Поражения твердых тканей зуба

Представителями сложных эфи-ров являются новокаин, анестезин, дикаин, представителями амидов — тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин, прилокаин (цитонест) и др. В настоящее время высказыва­ется мнение о нецелесообразно­сти синтеза новых химических ве­ществ, обладающих анестезирую-

щими свойствами, из группы эфир­ных соединений из-за малой эф­фективности их в очаге воспаления. Инфильтрационная анестезия — наиболее частый вариант местного обезболивания в стоматологии. Удаление и лечение молочных и постоянных зубов у детей на верх­ней челюсти успешно проводится только под инфильтрационной ане­стезией.

При операциях на мягких тканях лица используют прямое инфиль-трационное обезболивание, а при лечении или удалении зуба, вмеша­тельствах на альвеолярном отростке челюстей — непрямое (раствор анес­тетика из созданного депо диффун­дирует в близлежащие ткани).

Проводниковыми называют та­кие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подво­дят к нервному волокну и осущест­вляют его блокаду, вызывая обезбо­ливание определенной области, ин-нервируемой этим нервом.

У детей инфильтрационную анес­тезию лучше проводить после пред­варительной аппликационной анес­тезии места вкола.

При анестезии должна быть про­ведена аспирационная проба в 2 приема. Вводить анестетик реко­мендуется медленно, наблюдая за пациентом. До начала манипуляций надо подождать минимум 3 мин.

При манипуляциях на верхней челюсти чаще всего применяют проводниковую анестезию путем обезболивания носонебного нерва у резцового отверстия. Такой вид анестезии показан при вывихе и переломах зубов, хирургической коррекции аномалий уздечки верх­ней губы, удалении сверхкомплект­ных зубов, лечении одонтогенных воспалительных кист и т. д. При вмешательствах на нижней челюсти в основном используют мандибу-лярную анестезию, при которой блокируются ветви тройничного нерва. При правильном положении острия инъекционной канюли над

язычком и нижнечелюстным отвер­стием для надежного обезболива­ния достаточно 1 — 1, 5 мл анестети­ка амидной группы.

Высокая диффузионная способ­ность современных препаратов по­зволяет более широко использовать в детской практике инфильтраци-онное обезболивание на нижней челюсти.

У детей объем крылочелюстного пространства меньше, чем у взрос­лых, нижнечелюстное отверстие расположено ниже — в одной плос­кости с жевательной поверхностью нижних моляров, поэтому вкол иглы при мандибулярной анестезии проводят ближе к уровню жеватель­ной поверхности нижних моляров. При выборе анестетика необходимо учитывать длительность действия препарата.

По продолжительности действия новокаин относится к препаратам короткого действия (30—40 мин с вазоконстриктором); лидокаин — препарат среднего действия (до 120—130 мин с вазоконстрикто­ром). Артикаин с вазоконстрикто­ром действует до 180 мин. Это пре­парат длительного действия. В эту группу входят также некоторые препараты нового поколения — бу-пивакаин, дуранест и др.

Новокаин является наименее токсичным препаратом, его макси­мально допустимая доза с вазокон­стриктором 14 мг/кг массы тела. Лидокаин применяют из расчета 7 мг/кг массы тела, ультракаин — 5 мг/кг, однако использование бо­лее 50 % максимально допустимых доз не рекомендуется.

Вазоконстрикторы уменьшают токсическое действие местных анес­тетиков за счет замедления их вса­сывания, пролонгируют их дейст­вие. Пролонгирующий эффект по­зволяет уменьшить количество вво­димого анестетика и усиливает его действие. Необходимо отметить, что у детей до 5 лет вазоконстрикторы не добавляют, поскольку в этом воз-

расте преобладает тонус симпатиче­ской иннервации, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение АД и нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно также резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, появление липкого холодного пота, развитие обморочного состояния.

У детей старше 5 лет в обезболи­вающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1: 1000. Дети этого возраста введение адре­налина переносят хорошо, однако применение его требует осторожно­сти, так как хорошо развитая васку-ляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению токсического действия при передозировке препарата.

Вазоконстрикторы противопока­заны также при декомпенсирован-ной форме сердечно-сосудистой патологии у детей, диабете и тирео­токсикозе, у пациентов, принимаю­щих ингибиторы моноаминоксида-зы (МАО), трициклические анти­депрессанты, гормоны щитовидной железы.

