Клиническая характеристика «молодого» ВКЛ.

В известной нам литературе ВКЛ у больных молодого возраста не выделяется в отдельную группу, соответственно, не представлена клиническая характеристика, анализ эффективности лечения и результаты долгосрочного наблюдения за этими больных. Несмотря на то, что молодой возраст дебюта заболевания считается нехарактерным для ВКЛ, в нашей работе, охватывающей большую группу больных с длительным сроком наблюдения, возраст моложе 40 лет не являлся казуистически редким, что стало поводом для проведения анализа клинико-лабораторной характеристики ВКЛ у этой группы. Последующей анализ частоты рецидивов при длительном наблюдении подтвердил правомочность выделения этой формы ВКЛ. Так как ВКЛ традиционно – и по клиническому опыту, и по литературным данным, считается болезнью старшей возрастной группы, с медианой возраста больных около 50 лет, мы относили пациентов к молодой группе при возрасте дебюта ВКЛ до 40 лет включительно.

Из 160 наблюдавшихся нами больных ВКЛ 41 (26 %) пациентов были молодого возраста – от 27 до 40 лет (медиана – 35 лет), в том числе 28 мужчин и 13 женщин. У 27 (66 %) больных (17 мужчин и 10 женщин, м:ж=1,7) выявлена типичная форма ВКЛ, у 14 (34 %) больных (11 мужчин и 3 женщины, м:ж=3,7) – вариантная форма ВКЛ (диагр.7).

Диаграмма 7.

Таким образом, вариантную форму ВКЛ в молодом возрасте мы диагностировали чаще, чем в старшем возрасте (в 34 % и 23 % случаев соответственно) и преимущественно у мужчин (м:ж=3,7).

Нами выявлены следующие изменения в анализе крови у больных с ВКЛ в молодом возрасте:

Анемия была выявлена у 32 (78 %) из 41 больных с колебаниями уровня гемоглобина от 36г/л до 114г/л (медиана – 80г/л). У большинства пациентов наблюдалась анемия средней степени тяжести, необходимость гемотрансфузий отмечена у 18 % больных. У 9 (22 %) больных с «молодым ВКЛ» анемии не было.

Тромбоцитопения была выявлена практически у всех больных – у 39 (95 %) из 41 больного с минимальным количеством тромбоцитов 15х10⁹/л, максимальным – 140х10⁹/л (медиана – 76х10⁹/л). При этом глубокая тромбоцитопения (< 50х10⁹/л) была отмечена у 10 (26 %) больных.

Лейкоциты были снижены (<4х10⁹/л) в 66 % случаев, нормальны или повышены (>4х10⁹/л) в 34% случаев.

Лимфоцитоз выявляли у всех больных, медиана составила 82 %, Частота выявления «волосатых клеток» в крови составляла от единичных до 80 % (медиана – 40 %).

Моноцитопения была выявлена у 33 (80 %) из 41 больных.

Миелограмма была исследована у всех пациентов, у 35 больных (85 %) отмечался лимфоцитоз от 23 до 70 % (медиана 36 %), у 6 пациентов (15 %) число лимфоцитов в костном мозге было в норме. У всех больных среди лимфоцитов костного мозга выявлялись «ворсинчатые» формы числом от 4 % до 45 % (медиана 21 %).

Трепанобиоптат костного мозга был исследован у всех больных, картина лимфоидной инфильтрации не отличалась от характерного для ВКЛ вида.

Тартрат-устойчивая кислая фосфатаза (TRAP) была исследована в цитологическом препарате лейкоконцентрата крови или костного мозга у 39 (95%) больных, была положительна у всех больных с содержанием TRAP+ клеток от 5 % до 58 % (медиана – 18 %).

Иммунофенотипирование лимфоцитов было проведено у 30 больных с «молодым» ВКЛ. В связи с малым числом определяемых маркеров или отсутствием указаний на степень экспрессии из анализа было исключено 6больных, в итоге фенотип был проанализирован у 24 пациентов. У 22 больных исследовали лимфоциты крови, у 1 – костного мозга и у 1 – селезенки. У всех больных ВКЛ молодого возраста «ВК» экспрессировали CD19, CD22, CD11c, CD103, CD85, анти-ВКЛ, FMC7 и НС2, у 96 % - CD20 и CD25. При определении клональности в 60 % случаев был выявлен клон λ и в 40 % случаев клон k. Что касается других, аберрантных для ВКЛ дифференциально-диагностических антигенов, то в этой группе больных антиген CD23 выявлялся у 16 % пациентов, антиген CD10 – у 25 % пациентов, антиген CD5 отсутствовал во всех случаях. Подробнее данные о степени экспрессии антигенов и сравнение с другими группами больных ВКЛ приведении далее в главе 4.

Моноклональная и поликлональная секреция была исследована у 20 (49 %) из 41 пациента с «молодым» ВКЛ (11 пациентов с типичной и 9 с вариантной формой заболевания). У 10 (50 %) больных (6 с типичной и 4 с вариантной формой ВКЛ) иммунохимические показатели были в норме, в то время как у других 10 (50 %) больных (5 с типичной и 5 с вариантной формой ВКЛ) были обнаружены различные отклонения. Наибольшее количество этих отклонений – до 80 %, было связано с неспецифическими изменениями (повышение количества циркулирующих иммунных комплексов, поликлональная гипергаммаглобулинемия). Моноклональной секреции иммуноглобулина в сыворотке крови не было выявлено ни у одного больного, олигоклоны обнаруживались (и сохранялись при наблюдении в динамике) у 2 больных, а секреция белка Бенс-Джонса λ отмечена у 1 из обследованных пациентов.

Спленомегалия была выявлена у 40 (98 %) из 41 больных, в том числе значительная (> 20х6см) у 17 (41 %) больных, а у 12 больных (29 %) она была выражена незначительно и составляла 12-15см.

Лимфаденопатия с увеличением абдоминальных л/у была отмечена у 13 (32 %) из 41 больных с «молодым» ВКЛ. Л/у располагались в воротах селезенки, печени, в малом сальнике, и редко были значительно увеличены, однако у 2 больных наблюдали л/у, сливающиеся в крупные конгломераты.

Инфекционно-воспалительные осложнения в дебюте или на ранних этапах лечения осложнили течение ВКЛ у 19 (46 %) из 41 пациентов в возрасте моложе 40 лет, тяжело протекали (флегмона, абсцессы, парапроктит, туберкулез, сепсис) - у 8 (42 %) из 19 больных и привели к летальному исходу в 3 случаях (16 %).

Атипичные проявления ВКЛ мы наблюдали у 2 (5 %) из 41 больных ВКЛ молодого возраста: у 1 специфическая инфильтрация ткани легкого, доказанная гистологически и купированная применением α-интерферона, у 1 – сочетание ВКЛ с аутоиммунной гемолитической анемией (проба Кумбса +) и с наличием нетипичного для ВКЛ маркера CD10+.

Таким образом, ВКЛ у группы больных молодого возраста по сравнению с больными старшей возрастной группы характеризовался чуть большим преобладанием лиц мужского пола, большей частотой вариантной формы ВКЛ и лимфаденопатии, при обычной частоте и степени выраженности спленомегалии. При анализе частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений при ВКЛ в зависимости от возраста оказалось, что среди пациентов молодого возраста инфекции встречаются чаще и имеют более тяжелое течение, что может быть связано с повышенной реактивностью молодого организма. Не все выявленные отличия ВКЛ молого возраста оказались статистически достоверными, их анализ прведен ниже в гл.4.