 |
I. Клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
Клинические синдром: синдром повышенной воздушности легочной ткани
Сопутствующая патология: хронический бронхит.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного на одышку экспираторного типа при небольшой физической нагрузке, кашель, повышение температуры тела до 37, 5, снижение работоспособности из-за одышки, внезапное похудание, повышенная утомляемость. Часто свистящие хрипы, слышимые на расстоянии.
Данные жалобы, указывают на патологический процесс в системе органов дыхания.
2. Анамнестических данных: считает себя больной с сентября 2021 года, когда у нее появилась одышка. Ранее за помощью пациентка не обращалась, но в последнюю неделю одышка начала прогрессировать, а лицо покрывалось розовым оттенком. Утром 25 сентября, после подъема на лестницу(5 пролетов) у пациентки снова случился приступ сильной одышки. Супругом была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в больницу.
3) Анамнеза жизни: начала работать с 18 лет играя на кларнете в симфонических, джазовых и духовных оркестрах. Связывает ухудшение своего состояния с игрой на духовной инструменте в молодости. Могло произойти механическое растяжение легких во время регулярной тяжелой физической нагрузки (музыканты, играющие на духовных инструментах). Курит с 35 лет.
4) Осмотра органов дыхательной системы: дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей в местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос тихий, чистый.
Частота дыхания:
21 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Вдох затруднен. Голос тихий, чистый.
Форма грудной клетки:
|
|
|
Бочкообразная грудная клетка, увеличенная в переднезаднем размере. Реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, ребра идут горизонтально, межреберья расширены. Выражен кифоз, вызванный деформацией грудных позвонков.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 91см, при максимальном вдохе – 93 см, при максимальном выдохе – 88 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.
Пальпация:
Грудная клетка ригидна. Наблюдается симметричное ослабление голосового дрожания и бронхофонии.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: в симметричных участках грудной клетки - коробочный звук.
Топографическая перкуссия: увеличение границ легких, вследствие увеличения их объема. Нижние границы лёгких опущены, экскурсия нижних краев легких ограничена. Увеличение высоты стояния верхушек легких.
Подвижность легочных краёв: экскурсия нижних краев легкихограничена.
Аускультация: симметричное ослабление везикулярного дыхания. Бронхофония ослаблена. Выслушиваются сухие и влажные хрипы.
Основные дыхательные шумы: дыхание ослабленное, ранняя инспираторная крепитация.
Побочные дыхательные шумы: ранняя инспираторная крепитация, сухие и влажные хрипы.
Бронхофония: ослаблена.
5)Лабораторных данных:
Общий анализ крови:
| Показатель | Обозначение | Результат | Норма |
| Эритроциты (× 1012/л) | RBC | 5, 0 | 3, 7-4, 7 |
| Гемоглобин (г/л) | HGB | 120-140 | |
| Тромбоциты (× 109/л) | PLT | 180-400 | |
| Ретикулоциты (%) | RET | 1, 0 | 0, 2-1, 2 |
| Лейкоциты (× 109/л) | WBC | 8, 8 | 4-9 |
| Палочкоядерные % | 1-6 | ||
| Сегментоядерные % | 47-72 | ||
| Эозинофилы % | 0-5 | ||
| Базофилы % | 0-1 | ||
| Лимфоциты % | 18-40 | ||
| Моноциты % | 2-9 | ||
| Скорость оседания эритроцитов (мм/ч) | ESR | 6-18 |
Заключение: эритроцитоз, увеличение гемоглобина, замедление СОЭ.
|
|
|
Б/х анализ крови:
| Показатель | Результат | Норма |
| Общ. белок | 64, 7 | 60-80 г/л |
| Альбумины | 35-50 г/л | |
| Мочевина | 5, 3 | 2, 5-8, 3 ммоль/л |
| Креатинин | 40-85 мкмоль/л | |
| Фибриноген | 2, 0-4, 0 г/л | |
| Глюкоза | 4, 6 | 3, 9 – 5, 8 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 39-117 МЕ/л | |
| Холестерин | 5, 0 | 5. 2 ммоль/л |
| АЛТ | 0-44ед/л | |
| AСТ | 0-40 ед/л | |
| БРБ общий | 13, 6 | 8, 5 – 20, 5 мкмоль/л |
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Анализ мочи:
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | Соломенно-желтая | Соломенно-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | 7, 0 | 4-7 |
| Удельный вес | 1012-1022 | |
| Белок | 0, 008 | < 0, 033 г/л |
| Кетоновые тела | Отр | Отр |
| Гемоглобин | Отр | Отр |
| Эпителиальные клетки | 1 в п. зр. | До 10 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2 в п. зр. | М: до 3 в поле зрения Ж: до 6 в поле зрения |
| Эритроциты | Ед | М: единичные в поле зрения Ж: до 3 в поле зрения |
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Анализ мокроты: небольшое количество, не более 50-100 мл\сут, вязкая, бесцветная, стекловидная. Нейтрофильный лейкоцитоз, клетки бронхиального эпителия, эритроциты, макрофаги, нарушение реологических свойств.
ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое расположение диафрагмы, ее уплощение и ограничение подвижности, каплевидная форма сердца с более выраженным вертикальным положением, выбухание конуса легочной артерии. Ретростернальное пространство увеличено (признак Соколова), размеры сердца уменьшены, сердечная тень сужена и вытянута.
Спирография: уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Компьютерная томография: дала мало дополнительной информации.
Принципы лечения:
-отказ от курения
-кислородотерапия
-специальная дыхательная гимнастика
-применение ингаляционных и таблетированныхбронхолитиков (сальбутамола, фенотерола, теофиллина и др. ) и глюкокортикоидов (будесонида, преднизолона)
Литература:
1. Физические методы обследования человека: учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней студентов 3 курса лечебного фа-культета/ М. А. Бутов [и др. ]. – Рязань: ФГБОУ ВО РязГМУ Мин- здрава России, 2019. - 78 с.
|
|
|
2. Пропедевтика внутренних болезней: Учебн. для студ. мед. вузов / П81 Под ред. акад. РАН В. Т. Ивашкина и проф. А. А. Шептулина. –6-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2019. – 240 с. : ил.
3. Пропедевтический алгоритм системного обследования больного и оформления учебной истории болезни в терапевтической клинике. – Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов. – Под ред. А. С. Мелентьева и Г. Ю. Голубевой. – М.: РГМУ, 2011 г. – 40 с.
4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учеб. пособ. / А. В. Стру-тынский, А. П. Баранов, Г. Е. Ройтберг, Ю. П. Гапоненков. – 12-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2020. – 304 с. : ил.
5. Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней: Учебное пособие /Под редакцией проф. И. Г. Меньшиковой. – Благовещенск, 2018. – 56 с.
6. https: //diseases. medelement. com/disease/4331
7. https: //www. vidal. ru/encyclopedia/pulmonologiya/emfizema-legkih
8. https: //www. medicina. ru/patsientam/zabolevanija/emfizema-legkih/
|
|
|
