 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
|
|
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней
Дисциплина Пропедевтика внутренних болезней
Академическая история болезни
Клинический диагноз: синдром повышенной воздушности легочной ткани.
Сопутствующий диагноз: синдром нарушения бронхиальной проходимости (синдром бронхоспазма)
ослож
Выполнила студентка
П-302 А группы
педиатрического факультета
Валиуллина Лилия Альбертовна
Проверила: Ахметова Айгуль Маратовна
Уфа-2021
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Суворов К. А.
2. Мужской
3. 62 года
4. Пенсионер, профессия – шахтер, а после открыл магазин по производству синтепоновых подушек.
5. Город Уфа
6. Дата начала курации: 15. 10. 2021
7. Терапевтическое отделение
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, одышку экспираторного характера при небольшой физической нагрузке, снижение работоспособности из-за одышки, повышение температуры тела до 37, 5, повышенная утомляемость, внезапное снижение массы тела.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Считает себя больным с сентября 2020 года, когда у него появилась одышка. Ранее за помощью пациент пару раз обращался, но в последнюю неделю одышка начала прогрессировать, когда он рубил дрова, а лицо покрывалось розовым оттенком. Утром 15 октября, после подъема по лестнице (3 этажа) у пациента снова случился приступ сильной одышки. Соседи вызвали скорую помощь, его доставили в больницу и госпитализировали.
|
|
|
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родился в 1959 году средним ребенком в г. Уфа. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование среднее. Окончил шахтинский технологический колледж в Челябинске.
Семейно-половой анамнез:
Женился в 25 лет. Имеет 2 сына возрастом 28 лет и 24 года.
Трудовой анамнез:
Начал работать с 18 лет с целью дополнительного заработка. Затем устроился шахтером в Челябинской области вахтовым методом. Связывает ухудшение своего состояния с профессиональной издержкой.
Бытовой анамнез:
Проживает в квартире с женой на 3 этаже, лифт отсутствует. Все удобства для проживания имеются. Комнаты светлые, теплые, на стенах плесень отсутствует. Часто прогуливается по парку.
Питание:
Аппетит хороший, питается регулярно 4 раза в день, блюда разнообразные, но происходит снижение веса.
Вредные привычки:
Курит с 20 лет.
Со слов пациента прием алкоголя умеренный (только по праздникам), употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания:
В детском возрасте перенес: ветрянку, хронический тонзиллит, грипп.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Переливания крови не было. В 1989 году была проведена аппендэктомия.
Аллергический анамнез:
Наблюдалась аллергия на пух.
Наследственность:
Отец, мать здоровы, не болеют хроническими заболеваниями. Наличие наследственных заболеваний отрицает. Наличие у родственников туберкулеза, венерических, психологических, онкологических заболеваний отрицает.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: средней степени
Сознание: ясное
Положение: активное
Оценка телосложения: неправильное
Конституционный тип: бочкообразный (эмфизематозный), соответствует гиперстеническому телосложению. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым. Над- и подключичные ямки сглажены, ребра имеют горизонтальный ход. Межреберные промежутки сужены. Эпигастральный угол тупой, живот увеличен в объеме. Реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
|
|
|
Выражен кифоз, вызванный деформацией грудных позвонков.
Основные антропометрические показатели
Вес: 72 кг
Рост: 174 см
Индекс массы тела: 23, 78 (норма)
Температура тела: 37, 5°С
Кожные покровы: цвет кожи розовый, наблюдается маловыраженный цианоз. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Язв, пролежней, опухолей не обнаружено. Есть послеоперационный рубец в резулььтате удаления червеобразного отростка. «Барабанные» пальцы. Ротовая полость бледно-розовая, чистая и без высыпаний.
Выражение лица: спокойное, терапевтические маски отсутствуют.
Видимые слизистые: влажные и розовые, высыпаний не обнаружено.
Подкожно-жировая клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Выявляются отеки стоп.
Лимфатические узлы: периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышеччные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются, безболезненные. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Мышечная система: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность при прощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставная система: имеется деформация грудной клетки – кифоз, вызванный деформацией грудных позвонков. При осмотре костей черепа, таза и конечностей деформаций нет. Болезненности при поколачивании и ощупывании не отмечается. Плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы при осмотре нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации и болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Конечности по длине и окружности симметричны.
|
|
|
|
|
|
