 |
при костной пластике нижней челюсти
|
|
|
|
а б
i Рис. 236. Протез лица (наблюдение В. А. Миняевой): а - до протезирования; б - после протезирования.
Эктопротезы укрепляют с помощью очковой оправы, специальных гксаторов, вводимых в естественные и искусственные отверстия, путем
> иклеивания к коже лица или соединяют с протезами челюстей. Самый Надежный способ фиксации протеза является применение очковой опра-
вы. Для этих целей лучше всего применять очки с металлическими ками.
Протезирование дефектов лица начинают с получения маски. Снима- ют слепок лица гипсом, для этого больному придают горизонтальное по- ложение. Дефект закрывают марлевыми салфетками. В носовые отверстия вставляют резиновые трубки. Если нос не дышит, пациент удерживает резиновую трубку губами. Волосистые части лица смазывают вазелином волосы убирают под косынку. Лицо покрывают слоем гипса толщиной в 1 см. Жидкий гипс наносят первоначально на лоб, глаза, нос, а затем на щеки и подбородок. Больного предупреждают, что процедура неопасная и нужно лежать спокойно. Когда гипс затвердел, слепок с лица снимают вперед и несколько вниз, чтобы избежать появления гематомы на спинке носа.
Гипсовый отпечаток лица опускают в мыльный раствор на 15 - 20 ми- нут. Маска лица может быть простой и разборной. Простая маска моно- литно отливается о гипсовому отпечатку. Разборная гипсовая модель ли- ца необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее гото- вят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают восковую перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым про- тезом из проволоки изгибают стержень. Один конец его соединяют с про- тезом, а противоположный погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и про- тезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение протеза челюсти по отношению к экзопротезу. На маске лица из воска моделируют протез, который проверяют на пациенте и при не- обходимости уточняют. При моделировании протеза ориентируются на противоположной стороне, а также по фотографиям, сделанным до пора- жения лица. Лучше всего поручить моделирование протеза скульптору.
|
|
|
Протез лица должен быть легким и тонкостенным. Очень важно, что- бы край протеза плотно прилегал к коже. Восковой протез гипсуют в кю- вету и заменяют воск на пластмассу. Крепление протеза к очковой оправе достигается с помощью металлических зажимов. В переносье протеза бором высверливают две узкие щели. Две стальные пластинки шириной 2
- 3 мм, охватывая дужку очков с обоих сторон, проходят через эти щели и разгибаются внутри.
Протез носа. Замещение дефекта носа протетическим путем про- водится при обширном его повреждении. На модели лица произвольно моделируют из воска нос. Последовательно с каждой половины носа де- лают гипсовый отпечаток. Обе части оттиска составляют, связывают про- волокой и погружают на 1 секунду в расплавленный воск так, чтобы внут- ренняя поверхность оттиска была покрыта ровным слоем воска. Внутрен- нюю поверхность оттиска заполняют гипсом. Таким образом получают гипсовый штамп и контрштамп, по которым можно получать неоднократно
тонкостенную восковую репродукцию носа. Ее гипсуют в кювету и заме- няют на пластмассу. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой (рис. 237).
Рис. 237. Протез носа (по Оксману).
Протез орбиты. При дефектах орбиты получают маску лица и мо- 'делируют восковой протез, ориентируясь по здоровой стороне. К внут- ренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносье, проверяют на больном и гипсуют в кювету. Заменяют воск на пластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют I протез глаза. Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают [брови и ресницы.
|
|
|
Протез ушной раковины. Замещение больших дефектов ушной раковины производится протетическим путем. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением биологи- ческих клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слухо- вой проход. При наличии культи уха, ее используют для крепления про- теза.
Методика изготовления искусственной ушной раковины заключается в следующем. Эластическими массами получают оттиск наружного слухо- вого прохода с окружающими тканями. Отливается гипсовая модель, на которой моделируется из воска ушная раковина по форме уха противо- положной стороны. Гипсовую модель с восковой ушной раковиной гипсу- ют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством
поднутрений контрштамп кюветы отливается по частям с нанесением изо- лирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сде- лать несколько протезов. Форма может храниться долгие годы. Искус- ственная ушная раковина изготавливается из эластической пластмассы.
