Некоторые необходимые характеристики аналитика, работяющего с тяжелыми случаями

Опыт показывает, что лечение тяжелого пациента очень отличается от лечения других пациентов. Я полагаю, что для анализа этих пациентов нужны особые условия. Не претендуя на истину в последней инстанции, мне хотелось бы подискутировать с другим подходами и предложить свой:

1. Аналитик должен брать на себя ответственность за то, что пациент пытается противиться терапии. При этом аналитик должен проявлять свою власть, чтобы препятствовать пациенту в этом. Аналитик должен строго придерживаться той асимметрии в терапевтических отношениях, которая нам известна еще с Фрейда.

Этой ассиметрии способствуют (помимо прочего) фантазии пациента об аналитике. Порой эти фантазии возникают еще до начала лечения. Аналитик неизбежно предоставляет о себе какую-то информацию. В профессиональной жизни это то, что пациент может понять об аналитике во время работы, в социальной жизни – это информация, например из интернета (появляющаяся там зачастую помимо воли аналитика). Мы знаем по опыту, что на образ аналитика не влияет качество лечения. Этот образ появляется из ожиданий пациента. Большая часть успешности терапии зависит от этого образа, а не наоборот.

2. Способность к эмпатии, которая является не только методом наблюдения и получения информации, но и неким экстраординарным опытом. Этот опыт необходим тем, кто не имел на ранней стадии своей жизни эмпатических объектов, тем, кто теперь будет иметь возможность получить этот эмпатический объект в процессе аналитической терапии.

Под эмпатией мы понимаем:

- феномен, присущий человеческой коммуникации: один человек старается войти в тоже состояние, в котором находится другой. Чтобы это произошло, профессионал имеет в своем распоряжении безусловные представления о человеческом поведении и различные эмоциональные состояния. Когда аналитик понимает что-то эмпатически, он входит в некий живой изоморфный резонанс с пациентом.

- метод познания: имеется ввиду некий спонтанный феномен, воздействующий на наблюдателя. Но это не значит, что имеет место какой-то отдельно взятый акт, это – процесс, ведущий к познанию. Эмпатическое понимание основано на механизмах имитации, воображения, воспоминания и моментальной идентификации, частичной и контролируемой.

- терапевтический инструмент: эмпатия позволяет создать поле терапевтического взаимодействия, в котором разворачивается аналитический диалог, что и вызывает в свою очередь феномен переноса. Так же, эмпатия может быть понята, как инструмент для осуществления персонализации (помогает достигнуть интеграции, связности и упрочения самости) при расстройствах, вызванных нарушением эмпатической связи с ранними объектами.

3. Аналитик тяжелого пациента должен воспринимать перенос и быть объектом переноса без травматических разрывов эмпатической связи.

Ясно, что мы не можем требовать от аналитика этих особенных пациентов пребывания в неком постоянном состоянии. Но если понимать процесс, в котором тяжелые пациенты нуждаются, то становится ясно, что им чрезвычайно нужно непрерывное проживание связи с терапевтом, пусть даже это будет не реально постоянное присутствие терапевта, а постоянный ритм встреч с ним.

Одна пациентка, как правило, звонила мне по телефону, когда проходило больше двух дней между сессиями, только для того, чтобы сказать мне, что ей необходимо услышать меня. В некоторых случаях ей было достаточно услышать мой голос на автоответчике. Так, она «восполняла мое присутствие, когда оно исчерпывалось» (как она говорила), после чего она могла вновь ждать следующей встречи. В настоящее время мы имеем в своем распоряжении больше инструментов, чем раньше (интернет мобильные телефоны) и можем ими пользоваться, когда личные встречи невозможны.

4. Аналитик должен позволять себе беспокоиться о пациенте. Мы знаем из нашего опыта, что не все пациенты вызывают у нас беспокойство, а те, которые вызывают, вызывают его не одинаковым образом. Беспокойство аналитика о пациенте (если исключены личные проблемы аналитика) это – очень важный диагностический признак для дефицитарного пациента. Обеспокоенность о пациенте в выходные обычно является эмпатическим откликом на потребность пациента, проистекающую из раннего опыта, когда этой обеспокоенности не было и связь рвалась.

