Диспаурения, виды, формы и методы диагностики

У каких женщин чаще возникает диспареуния

Не существует особых характеристик, позволяющих выявить женщин с повышенной склонностью к диспареунии. Однако известно, что женщины, испытывающие боль при ведении тампона или гинекологическом осмотре, чаще сталкиваются и с болями при половых сношениях. Психологические профили женщин с диспареунией также совершенно различны, хотя у многих женщин отмечается негативное отношение к сексу, сопутствующие нарушения сексуальной функции и отсутствие теплых, близких отношений с половым партнером. Следует сказать, что у женщин с диспареунией чаще выявляются различные гинекологические (миома матки, эндометриоз, воспаление, инфекции, передающиеся половым путем) и общесоматические (сахарный диабет, заболевания мочевого пузыря и прямой кишки, кожные болезни) заболевания. Кроме того, в анамнезе нередко обнаруживаются травмы половых органов и промежности (например, во время родов) и операции на органах мочевыделительной системы, половых органах и органах брюшной полости [20].

В классификации диспареуний выделяют две основные формы заболевания - первичную и вторичную. О первичной диспареунии говорят в случаях, когда у женщины в целом отсутствует опыт получения наслаждения и положительных эмоций от занятий сексом. На вторичную диспареунию указывает развитие болезненных/неприятных ощущений у женщины, ранее получавшей удовольствие от секса.

Диспареунию также разделяют на формы в зависимости от локализации болезненных ощущений. Выделяют поверхностную диспареунию - боль ощущается во входе во влагалище и чаще всего является следствием поражения половых губ и структур преддверия влагалища; и глубокую диспареунию, при которой боль ощущается в глубине влагалища и в тазу, ведущая причина боли - поражение глубоко расположенных мочеполовых структур.

Основными методами диагностики диспареунии и выявления ее причин являются сбор анамнеза, физикальное и гинекологическое обследование. Цель сбора анамнеза - выявление вероятных общемедицинских, гинекологических или психосоциальных причин боли. Женщина должна быть готовой правдиво ответить на множество вопросов специалиста, поскольку это важнейшая часть диагностического процесса. Цель гинекологического обследования - подтверждение и уточнение информации, полученной во время сбора анамнеза. При этом обследование может быть остановлено в любой момент, по требованию пациентки, чтобы не усугублять ситуацию и не поддерживать механизм возникновения боли.

Осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища обязательно дополняется осмотром половых путей при помощи гинекологических зеркал и двуручным исследованием с пальпацией влагалища, матки, придатков, мочеиспускательного канала, прямой кишки, тазовых костей, связок, мышц малого таза и других структур. Для осмотра влагалища и шейки матки используются узкие зеркала и специальные средства для увлажнения половых путей, снижающие риск возникновения болезненных ощущений. При выявлении патологии слизистой оболочки влагалища и/или шейки матки проводятся дальнейшие исследования, включающие взятие мазков для микроскопического и цитологического исследования, а также для исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР, выявление заболеваний, передающихся половым путем) или посева на питательные среды. Могут выполняться кольпоскопия и биопсия.

Известны следующие формы диспареунии, определенные в зависимости от вызвавшей ее причины:

Вульводиния или боли вульвы может возникать как проявление инфекции (кандидоз, трихомониаз), бактериального вагиноза, реакции на химические вещества, а также быть одним из симптомов таких заболеваний, как сахарный диабет. Во многих случаях первопричину появления вульводинии выявить не удается. Как правило, при вульводинии боли впервые появляются при половом контакте; однако со временем симптомы нарастают и вскоре женщина испытывает их уже как во время секса, так и во время несексуальной активности (в положении сидя, во время езды на велосипеде). Типична локализация боли в области входа во влагалище, а также отсутствие или слабый эффект от предыдущих курсов лечения [6].

Вульварный вестибулит - хроническое воспаление структур преддверия влагалища с выраженным болевым синдромом. Наиболее вероятный пусковой фактор - инфекция, чаще всего кандидоз или папилломавирусная инфекция. Боль, как правило, тупая, ноющая, иногда сопровождается жжением и зудом, локализована в области входа во влагалище, может носить точечный характер.

Вагинизм - это непроизвольное сокращение (спазм) мышц в области входа во влагалище. В основе часто лежат психологические факторы, негативное отношение к сексу, сексуальная неграмотность женщины и ее партнера. Выраженный спазм и боль возникают в ответ на введение во влагалище полового члена, пальца, гинекологических зеркал или тампона.

Недостаточное увлажнение половых путей (сухость влагалища). У молодых женщин сухость влагалища чаще всего бывает связана с недостаточным возбуждением, в том числе на фоне нестабильности отношений или межличностного конфликта. У женщин предклимактерического периода основная причина - дефицит эстрогенов и атрофия тканей. Иногда причиной становятся хирургические гинекологические вмешательства, например операции по поводу хронической тазовой боли. Для недостаточной любрикации характерно формирование порочного круга, когда проблема, вначале связанная с конкретными негативными влияниями, затем появляется регулярно, самостоятельно, без видимой причины, как ожидаемый компонент полового сношения. Поэтому так важно выявить эту причину диспареунии как можно раньше и устранить ее при помощи, например, специальных увлажняющих средств [12].

Послеродовая диспареуния. Чаще всего эта форма диспареунии возникает у женщин перенесших травму и ушивание промежности и влагалища в родах, а также после кесарева сечения. Послеродовая диспареуния часто встречается среди кормящих матерей. Она, как правило, носит временный характер, и самостоятельно исчезает через 6-12 месяцев после рождения ребенка.

Диспареуния, связанная с эндометриозом и/или спайками в полости таза. Для этой формы характерны глубокие боли, возникающие в определенную фазу менструального цикла. Причиной образования спаек в малом тазу являются перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания и операции. Таким женщинам может быть показано лапароскопическое исследование.

Идиопатическая диспареуния - это разновидность диспареунии, при которой врачу не удается выявить каких-либо соматических причин. Очевидно, в развитии этой формы нарушения основную роль играют психологические расстройства. Обязательным этапом обследования и лечения таких женщин является общение с психологом.

Другие причины диспареунии. Глубокие боли во время секса могу возникать как следствие застойных явлений в малом тазу, ретроверзии (смещения кзади) матки, патологии придатков матки (воспаление, киста), снижения тонуса мышц тазового дна, развития миомы матки и других заболеваний. Кроме того, причиной болей при сексуальных сношениях могут быть заболевания мочевыводящей системы - патология уретры и цистит. Диспареуния, вызванная хроническим циститом, часто сопровождается болью при наполнении мочевого пузыря, ощущением давления над лобком, частыми позывами на мочеиспускание, в том числе, по ночам.

В целом, современная медицина подошла довольно близко к радикальному решению проблемы диспареунии, и шансы на эффект от лечения повышаются при своевременном обращении к врачу. Наилучшие результаты при этом достигаются использованием комбинированного подхода - коррекции органической причины диспареунии в сочетании с устранением негативных ожиданий и прочих психологических проблем [11].