Комбинированные челюстно-лицевые протезы. При тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременного протези- рования челюстей и тканей лица. Для лучшей фиксации экзопротеза его соединяют с протезом челюсти с помощью шарнирных устройств или маг- нитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Соеди- нение экзопротеза с протезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева, В. А. Силин и др. при замещении дефектов губ при сохранив- шемся зубном ряду рекомендуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемной шине.
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТИ
|
|
|
Пластические операции на лице и челюстях эффективны лишь при сочетании хирургических и ортопедических методов. Так, при костной пластике дефектов нижней челюсти необходима хорошая фиксация ее от- ломков, а при пластике мягких тканей лица для придания пересаженным тканям соответствующих контуров применяются формирующие аппараты. При пластических операциях на твердом небе и восстановительных опе- рациях носа также используются ортопедические аппараты, без которых операция может не принести успеха.
Ортопедические мероприятия
при костной пластике нижней челюсти
Положительные результаты костной пластики нижней челюсти дости- гаются надежным закреплением ее отломков, обеспечивающим покой. В противном случае приживление трансплантата не произойдет. При нали- чии на отломках зубов применяют фиксирующие аппараты лабораторного изготовления с межчелюстным закреплением отломков челюсти. Так, А. И. Бетельман рекомендовал аппарат, состоящий из встречных коронок, укрепленных на зубах-антагонистах. На их щечной поверхности припа- ивают четырехгранные трубки. В трубки аппарата при сомкнутых челюстях вводят в передне-заднем направлении овальную П-образную скобку из нержавеющей стали толщиной 1, 0 - 1, 5 мм (рис. 238а).
Рис. 238. Фиксирующие аппараты при костной пластике нижней челюсти по Бетельману (а) и Оксману (б).
При костной пластике нижней челюсти с беззубыми отломками мо- жет применяться аппарат И. М. Оксмана (рис. 2386). В этих же случаях мож- но использовать шину Ванкевич и аппараты с внеротовой фиксацией от- ломков челюстей (В. Ф. Рудько, В. П. Панчоха, В. М. Уваров). Методом выбо- ра является закрепление фрагментов челюстей и трансплантата метал- лическими рамками на шурупах (Б. Л. Павлов).
Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица
Для создания опоры перемещенным тканям и предупреждения их со- кращения при пластике нижней, верхней губы, или подбородка применя- ются формирующие аппараты. Они состоят из двух частей: фиксирующей и формирующей. Фиксация этих аппаратов является нелегкой задачей. При пластике верхней или нижней губы формирующий аппарат укрепляют на соответствующей челюсти. Он может быть съемным или несъемным, но формирующая часть его всегда съемная. При наличии всех зубов на челюсти фиксацию аппарата можно осуществить с помощью коронок, капп или
|
|
|
съемных литых шин. К коронкам или шинам припаивают втулки. В них с помощью штифтов укрепляется формируемая часть.
При дефектах зубного ряда формирующим аппаратом может быть съемный пластиночный протез с кламмерной фиксацией. При пластике мягких тканей нижней губы и подбородка при наличии зубов на нижней челюсти формирующий протез укрепляется с помощью кламмеров. При большом дефекте нижней челюсти и отсутствии зубов фиксация аппарата обеспечивается за счет верхней челюсти. Это достигается с помощью ко- ронок, укрепленных на боковых зубах обеих половин челюсти или зубо- десневой шиной. На коронках и на шине со щечной сторону укрепляют трубки. В эти трубки входят стержни соединенные с формирующей частью аппарата. Последняя имеет соответствующие контуры с учетом толщины восстанавливаемых мягких тканей.
Формирующие аппараты при пластике преддверия рта
Для устранения рубцов слизистой оболочки по переходной складке применяют свободную пересадку тонких кожных или слизистых лоскутов. А. А. Лимберг в качестве формирующего аппарата при этой пластической операции рекомендовал алюминиевую проволочную шину, выгнутую в ви- де скобы с петлями, обращенными в рану. Во время операции на петли наслаивают термомассу, вводят шину, изгибая по зубной дуге и получают отпечаток раневой поверхности. После этого шину выводят из полости рта, охлаждают массу в физиологическом растворе, высушивают и кровью больного приклеивают к ней тонкий кожный лоскут раневой поверхностью вверх. Затем шину вводят в полость рта и привязывают лигатурной прово- локой. Аппарат оставляют в полости рта на 8 - 10 дней.
