 |
Психоаналитическое лечение тяжелых пациентов
|
|
|
|
Психоаналитическое лечение тяжелых пациентов
·
·
Год издания и номер журнала:
2010, №1
Автор:
Немировский К.
| Комментарий: Эта работа была представлена на 46 конгрессе МПА в Чикаго в июле 2009 года. Статья опубликована в журнале «Психоанализ» Ассоциации психоанализа Буэнос Айреса Vol. XXXI, N 1, 2009, Аргентина. |
Сложные методы (познания) не имеют целью вновь найти потерянный принцип Единой Истины. Напротив, они призваны конструировать мышление, которое питалось бы неопределенностью вместо того, чтобы умирать от нее… мышление, которое приводит к пониманию того, что мы в большей степени нуждаемся не в прояснении неизвестного, а в способности постигать известное. Это, в конечном счете и, превыше всего, намерение заменить эйфорию сознания, неспособного постичь себя самого настойчивым поиском осознания сознания.
Edgard Morin (1980)
ВВЕДЕНИЕ
Психоаналитическая литература о тяжелых нарушениях не так уж обширна. 1) Это в значительной степени связано с теми трудностями, которые возникают, когда нам нужно передать коммуникацию с тяжелыми пациентами и динамику терапии. Другое объяснение скудности подобных описаний - проблемы профессиональной идентичности аналитиков, которые работают с пациентами, не вписывающимися в классические схемы модели лечении неврозов. С такими пациентами практически невозможно предвидеть развитие событий в терапии.
Как вспоминает Boschan, P. (1995), этот тип пациентов был проблематичен для Фрейда. В письме 1928 года Фрейд писал о психотиках Иствану Холлосу (Istvan Hollos): «Мне не нравятся эти люди, они меня злят, я чувствую раздражение от того, что они далеки и непостижимы для меня, они далеки от всего того, что можно было бы назвать человеческим…. »
|
|
|
Мне хотелось бы рассказать о таких сложных и тяжелых ситуациях, которые не всегда являются следствием тяжелой патологии (психозов, пограничных расстройств, психопатии, зависимостей, психосоматики). Это именно определенные ситуации, через которые проходят пациенты и их аналитики независимо от категории психопатологии пациента. Это те ситуации, которые мало используются в клинической практике.
Пытаясь определить сложных или тяжелых пациентов, можно сказать, что это те пациенты, которые ставят нас в затруднительное положение своей непредсказуемостью.
Тяжесть пациента не всегда является синонимом тяжелой психопатологии и не всегда имеет отношение к диагностике тех пациентов, которых нам сложно понять, и которые создают сложные и некомфортные ситуации для их аналитиков.
Нечто подобное случилось в случае Хуана, который мы рассмотрим чуть позже. Этот пациент не был психопатологически тяжелым, но ситуация с ним была тяжелой или сложной для аналитика, поскольку он не мог понять того, что происходило в процессе терапии.
Завершая терапию с Хуаном я понимал, что она в результате оказалась успешной, но я не мог понять, что именно помогло этому пациенту. Это обстоятельство создавало определенный дискомфорт и осложняло контрперенос.
Очевидно, что подобные клинические ситуации заставляют нас приходить к новому пониманию патологий, побуждают нас пересматривать очевидные понятия и вынуждают обращаться к новым источникам познания.
По всей видимости, когда мы сталкиваемся со сложной ситуацией, мы ощущаем потребность расширить горизонты нашей метапсихологии и техники.
Эти сложности побудили меня обратиться к концепциям интерсубъективности, заложенным Stephen A. Mitchell (1988), который подчеркивал неизбежность влияния психики аналитика на процесс анализа. Поэтому эта работа написана в продолжение его рассуждений.
|
|
|
Сложные ситуации и тяжелые пациенты
Обычно с этими пациентами мы должны создавать адекватную и специфическую атмосферу для каждого конкретного случая, порой, не имея возможности опереться на предыдущий опыт.
Мы часто сталкиваемся с недостаточностью известных нам теорий, двигаясь по ним, как по спирали шаг за шагом.
Полный цикл, постулированный Kuhn (1962) в его теории о парадигмах, воспроизводится вновь и вновь в нашей профессиональной деятельности каждый раз, когда мы отдаем предпочтение восприятию и не торопимся форсировать понимание, призывая известные теории, чтобы с их помощью поскорее объяснить то, что на самом деле еще не понято.