5. Аналитику необходимо конструировать рамку для контейнирования пациента и себя самого. Похоже, именно об этом цитата Winnicott (1955-1956): «В работе, которую я описываю (с пациентом, в чьей личной ранней истории не было необходимой заботы о его потребностях) рамка имеет большую значимость, чем интерпретации»… «Манера держаться аналитика, его поведение, обеспечение того, что мы называем «рамка» - достаточно для восполнения потребностей, это воспринимается пациентом постепенно, шаг за шагом и ведет к надежде на то, что истинное Я наконец-то преодолеет свои страхи и начнет жить».

6. Помимо рефлексии, аналитик тяжелого пациента может действовать. Имеется ввиду то, что мы сегодня называем разыгрыванием (enactment), в отличие от фрейдовского понятия «отыгрывание». Такое действие может быть использовано для облегчения репрезентации или для актуализации процедурной памяти. В описываемых действиях проявляются те смыслы, которые сложно передать словами (это похоже на то, что имел ввиду Winnicott, говоря об использовании пациентом аналитика). Вероятно, первая работа, посвященная разыгрыванию принадлежит J. Sandler (1976). В этой работе он рассуждает о том, что если аналитик принимает роль, предлагаемую ему пациентом, это помогает понять важные аспекты переноса, такие, которые другим способом невозможно сделать доступными пониманию.

Мы не будем затрагивать вопросы, связанные с языком, в том числе с языком действий аналитика. Мы лишь упомянем, что подобная коммуникация необходима со сложными пациентами. В начале процесса терапии они еще не могут использовать семантику слов так, как это делают менее нарушенные пациенты. Смысл слов для тяжелых пациентов лишь в последствие приобретает практическое применение.

7. Аналитик должен уметь сдерживать и выносить удары любопытства, зависти, ревности пациента и одновременно думать о том, что и когда спровоцировало эти удары. Он должен сдерживать свою зависть к пациенту, позволяющему себе регрессивные состояния, привлекательные тем, что обычно эти состояния вызывают в других желание помогать и поддерживать.

8. Аналитик должен выносить отсутствие коммуникации и интенсивные негативные переносы, которые обычно проверяют нас на прочность. Если находится в коммуникации с тяжелыми пациентами или в сложных ситуациях слишком долго, мы становимся тревожными и подозрительными, а это мешает пониманию происходящего.

9. Он должен быть в состоянии обнаружить свою собственную способность ненавидеть и не испытывать вину за это. Ему следует избегать слишком произвольных реакций в особо тяжелых ситуациях, понимая, что анализ всегда включает в себя шок и потрясение.

10. Аналитик должен понимать, что цель лечения может отличаться от целей пациента. Во многих случаях мы можем только сопровождать. Аналитики обычно понимают, что существует некое неблагодарное задание, которое обычно вызывает стыд - выполнять лишь функцию подпорки, подобной тем, которые поддерживают растение в определенном положении. Проходит время и… ничего не меняется, но мы должны принять это. Так же, есть определенная вероятность, что это изменится: к счастью мы не можем предвидеть будущее. Мы стараемся не впадать во всемогущество, когда думаем над ответом на вопрос – как лечит психоанализ?

11. Он должен уметь ждать в тех случаях, если пациент или ответственные за него лица не платят вовремя или в полном объеме, выносить то, что его забрасывает письмами по е-майлу, постоянно звонят в непредвиденные моменты или внезапно появляются. Аналитик должен иметь ввиду сложности, связанные с охраной своей собственной интимности, в том числе сложности в отношениях с семьей, поскольку лечение тяжелых пациентов отражается и на этой сфере жизни аналитиков.

12. Аналитик должен понимать значимость оплаты. Если аналитик имеет дополнительный источник доходов, а доход от его профессиональный деятельности вторичен, это способствует невнимательности в отношении сложностей с тяжелыми пациентами.

13. Он должен быть способен выдерживать намеренные и бессознательные атаки этих пациентов и быть способным находиться в одиночестве.