В качестве формирующего аппарата применяют также съемные про- тезы, которые делают до операции. Больной привыкает к этому протезу. Затем в области операционного поля фиксируют стальную зигзагообраз- ную проволоку диаметром 0, 8 мм. На проволоку накладывают термомас- су, придавая ей форму раневой поверхности. На термомассу наклеивают кожный лоскут, который вводят после иссечения рубцов вместе с протезом (рис. 239).
Исправление формы преддверия полости рта можно проводить и по другой методике. Изготавливается съемный протез с удлиненным краем в области рубцово измененной переходной складки. Край протеза должен быть закругленным и иметь толщину не менее 2 мм. После рассечения рубца протез накладывается на рану.
|
|
|
Риc. 239. Съемный формирующий протез для пластики переходной складки (по Шитовой).
Ортопедические мероприятия при пластике неба
Для фиксации лоскутов, защиты операционного поля от травмы и ротовой жидкости и удержания перевязочного материала при урано- пластике применяется защитная фиксирующая пластинка. После заживле- ния операционной раны она используется для формирования свода неба.
Технология защитной пластинки. С верхней челюсти снимают оттиск альгинатными оттискными материалами с предварительной тампонадой расщелины. На модели из воска формируют защитную пластинку. Она по-
: крывает твердое и мягкое небо и все зубы верхней челюсти с вестибулярной
| стороны до экватора. Чтобы создать место для перевязочного материала перед моделированием на него наносят слой гипса до середины альвео-
• лярного отростка. Модель челюсти гипсуют в кювету и проводят полиме- ризацию пластмассы. Защитную пластинку можно изготавливать из быстро- твердеющей пластмассы, а также путем прессовки из стандартных полиме- тилакриловых пластинок в специальных прессформах. Для формирования небного свода на пластинку периодически наслаивают термопластическую массу, которая и формирует свод.
При пластике приобретенных дефектов твердого неба филатовским стеблем применяются специальные аппараты, которые защищают стебель от языка и зубов и удерживают нижнюю челюсть в опущенном состоянии. Они представляют собой моноблоки. В верхней части аппарата есть от- верстие для филатовского стебля.
Ортопедические мероприятия при пластике носа
Формирующие аппараты при пластике носа применяются с целью создания полости носа и воздухоносных путей. Простым аппаратом для пластики носа является пластмассовый вкладыш, укрепленный стержнем
на гипсовой головной повязке. З. Я. Шур предложил аппарат для формиро- вания носа, состоящий из паянной шины на зубы верхней челюсти и съемной дуги с внеротовыми стержнями для фиксации каркаса и пелота (рис. 240).
Рис. 240. Формирующий протез при пластике носа (по Шуру).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В клинике ортопедической стоматологии проводится лечение паци- ентов в основном с хроническими заболеваниями височно-нижнечелюст- ных суставов, а именно - хронический артрит, остеоартроз, привычные вывихи, дисфункционально-болевой синдром.
Височно-нижнечелюстные суставы могут поражаться изолированно или одновременно с другими сочленениями. Специфические и неспеци- фические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ревматизм), нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства, интоксикации вызывают полиартриты. Травмы (ушибы и переломы), воспалительные процессы в окружающих сустав тканях и органах, инфекции (ангина, грипп), патологии жевательного аппарата являются причинами изолиро- ванных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Мы остановимся главным образом на этиопатогенетических моментах, обусловленных на- рушениями зубочелюстной системы.
В развитии патологии сустава существенное значение имеет наруше- ние функции жевательной мускулатуры, главным образом, расстройство
координации сокращения латеральных крыловидных мышц. Асимметрич- ное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению обо- их нижнечелюстных головок в суставных ямках, что в свою очередь вызы- вает повреждение сочленовых поверхностей (хроническая микротравма), сдавление отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви n. auriculotem- poralis, иннервирующей сустав.
Важным патогенетическим звеном в возникновении заболевания сус- тава является также повышение тонуса жевательных мышц и особенно спазм латеральных крыловидных мышц. Спастическое сокращение этой мышцы, верхние пучки которой вплетаются в мениск, приводит к наруше- нию соотношения элементов сустава. Кроме того, при повышении тонуса этой мышцы происходит натяжение мениска и его задне-нижних сухожи- лий, веерообразно внедряющихся в fissura petrotympanica. В результате натяжения мениска n. chordatympani может ущемляться между сухожилием и костным краем глазеровой щели (Ю. А. Петросов).