В периоды беспомощности мы остаемся один на один с нашим клиническим опытом, пусть даже нам, до какой-то степени, и помогают некоторые гипотезы. Клиническая реальность действует как единственная «база уверенности» для наших дальнейших действий. Обычно мы не действуем вслепую, поскольку все-таки имеем некоторую наработанную интуицию и знания о том – что мы не должны делать с пациентом (мы знаем это намного лучше, чем то, что мы должны бы были делать с ними). Мы действуем наблюдая и наблюдаем действуя, как мы писали ранее (Lancelle, G., Lerner, H., Nemirovsky, C., Ortiz Fragola, A. 1990):
«В действительности… аналитик личностно вовлекается в большей степени тогда, когда чувствует дефицит в опоре, которую ему могли бы дать прежде известные концепции, хорошо пригодные для случаев неврозов. Сколько не откладывай, рано или поздно заявляет о себе значимость эмоционального вовлечения, а так же недостаточность когнитивных ресурсов. То и другое в результате обуславливают психодинамическое пространство, включающее в себя и отношения, и непредвиденные обстоятельства в процессе терапии. От вовлеченности, контроля и правильной оценки того и другого, их адекватности или неадекватности зависит успех или провал действий аналитика, будь то практика или теория. Лечение сложных пациентов не может быть типичным. Всегда, когда терапевтический эффект несомненен и специфичен, он не основан на когнитивных процессах. В этих случаях аналитики исполняют свои обязанности иным способом, нежели использование типичных моделей, пригодных для случаев неврозов. И тут даже нельзя говорить об адаптации к этим случаям известных технических предписаний».
|
|
|
Есть такие метапсихологические конструкции, которые демонстрируют свою пригодность для невротических пациентов, но очевидно, не охватывают сложные случаи.
По всей видимости, в настоящее время, при имеющем место теоретическом развитии психоанализа, мы должны быть терпеливыми: описывать клинические случаи, дискутировать с коллегами, но не торопиться создавать новые абстрактные конструкции.
Так же, возможно, нам стоит прояснять сложные ситуации, обращаясь к междисциплинарным подходам, как это предлагает Bleichmar (1997).
Для описываемых патологий немыслима какая-либо «стандартная техника», поэтому мы отдаем главную роль атмосфере (среде), стараясь при этом глубоко погружаться в терапевтическую игру, понимая, что мы должны найти адекватную форму для процесса терапии несмотря на то, что нам сложно наблюдать и рефлексировать.
Мы не можем «не действовать» с этими пациентами. Например, иногда нам приходится провожать их домой, чтобы вручить родным, совершать те или иные действия, чтобы предотвратить физическое нападение, давать дополнительные сессии в неурочные дни, добавлять лишние минуты к сессии, когда видишь, что пациент не в состоянии закончить сессию вовремя, предостерегать семью от риска, если пациент покупает оружие и проч.
В этой двойственности – рефлексировать-действовать обычно и колеблется наша роль, особенно в начале лечения.
Тяжелые пациенты не всегда позволяют нам поддерживать эту игру. С ними мы часто бываем на пределе, ощущая недостаточность теоретических и технических ресурсов. И мы не торопимся оправдать свою уязвимую терапевтическую позицию какой-либо теорией.
Теории всегда имеют ограничения. Опыт с тяжелыми пациентами заставляет расширять эти границы, когда мы задаемся новыми вопросами и пытаемся найти на них ответы.
Если мы не находим некий «поэтический потенциал» в работе с тяжелыми пациентами, мы не способствуем развитию нашей дисциплины. Чтобы способствовать этому развитию мы должны представлять и обсуждать подобные случаи, не взирая на риск критики со стороны коллег, которым мы тем не менее доверяем.
|
|
|
В современной клинической практике тяжелые пациенты становятся для нас чуть ли не рутинным явлением. Говоря «тяжелые» мы имеем ввиду «сложные». 2) Психопатологические классификации осциллируют и переформулируются в соответствии с позициями различных авторов - «детей» порождающих их эпох.
Так, например, как указывал Gabbard (2000), ранее гомосексуальность считалась извращением и имела определенную «моральную нагрузку», но в настоящее время мы воспринимаем гомосексуальность иначе. 3)
Тяжелые расстройства проявляются по-разному и в разных областях: в теле, в работе, в семье. Они призывают нас взглянуть на них с различных позиций - психоаналитических и не психоаналитических. Мы обращаемся к наукам о коммуникациях, к лингвистике, нейрологии, к различным теориям современной физики, таким как теория хаоса или неопределенности. Эти не психоаналитические науки могут дать нам модели мышления, как это уже было с Фрейдом, использующим различные науки своего времени.
