 |
Способы пластики паховых грыж
|
|
|
|
Паховые грыжи составляют 75-80% общего количества грыж. Их диагностируют преимущественно у мужчин (90%). Это связано с тем, что паховый канал у женщин уже и длиннее, чем у мужчин, имеет щелевидную форму, лучше укреплен мышечными и сухожильными слоями.
Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце 19 века E.Bassini (Европа) и H.O.Marcy (США). Они первыми указали на важность восстановление нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профилактике возникновения грыж паховой области.
Рис. 28 Пластика двойной сеткой (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)
Рис. 29 Ушивание апоневроза с расположением сетки под ним (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)
Рис. 30 Ушивание апоневроза с расположением сетки над ним (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)
Выбор способа паховой герниопластики, должен определяться, прежде всего, степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы), когда внутренне паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален (рис. 31, 32). Их не следует применять у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца.
|
|
|
При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но с сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известный способ пластики по E.Bassini. в подобных случаях весьма надежен (рис. 33, 34). Основным недостатком этой методики является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 месяцев) период полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются варианты пластик «без натяжения». В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein (рис. 35). Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к имплантации синтетических материалов.
Следующая категория больных – это пациенты с большими косыми (часто пахово-мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверено говорить о надежности методики Н.И.Кукуджанова можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах (рис. 36). В основу данного вида пластики положен принцип укрепление задней, а так же передней стенки пахового канала путём тщательного восстановления их целостности. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота семенной канатик берут на марлевую держалку и отводят книзу, и кпереди, выделяют грыжевой мешок в области внутренних грыжевых ворот, высоко перевязывают его и отсекают. Истонченную поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, гребенчатую и верхнюю лобковую связки. Сшивание этих слоев создает крепкое дно пахового канала. В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота подшивают к верхней лобковой связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала.
|
|
|
У больных с длительным сроком грыженосительства, с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением и пожилых людей высокую надежность (рецидив менее 1%) обеспечивает пластика «без натяжения» по I.L.Lichtenstein.
Рис. 31 Пластика передней стенки пахового канала по М.А.Кимбаровскому (Из Маврин М.И., Красильников Д.М., Маврин В.М. Атлас хирургических операций. «Издательско – полиграфический центр Экс-пресс-плюс». 2006)
Рис. 32 Пластика по М.А.Кимбаровскому в сагиттальном срезе (Из Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В., Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Том 2. «ГЭОТАР – Медиа», 2007)
Рис. 33 Пластика задней стенки пахового канала по Бассини (Из Маврин М.И., Красильников Д.М., Маврин В.М. Атлас хирургических операций. «Издательско – полиграфический центр Экс-пресс-плюс». 2006)
Рис. 34 Пластика по Бассини в сагиттальном срезе (Из Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В., Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Том 2. «ГЭОТАР – Медиа», 2007)
А
Б
В
Г
Д
Рис. 35 (На этой и предыдущих страницах) Герниопластика по I.L.Lichtenstein.
А - начало фиксации протеза, Б – сетка подшита к пупартовой связке непрерывным швом, В – фиксация протеза к мышцам, Г – формирование внутреннего пахового кольца, Д – ушивание апоневроза наружной косой мышцы (Из Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации). РНЦХ РАМН. 2003)
|
|
|
Рис. 36 Этапы пластики задней стенки пахового канала по Кукуджанову
а – прошивание матрацными швами поперечной фасции, гребенчатой и паховой связок, б – подшивание влагалища прямой мышцы живота к медиальному отделу гребенчатой и верхней лонной связок (Из Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В., Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Том 2. «ГЭОТАР – Медиа», 2007)
С внедрением лапароскопических технологий одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств стало обычным явлением. Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниоплатику популярной. Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес Fidzgibbons. Он является автором метода предбрюшинного размещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, т.е истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела широкое распространение.
Несмотря на многочисленные преимущества, методика эндовидеохирургической герниопластики не лишена осложнений. Одним из общих недостатков всех видов этих вмешательств является необходимость проведения общей анестезии, что особенно нежелательно при лечении больных пожилого возраста, а так же пациентов с выраженной сопутствующей сердечно - легочной патологией. Кроме противопоказаний по общему состоянию, многие хирурги считают нежелательным проведение подобных процедур при выраженных рубцовых изменениях в паховой области из – за опасности интраоперационных повреждений структур этой зоны, а так же при наличии гигантских пахово – мошоночных грыж и сочетании грыж с водянкой яичка. Наличие невправимых, ущемленных и скользящих грыж, значительно увеличивают риск повреждений кишки и мочевого пузыря во время операции.
|
|
|
