Клиническая характеристика типичной формы ВКЛ.

Из 160 больных ВКЛ типичная форма отмечена у 118 (74 %) пациентов в возрасте от 27 до 81 года (медиана – 50 лет), м:ж=2:1, со следующим распределением по полу и возрасту:

- 39 женщин в возрасте от 30 до 65 лет (медиана – 48 лет)

- 79 мужчин в возрасте от 27 до 81 года (медиана – 52 года)

На диаграмме 1 приведено распределение по полу и возрасту среди больных с типичной формой ВКЛ.

Диаграмма 1.

Давность заболевания у больных с типичной формой ВКЛ составила от 1 года до 30 лет (медиана – 5 лет).

Проявления заболевания у всех больных этой группы включали в себя цитопению с абсолютным лимфоцитозом и спленомегалию разной степени выраженности. В клинической картине доминировали признаки астении (слабость, сниженная переносимость нагрузок), у 24 (22 %) больных наблюдали кожный геморрагический синдром, у 47 (40 %) больных отмечено развитие в дебюте заболевания инфекционно-воспалительных осложнений. У 23 (19 %) больных жалоб не было, заболевание выявлено при случайном исследовании показателей крови или УЗИ брюшной полости.

Мы выявляли следующие изменения в анализе крови у больных с типичной формой ВКЛ:

Анемия была выявлена у 99 (84 %) больных с колебаниями уровня гемоглобина от 26г/л до 117г/л (медиана – 85г/л). У большинства пациентов наблюдалась анемия средней степени тяжести, необходимость гемотрансфузий отмечена у 12 % больных. У 19 (16 %) больных с типичной формой ВКЛ анемии не было.

Тромбоцитопения была выявлена практически у всех больных – в 111 (94 %) случае, с минимальным количеством тромбоцитов 10х10⁹/л, максимальным – 150х10⁹/л (медиана – 73х10⁹/л). При этом тромбоцитопения с количеством тромбоцитов < 100х10⁹/л отмечена у 92 (78 %) больных, в том числе глубокая тромбоцитопения (< 50х10⁹/л) – у 42 (36 %) больных. Геморрагический синдром при этом был выражен реже – у 24 (22 %) больных с тромбоцитопенией.

Лейкопения была отмечена у всех больных этой группы – количество лейкоцитов было ниже нормы с диапазоном 0,6-4,0х10⁹/л (медиана – 2,3х10⁹/л). Количество лейкоцитов 3-4х10⁹/л отмечено у 22 (18 %) больных, 2-3х10⁹/л – у 41 (35 %) больных, 1-2х10⁹/л – 47 (40%) больных и менее 1х10⁹/л – у 8 (7 %) больных с типичной формой ВКЛ.

Лимфоцитоз выявляли у всех больных, диапазон составлял от 56 % до 98 % (медиана – 80 %). Частота выявления «волосатых клеток» в крови составляла от единичных до 80 % (медиана – 27 %).

Моноцитопения была выявлена у большинства больных – в 81 % случаев число моноцитов в крови составляло 0-2 %, лишь у 12 % больных моноциты составляли 3-4 %, а у 7 % число моноцитов превышало 4 %.

Миелограмма была исследована у всех больных, при этом у 106 (90%) больных отмечали лимфоцитоз от 18 до 86 % (медиана – 37 %), у 12 (10 %) пациентов количество лимфоцитов в костном мозге было в норме. У всех больных среди лимфоцитов костного мозга выявлялись «ворсинчатые» формы в количестве от 3 % до 60 % (медиана – 31 %).

Трепанобиопсия: у всех больных в гистологическом препарате выявляли диффузную или диффузно-очаговую лимфоидную инфильтрацию костного мозга неплотно расположенными лимфоидными клетками средних размеров округлой или бобовидной формы, с довольно широким ободком бледной цитоплазмы, иногда выявляли признаки костномозгового фиброза.