Нарушение координации в работе жевательных мышц и их спастиче- ское сокращение может быть центрального (менингиты, цереброспиналь- ные параличи, стрессовые ситуации, неврозы, бруксизм) и местного про- исхождения (воспалительные, дегенеративные изменения самих мышц, их травма, патология полости рта).
Важное значение в патогенезе заболевания височно-нижнечелюстного сустава придают нарушению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Патология в суставе возникает при снижении межальвеолярной высоты, отсутствии боковых зубов, наличии преждевременных окклю- зионных контактов, дистальном, медиальном или боковом смещении ниж- ней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезиро- вании, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов с блокиро- ванием движений нижней челюсти.
Нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов опреде- ляет дисфункцию жевательных мышц, изменение характера движений нижней челюсти и соотношения элементов в суставе. Все эти изменения вызывают хроническую микротравму и функциональную перегрузку суста- ва. Нервно-мышечная и окклюзионные нарушения оказываются тесно связанными и взаимообусловливают друг друга.
Клиническая картина заболеваний височно-нижнечелюстных суста- вов многообразна и определяется причинами, вызвавшими патологию сустава, возрастом пациента и состоянием зубочелюстной системы. Для пациентов, у которых преобладают расстройство нервно-мышечной сис- темы, основными симптомами являются: боль в суставах, щелканье, хруст, атипичные движения нижней челюсти, смещение ее в сторону, боль в мышцах, невралгические боли, головные боли. Реже у этих больных наблю- даются глоссалгии и глоссодинии.
При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов осно- вными симптомами являются хруст, щелканье, локальная боль, смещение нижней челюсти в сторону. При уменьшении межальвеолярной высоты и дистальном сдвиге нижней челюсти, некоторые больные предъявляют жа- лобы на боль и щелканье, а также шум в ушах и их заложенность.
Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями сустава, вызванных общей патологией организма (специфическая инфек- ция, нарушение обмена веществ и т. д. ) от заболеваний, обусловленных патологией зубочелюстной системы.
Пациенты с патологией височно-нижнечелюстного сустава нуждают- ся в хорошем клиническом и параклиническом обследовании (электро- миография, изучение диагностических моделей, рентгенография, кинофлю- орография, артрография).
Лечение заболеваний должно быть патогенетическим, включающим миогимнастику, ортопедическую, медикаментозную, физиотерапию, пси- хотерапию. Ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюст- ных суставов включает мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, ус- транение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преж- девременных окклюзионных контактов, протезирование частичной и пол- ной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также изби- рательное пришлифовывание зубов, когда устраняются точечные контак- ты и создаются плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов.
Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмас- совые каппы, накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные плас- тинки применяются при смещении нижней челюсти и нарушении взаимо- отношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло сме- щение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после ее наложения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межаль- веолярной высоты ее восстанавливают с помощью каппы. Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в передне-заднем направле- нии возможно лишь в пределах 2- 3 мм.
С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давле- ния мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необхо- димо перерастянуть мышцы, вызвав запредельное их торможение. В этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзи- онному расстоянию плюс 2 мм.
Миогимнастика применяется для нормализации движения нижней че-
552
I люсти, усиления определенных мышечных групп, восстановления сохран- ности движения в обоих суставах. При выборе комплекса упражнений I прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти.
Медикаментозное лечение направлено на устранения боли и снятия I спазма жевательных мышц. Для устранения боли применяют ненаркотиче- ские анальгетики. Транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам) ока- зывают успокаивающее действие, снимают страх, тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц.
Физиопроцедуры полезно назначать до начала ортопедического ле- чения, когда определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограничение открывания рта. Для лечения применяют следую- щие методы: 1) электролечение постоянным током - электрофорез, им- пульсным током низкого напряжения и малой частоты - диадинамическую терапию (СНИМ-I), переменным током - УВЧ; 2) лечение ультразвуком, 3) светолечение, 4) лечение теплом, 5) массаж.
Ортопедическое лечение
|
|
|
