв в норме, позже ↓↓
n нейтрофилез, сдвиг влево до миелоцитов
n ↑↑ эозинофилы и/или базофилы (ассоциация). Большое количество базофилов в момент диагностики – плохой прогностический признак. Морфология гранулоцитов существенно не изменена
n нормобласты (обычно у больных с резко увеличенной селезенкой)
n единичные бласты (иногда)
n СОЭ в норме
n тромбоциты в норме. ↓↑ - плохой прогностический признак, который может быть первым проявлением миелоидной пролиферации.
Пункция КМ на 1 стадии (для диагноза не является строго обязательной, но, как правило, пунктируют):
n Гиперплазия клеток гранулоцитарного ряда (за счет незрелых и зрелых форм), соотношение лейко:эритро – до 10:1.
n количество эритрокариоцитов – норма или относительно снижено.
n бластные клетки - не более 5% (приблизительно у 1/3 больных)
Трепанобиопсия – гистологически уменьшено количество жировой ткани, истончены костные балки, гиперплазия клеток гранулоцитарного ряда.
Биохимические показатели: ↑↑↑ содержание мочевой кислоты в сыворотке – (отражает уровень интоксикации). Остальные показатели – в зависимости от особенностей заболевания. Может быть увеличен уровень гистамина, В12.
Развернутая стадия периферическая кровь:
n нарастающий лейкоцитоз (до 100 и более х109/л)
n увеличение доли миело-, промиелоцитов, уменьшение с/я
n увеличение количества эозинофилов и/или базофилов
n изменение морфологии гранулоцитов (атипичные формы, снижение специфической зернистости, вакуолизация ядра и цитоплазмы, полиморфизм ядер - анизоцитоз, анизохромия, увеличение площади ядра, гипо- или гиперсегментация)
n бласты от 5 до 10%
n анемия (нормо- или гиперхромная), макроцитоз
Костный мозг:
n гиперклеточный, соотношение лейко /эритро 20:1 и более
n увеличение незрелых форм гранулоцитов
|
|
|
n абсолютное уменьшение количества эритрокариоцитов
n мегакариоциты в норме
Цитохимия: ↓↓ активности щелочной фосфатазы и миелопероксидазы
Динамика показателей в процессе лечения ХМЛ: Продолжительность жизни без лечения – 2-3 года, при лечении - около 5 лет (1-11). Лечение улучшает качество жизни. Необходим частый контроль количества лейкоцитов, а иногда и тромбоцитов (через 1-2 дня, у некоторых больных каждый день). Нельзя допускать быстрого снижения количества лейкоцитов (ОПН вследствие гиперурикозурии).
Под влиянием лечения у больных развивается ремиссия. Картина крови: полная норма или небольшой п/я сдвиг. Рецидив неизбежен. Картина крови при рецидиве: выраженное изменение морфологии клеток - пельгеризация одновременно с гиперсегментацией, агранулярность, асинхронность созревания ядра и цитоплазмы (базофилия цитоплазмы), анемия чаще гиперхромная макроцитарная, мегалобласты в крови, кольца Кебота (следствие действия цитостатиков).
Предвестники терминальной стадии:
v Анемия выраженной степени
v Увеличение базофилов
v Моноцитоз
v Появление нормобластов
v Фрагментация ядер мегакариоцитов
Главный признак терминальной стадии – ухудшение состояния больного и картины крови на фоне активного лечения.
Лабораторные показатели при ХМЛ в терминальной стадии: Периферическая кровь:
n Лейкоцитоз (до 1000х109/л)
n Анемия макроцитарная гиперхромная
n Мегалобласты
n Тромбоцитопения
n Нейтропения
n Бласты до 30% более (в бластном кризе)
n Миелемия – картина крови напоминает картину КМ.
Костный мозг:
n Бласты (15-99)
n Резкое угнетение грануло-, эритро- и тромбоцитопоэза
n Полиморфизм клеток, ядер (уродливая форма, сегментация)
Варианты ХМЛ, исходы:
Эозинофильныи вариант -преобладание преимущественно зрелых эозинофилов при отсутствии или малом количестве незрелых форм. Однако иногда возможно большое число эозинофильных миелоцитов.
Базофильный вариант -преобладание базофилов в клеточном субстрате.
Исходы ХМЛ: бластный криз (наиболее часто), миелофиброз, гематосаркома.
|
|
|