Во время местной анестезии и вмешательства обязательно должен поддерживаться контакт врача с ре­бенком. Стоматолог должен все время следить за окраской кожных покровов и операционной раны, ощущать тепло кожи лица ребенка, следить за его реакцией, четкими ответами на вопросы, его голосом, пульсом и дыханием. Стоматолог обязан знать о самых новейших ане­стетиках из специальной литерату­ры. Однако, если в справочниках говорится о безопасности примене­ния каких-то анестетиков, это не значит, что врач может к ним отно­ситься без должной настороженно­сти. Все анестетики могут вызывать аллергические реакции, возможна их передозировка при применении больших концентраций и доз.

Однако местное обезболивание в детской практике не всегда эффек­тивно. Причинами этого могут быть неудовлетворительная техника проведения обезболивания, отсут­ствие постоянных ориентиров рас­положения ветвей тройничного нерва, высокая степень психоэмо­ционального напряжения.

Разновидностью инфильтрацион-ного метода обезболивания являет­ся интралигаментарная анестезия, при которой раствор вводят непо­средственно в область периодонта обезболиваемого зуба.

4. 3. Общее обезболивание

Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направлен­ных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспе­чение нормального газообмена, поддержание адекватного кровооб­ращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после пре­кращения подачи анестетиков ис­ходное состояние восстанавливает­ся. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не мо­жет. Наркоз — всегда общая реак­ция ЦНС. Задачи общего обезболивания:

1) искусственное анестезиологиче­ское обеспечение адекватного под­держания жизненно важных функ­ций детского организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических пре­паратов и как следствие этого со­хранение защитных сил организма и предупреждение их истощения;

2) создание наиболее благоприят­ных условий для выполнения опе­ративных вмешательств в стациона­ре и поликлинике.

Современный арсенал средств и методов общего обезболивания до-

статочно велик. Выбор наркотизи­рующего вещества имеет немало­важное значение как фактор допол­нительного риска у детей, особенно предрасположенных к аллергии. Хотя большинство наркотических средств, используемых в небольших концентрациях, для детей практи­чески безопасно, однако нельзя за­бывать о возможной передозировке этих препаратов, связанной с инди­видуальной чувствительностью к ним ребенка. При выборе наркоти­ка предпочтение следует отдавать такому, который у данного ребенка окажет минимальное влияние на его дыхание и кровоснабжение. Наркотические вещества и методи­ка наркоза должны обеспечивать плавное и спокойное проведение вводного и основного наркоза и способствовать быстрому пробуж­дению детей, что имеет существен­ное значение у стоматологических больных.

Различают ингаляционный, не­ингаляционный и комбинирован­ный наркоз.

Для ингаляционного наркоза наи­более часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации.

Ингаляционный наркоз осущест­вляют путем вдыхания газонарко­тической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторо­тан, наркотан, галотан и др. ). Пре­имущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно бы­стром пробуждении.

Невоспламеняемость этих нарко­тиков позволяет использовать элек-тронож, диатермокоагуляцию, сни­жает операционную взрывоопас-ность от статического электричест­ва. Для неингаляционной (внутри­венной или внутримышечной) ане­стезии применяют нейролептиче­скую смесь (дроперидол с фентани-лом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, ка-липсол) и их комбинации.

При неингаляционном наркозе ане­стетики вводят в организм любым возможным путем, кроме ингаля­ции через дыхательные пути. Наи­более часто препараты вводят внут­ривенно (нейролептическая смесь, в которую входит дроперидол и фентанил, лексир — морфинопо­добный анестетик, кетамин и др. ).

Преимущество неингаляционно­го мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппа­ратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазован­ность помещений. Недостаток — малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми дру­гими видами обезболивания.

Указанные выше препараты мож­но вводить внутримышечно (осо­бенно часто таким путем вводят ке­тамин).

Комбинированный наркоз — широ­кое понятие, подразумевающее по­следовательное или одновременное использование различных анестети­ков, а также сочетание их с други­ми препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компо­ненты анестезии.

Остальные пути: ректальный, оральный — используются для вве­дения анестетиков при стоматоло­гических вмешательствах у детей крайне редко.

В стоматологической практике общая анестезия у детей может про­водиться масочным, назо- и орофа-рингеальным, эндотрахеальным (на­зо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор спо­соба общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологи­ческого процесса ЧЛО, объема и до­ступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных сто­матологических вмешательств и проведения анестезии.

Современная общая анестезия делится на несколько этапов: под­готовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масоч­ным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе.

Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вме­шательству. В зависимости от экст­ренности оперативного вмешатель­ства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней.

