Операции при пупочной грыже, грыже белой линии живота и послеоперационной вентральной грыже

Пупочное кольцо является «слабым местом» брюшной стенки. Пупочные грыжи бывают врождёнными и приобретёнными и могут иметь значительные размеры. Характерно существенное преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот. Выделяют две разновидности пупочных грыж: малые – при которых белая линия живота не изменена, имеется лишь расширение пупочного кольца. Эти грыжи отличаются тем, что любые методы операции дают хорошие результаты. Большие пупочные грыжи – характеризуются помимо дефекта в области пупочного кольца, изменениями белой линии живота. В связи с этим, проблемой в лечении таких грыж является не только ушивание пупочного кольца, но и укрепление белой линии.

В области пупка наиболее выгодны с косметической точки зрения поперечные разрезы. Продольные разрезы могут быть рекомендованы только, когда необходимо перестраивать белую линию живота на большом протяжении. Считается косметически невыгодным иссекать пупок. Пупок следует иссекать в крайнем случае, когда иначе операция представляет большие трудности (или когда грыжа большая и сопровождается выраженными изменениями кожи в области пупка).

Операция Лексера – данная операция применяется редко и только при небольших пупочных грыжах. Идея её состоит в том, что при наложении кисетного шва происходит равномерное сближение краев прямых мышц живота. После этого осуществляется сшивание краев прямых мышц живота.

Операция начинается с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка (рис. 18). Рассекается кожа, подкожная клетчатка до апоневроза. Острым путем выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка. При этом стараемся не вскрывать грыжевой мешок. По периметру грыжевого отверстия апоневроз и передние листки фасции, покрывающие прямые мышцы живота. Выделение производится на 3-4 см. вокруг дефекта апоневроза. Мешок погружается в брюшную полость, затем по периметру грыжевых ворот накладывается кисетный шов полипропиленовой нитью (№0) (рис. 19). Кисетный шов завязывается, после этого накладывается дополнительно 3-4 шва, сшивающие края прямых мышц живота над первоначально наложенным швом. Затем пупок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу, накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Пластика по Мейо – идея операции – создать дупликатуру из белой линии живота швом, который накладывается в поперечном направлении. Доказано, что шов, наложенный в поперечном направлении, испытывает меньшее натяжение, чем продольный.

Поперечным доступом рассекается кожа, подкожная клетчатка (рис. 20). При этом разрез проводится так, чтобы основная его часть располагалась в нижней части пупка. Выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка. Такой разрез, с одной стороны, дает достаточный доступ к зоне пупочного кольца, с другой стороны – мало заметен в отдаленные сроки после операции. После этого выделяется шейка грыжевого мешка и апоневроз с краями прямых мышц живота. Грыжевой мешок по возможности не вскрывается. Апоневроз рассекается в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота.

Апоневроз отделяется от брюшины по предбрюшинной клетчатке с сохранением целостности брюшины. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость, при необходимости возможно наложение швов на брюшину.

Из косметических соображений целесообразно сохранять пупок при пупочных грыжах. Однако некоторые хирурги предпочитают удалять пупок. При этом двумя окамляющими разрезами иссекается участок кожи, подкожной клетчатка вместе с пупком. Выделяется и рассекается шейка грыжевого мешка.

Рис. 18 Операция Лексера – а- кожный разрез, б - выделение грыжевого мешка (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)

Рис. 19 Операция Лексера – а- грыжевой мешок погружается в брюшную полость, на область грыжевых ворот накладывается кисетный шов, при его затягивании грыжевые ворота ликвидируются, б – дополнительно накладываются 3-4 шва, сводящие края прямых мышц живота (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)

Рис. 20 Пластика грыжевых ворот по Мейо.

а – грыжевые ворота рассечены в поперечном направлении, наложен первый ряд П-образных швов, б – узловыми швами создается дупликатура апоневроза (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)

После пересечения шейки грыжевого мешка он удаляется вместе с кожей, на брюшину накладывается шов. Затем П - образными узловыми швами нижний край апоневроза подшивается под верхний с образованием дупликатуры. Ширина дупликатуры апоневроза составляет 2 – 2 см. После наложения первого ряда швов, узловыми швами верхняя часть апоневроза подшивается к нижней. После этого одним швом пупок подшивается к апоневрозу, накладываются швы на подкожную клетчатку, кожу.

Послеоперационные грыжи всегда являлись одной из наиболее сложных глав герниологии. Связано это с огромным разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их лечения. Более 100 лет ведется разработка способов натяжной пластики, в основном, - продольной или поперечной пластик брюшной стенки. Однако, многочисленные проблемы, связанные с «натяжением» тканей, повышением внутрибрюшного давления, нарушениями образования и созревания рубцовой ткани привели к тому, что результаты таких пластик нельзя признать удовлетворительными – частота рецидивов достигает и в настоящее время 20 – 25 %.

Переворот в герниологии связан с именем User (1959 год) и началом применения полипропиленовой сетки. Сегодня ненатяжная пла стика несомненно занимает лидирующие позиции в лечении послеоперационных грыж. В связи с большим количеством существующих в настоящее время способов пластик В.Н.Егиев и соав. 2003 год предложили следующую классификацию.