Если мы будем характеризовать тяжелых пациентов с психоаналитической точки зрения, то мы обнаружим разные группы объединенные по следующим признакам:
- Это те, которые не различают воспоминания и перенос, как это многократно описывал Фрейд. Этот пункт очень важен. Для психики со структурной недостаточностью невозможно мнемическое наполнение. Мы не можем заполнить несуществующее пространство, не можем «переиздать» то, что не было «издано». Это значит, что в подобных случаях пациенты проживают в процессе терапии впервые новые отношенческие ситуации.
- Продолжая перечислять различные характеристики «тяжести» мы встретим описания тяжелых травм в комментариях Herbert Rosenfeld (1979), Masud Kahn (1959) и так же Joyce McDougall (1980).
- Winnicott (1955) различал пациентов, которые имели необходимую заботу и отклики на свои потребности - их актуальные страдания являются производными от невротических конфликтов - и пациентов (он их назвал предепрессивные), которые не имели такой заботы, их страдания заключаются в воспроизводящемся дефиците раннего дефицита в заботе. В результате эти пациенты не отличают внешнее и внутреннее, у них нет представления об инаковости других, они не располагают проективным пространством и нуждаются в таком аналитике, который будет в состоянии осуществлять свою работу с характеристиками достаточно хорошей матери. Эти характеристики таковы: быть озабоченным (волноваться, беспокоиться), быть постоянным, быть в состоянии посвящать себя (ребенку, пациенту), чувствительным, уязвимым (ранимым), устойчивым, способным ненавидеть, иметь желание быть «едой» для своего ребенка и наконец - со способностью выживать после его атак.
|
|
|
- Winnicott так же показывал, что тяжелые пациенты - это те, которые не могут развивать переходное пространство. Kohut (1977) говорил, что тяжелые пациенты это те, которые могут жить только в Я-объектном переносе, а Botella (1997) называл тяжелыми тех, кто не достиг репрезентации, которая защищала бы их от ужаса.
Другие возможные значения термина «тяжелый»:
- David Rosenfeld (2007) характеризовал пациентов с тяжелыми расстройствами, как тех, «кто теряет контакт с реальностью» (например, эпизодические психотические расстройства типичные для подростков), тяжело нарушенных наркоманов, пациентов страдающих булимией, анорексией, пациентов с тяжелыми психосоматическими расстройствами (язвенный колит, кожные болезни, тяжелые формы бронхиальной астмы)». «В контексте этой классификации тяжелых расстройств важным диагностическим признаком является воспроизведение в аналитических отношениях примитивных (регрессивных) эмоциональных состояний».
«Когда это происходит на сессии, мы говорим о регрессивном переносе или психотическом переносе».
Продолжим перечисление других возможных значений термина «тяжелый пациент»:
- тяжелый это такой, который не обладает психикой, как инструментом наблюдения и восприятия, способным дать ощущение «как бы»,
- такой, который нуждается в терапевте, который бы был обеспокоен им,
- такой, который нуждается в других, как в объектах, удовлетворяющих потребности, а не желания,
- такой который нуждается в сетях поддержки и требует это от других,
- тяжелый это такой, который описан Killigmo (1989), как дефицитарный пациент.
С этими пациентами мы стараемся облегчить им постижение самих себя или, как указывает тот же автор - «не следует стремиться найти что-то, стоит почувствовать то, что отсутствует. Они требуют подтверждающих интервенций со стороны аналитика для того, чтобы «позволить интернализацию объектных отношений, которые пока еще не были достигнуты на их уровне развития», чтобы убедиться в достоверности собственного опыта восприятия.
- мы должны добавить к этой группе тех, кто нуждается в чем-то большем, чем слова терапевта.
- они не дозрели в нужное время и поэтому они далеки от здоровья, а их адаптация является скорее имитацией.
- так же, мы должны думать о тяжелом пациенте, как о том, который не может адаптироваться к уже подготовленной для него заранее среде. Мы уже говорили о среде для невротического пациента. Если мы будем пытаться адаптировать тяжелого пациента к традиционной атмосфере, не отдавая должного особенностям этого пациента, возможно, он даже преуспеет в этом, но лишь за счет своих «ложных Я» (обсессивно исполняя условия терапевтического договора, выплачивая точно гонорар и т. п. ).
|
|
|