Тартрат-устойчивая кислая фосфатаза (TRAP) была исследована в цитологическом препарате лейкоконцентрата крови или костного мозга у 117 (99 %) больных, была положительна у всех больных с содержанием TRAP+ клеток от 5 % до 76 % (медиана – 32 %).

Иммунофенотипирование лимфоцитов было проведено у 64 больных с типичной формой ВКЛ. В связи с малым числом определяемых маркеров или отсутствием указаний на степень экспрессии из анализа было исключено 19 больных, в итоге фенотип был проанализирован у 45 пациентов. В основном исследовали лимфоциты крови, реже – костного мозга (у 2 больных) или селезенки (у 6 больных), в 3 случаях исследовали лимфоциты крови и селезенки. У всех больных с типичной формой ВКЛ лимфоциты экспрессировали CD19, CD20, CD22, CD11c, CD103, CD85 и НС2, у 98 % - активационный антиген CD25, у 93 % - анти-ВКЛ и у 90 % - FMC7. При определении клональности в 65 % случаев был выявлен клон λ и в 35 % случаев клон k, цепь μ выявлялась в 70 % случаев. Что касается других дифференциально-диагностических антигенов, то в этой группе больных антиген CD23 выявлялся только у 23% пациентов, антиген CD10 – у 12% пациентов, антиген CD5 отсутствовал во всех случаях. Активационный антиген CD38 выявлялся у 37 % больных. Поскольку при анализе иммунофенотипа лимфоцитов важно учитывать не только факт экспрессии отдельных антигенов, но и степень этой экспрессии, мы оценили степень экспрессии CD и сравнили с другими формами ВКЛ, результаты этой работы приведены и обсуждены отдельно в главе 4.

Моноклональная и поликлональная секреция была исследована у 54 (46 %) из 118 больных с типичной формой ВКЛ, при этом у 25 (46 %) больных показатели были в норме, в то время как у 29 (54 %) больных были обнаружены различные отклонения. Однако наибольший удельный вес этих отклонений пришелся на повышение количества циркулирующих иммунных комплексов и поликлональную гипергаммаглобулинемию (воспалительную диспротеинемию) – 25 % и 32 % пациентов соответственно. Моноклональная секреция иммуноглобулина в сыворотке крови выявлена у 1, а секреция белка Бенс-Джонса – у 3 из 54 обследованных больных.

Спленомегалия была выявлена у 116 (98 %) из 118 больных, в том числе значительная (> 20х6см) у 46 (39 %) больных. При этом среди мужчин количество больных со значительной, умеренной и незначительной спленомегалией было примерно одинаково, в то время как среди женщин в половине случаев отмечали значительную спленомегалию.

Лимфаденопатия с увеличением абдоминальных л/у была отмечена у 11 (9 %) из 118 больных с типичной формой ВКЛ. Увеличенные л/у чаще располагались в воротах селезенки, печени, в малом сальнике, и редко были значительно увеличены – у большинства больных с висцеральной лимфоаденопатией размеры л/у составляли 12-30 мм (медиана – 17 мм). Только у 2 больных наблюдали значительно увеличенные л/у, сливающиеся в конгломераты, в одном случае – до 120х70 мм. Увеличения периферических лимфоузлов не выявлено.

Инфекционно-воспалительные осложнения в дебюте или на ранних этапах лечения заболевания были выявлены у 47 (40 %) из 118 больных с типичной формой ВКЛ, из них у 15 (32 %) – тяжелые угрожающие жизни инфекций, приведшие к смерти у 6 (13 %) из 47 инфицированных больных. Смерть от инфекционного процесса мы наблюдали при прогрессии ВКЛ на фоне отсутствия специфической терапии, и в случае неэффективности или непереносимости препаратов α-Иф. У 4 больных причиной смерти был сепсис, у 2 – диссеминированный туберкулез. Спектр и частота инфекционно-воспалительных процессов при разных формах ВКЛ рассмотрены в гл.4.