 |
Эндокринная система. Нервная система. VI. Предварительный диагноз и его обоснование. VII. План обследования. Результаты обследования
|
|
|
|
Эндокринная система
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменении не отмечается.
Жалобы на похудание. Жалоб на нарушение роста, телосложения, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог нет.
Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.
При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезненная.
Нервная система
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.
Обоняние и вкус неизменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функций вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободное. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Умственное развитие соответствует возрасту. Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Синдром повышенной воздушности легочной ткани
На основании:
1) Жалоб: на одышку экспираторного типа при небольшой физической нагрузке, кашель с небольшим количеством мокроты, повышение температуры тела до 37, 5, снижение работоспособности из-за одышки, внезапное похудание, повышенная утомляемость. Часто свистящие хрипы, слышимые на расстоянии.
2) Анамнеза заболевания: считает себя больной с сентября 2021 года, когда у нее появилась одышка. Ранее за помощью пациентка не обращалась, но в последнюю неделю одышка начала прогрессировать, а лицо покрывалось розовым оттенком. Утром 25 сентября, после подъема на лестницу(5 пролетов) у пациентки снова случился приступ сильной одышки. Супругом была вызвана скорая помощь и пациентка была госпитализирована в больницу
|
|
|
3) Анамнеза жизни: начала работать с 18 лет играя на кларнете в симфонических, джазовых и духовных оркестрах. Связывает ухудшение своего состояния с игрой на духовной инструменте в молодости. Могло произойти механическое растяжение легких во время регулярной тяжелой физической нагрузки (музыканты, играющие на духовных инструментах). Курит с 35 лет.
4) Осмотра органов дыхательной системы:
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей в местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос тихий, чистый.
Частота дыхания:
21 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Вдох затруднен. Голос тихий, чистый.
Форма грудной клетки:
Бочкообразная грудная клетка, увеличенная в переднезаднем размере. Реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, ребра идут горизонтально, межреберья расширены. Выражен кифоз, вызванный деформацией грудных позвонков.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 91см, при максимальном вдохе – 93 см, при максимальном выдохе – 88 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.
Пальпация:
Грудная клетка ригидна. Наблюдается симметричное ослабление голосового дрожания и бронхофонии.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: в симметричных участках грудной клетки - коробочный звук.
Топографическая перкуссия: увеличение границ легких, вследствие увеличения их объема. Нижние границы лёгких опущены, экскурсия нижних краев легких ограничена. Увеличение высоты стояния верхушек легких.
|
|
|
Подвижность легочных краёв: экскурсия нижних краев легкихограничена.
Аускультация: симметричное ослабление везикулярного дыхания. Бронхофония ослаблена. Выслушиваются сухие и влажные хрипы.
Основные дыхательные шумы: дыхание ослабленное, ранняя инспираторная крепитация.
Побочные дыхательные шумы: ранняя инспираторная крепитация, сухие и влажные хрипы.
Бронхофония: ослаблена.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· анализ мокроты
· рентгенография грудной клетки;
· спирография
· КТ
Результаты обследования
Общий анализ крови:
| Показатель | Обозначение | Результат | Норма |
| Эритроциты (× 1012/л) | RBC | 5, 0 | 3, 7-4, 7 |
| Гемоглобин (г/л) | HGB | 120-140 | |
| Тромбоциты (× 109/л) | PLT | 180-400 | |
| Ретикулоциты (%) | RET | 1, 0 | 0, 2-1, 2 |
| Лейкоциты (× 109/л) | WBC | 8, 8 | 4-9 |
| Палочкоядерные % | 1-6 | ||
| Сегментоядерные % | 47-72 | ||
| Эозинофилы % | 0-5 | ||
| Базофилы % | 0-1 | ||
| Лимфоциты % | 18-40 | ||
| Моноциты % | 2-9 | ||
| Скорость оседания эритроцитов (мм/ч) | ESR | 6-18 |
Заключение: эритроцитоз, увеличение гемоглобина, замедление СОЭ.
Б/х анализ крови:
| Показатель | Результат | Норма |
| Общ. белок | 64, 7 | 60-80 г/л |
| Альбумины | 35-50 г/л | |
| Мочевина | 5, 3 | 2, 5-8, 3 ммоль/л |
| Креатинин | 40-85 мкмоль/л | |
| Фибриноген | 2, 0-4, 0 г/л | |
| Глюкоза | 4, 6 | 3, 9 – 5, 8 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 39-117 МЕ/л | |
| Холестерин | 5, 0 | 5. 2 ммоль/л |
| АЛТ | 0-44ед/л | |
| AСТ | 0-40 ед/л | |
| БРБ общий | 13, 6 | 8, 5 – 20, 5 мкмоль/л |
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Анализ мочи:
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | Соломенно-желтая | Соломенно-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | 7, 0 | 4-7 |
| Удельный вес | 1012-1022 | |
| Белок | 0, 008 | < 0, 033 г/л |
| Кетоновые тела | Отр | Отр |
| Гемоглобин | Отр | Отр |
| Эпителиальные клетки | 1 в п. зр. | До 10 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2 в п. зр. | М: до 3 в поле зрения Ж: до 6 в поле зрения |
| Эритроциты | Ед | М: единичные в поле зрения Ж: до 3 в поле зрения |
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
|
|
|
Анализ мокроты: небольшое количество, не более 50-100 мл\сут, вязкая, бесцветная, стекловидная. Нейтрофильный лейкоцитоз, клетки бронхиального эпителия, эритроциты, макрофаги, нарушение реологических свойств.
ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое расположение диафрагмы, ее уплощение и ограничение подвижности, каплевидная форма сердца с более выраженным вертикальным положением, выбухание конуса легочной артерии. Ретростернальное пространство увеличено (признак Соколова), размеры сердца уменьшены, сердечная тень сужена и вытянута.
Спирография: уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Компьютерная томография: дала мало дополнительной информации.
|
|
|