Общая анестезия в поликлинике. Особенность амбулаторного обез­боливания заключается в специфи­ке поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стомато­логического вмешательства. Оказа­ние квалифицированной и специа­лизированной стоматологической помощи детям постоянно совер­шенствуется. Преимущество прове­дения амбулаторных операций под наркозом несомненно. При этом не только снимаются эмоциональное напряжение и страх у ребенка, но и создаются благоприятные условия для работы стоматолога.

Наркоз является не только на­дежным обезболивающим средст­вом, но и позволяет провести ком­плексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтиче­ское и хирургическое лечение.

Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство. Для обеспечения безопасности ре­бенка, правильного выбора вида и метода общей анестезии необходи­мо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные: переносил ли ребенок когда-либо

наркоз и как его перенес; какие со­путствующие заболевания у него имеются, имеется ли аллергия и на что; возраст и общее состояние ре­бенка в день приема; локализация патологического процесса внутри и вне полости рта; объем и травма-тичность вмешательства; продол­жительность вмешательства; его эк­стренность; предварительное опре­деление, во сколько посещений бу­дет проведено лечение; опыт рабо­ты анестезиолога и стоматолога.

Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инород­ных тел в дыхательные пути во время вмешательств.

Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следую­щим требованиям: введение ребен­ка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробужде­ние также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных оста­точных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, поки­дающий стоматологический каби­нет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведе­нии общего обезболивания по экст­ренным показаниям возможны не­подготовленность и необследован-ность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлини­ческих условиях существуют абсо­лютные и относительные показа­ния. Абсолютные показания к нар­козу в амбулаторной стоматоло­гической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением

интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментоз­ная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс. Все остальные показания можно считать относи­тельными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспали­тельные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаде­нит, абсцесс, флегмона, множест­венное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, пери­одонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у де­тей при наличии сопутствующих соматических болезней — бронхиа­льной астме и астмоидном бронхи­те, невротических реакциях. Основ­ные качества, которыми должен об­ладать наркоз в поликлинике, — кратковременность, быстрое на­ступление анестезии и пробужде­ния, малая токсичность используе­мых препаратов, незначительное отрицательное влияние на орга­низм, обеспечение хорошего рас­слабления жевательной мускулату­ры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-за-кисно-кислородный наркоз. Ин­дукция в наркоз осуществляется че­рез ротоносовую маску. По дости­жении хирургической стадии нар­коза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят на-зофарингеальный катетер, дисталь-ный конец которого подводят к об­ласти надгортанника. Неингаляци­онный наркоз не нашел примене­ния в практике детского амбулатор­ного приема. Ингаляционный нар­коз в поликлинике может проводи­ться масочным и инсуффляцион-ным методом. Проведение масоч­ного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее пред­почтителен инсуффляционный ме­тод через назофарингеальный кате­тер, когда подача газонаркотиче­ской смеси производится непре­рывным потоком.

Противопоказания. Острые ин­фекционные заболевания, деком-пенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и по­чек, некомпенсированный сахар­ный диабет, тяжелые формы рахи­та, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях тре­буется специальная подготовка ре­бенка.

Подготовка к наркозу. Необходи­мы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, уста­новление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключе­ние районного педиатра о состоя­нии здоровья). Детей с сопутствую­щей соматической патологией кон­сультируют специалисты.

В клинике в подавляющем боль­шинстве случаев проводятся опера­ции под ингаляционным или неин­галяционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный нар­коз. Чем больше при операциях по­тенциальная опасность возникно­вения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше пока­зан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подверга­ется ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техниче­скими трудностями проведения вводного наркоза и интубации.

Показания. При операциях на че­люстях и мягких тканях лица по поводу опухолей, врожденных рас­щелин верхней губы и неба при ре­конструктивных операциях на че­люсти показан эндотрахеальный наркоз.

У детей с дефектами и Рубцовы­ми деформациями ЧЛО, которым проводятся многократные пласти­ческие операции, выбор метода наркоза зависит от этапа вмеша­тельства. Многие подготовительные

этапы операции могут быть выпол­нены под масочным ингаляцион­ным или внутримышечным нарко­зом.

Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброма-тоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, прово­димые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут вы­полняться под внутримышечной анестезией.

Выбор метода интубации. В педи­атрической практике интубация трахеи является ответственной ма­нипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизи­стых оболочек верхних дыхатель­ных путей у детей младшего возрас­та может быть причиной возникно­вения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опас­ность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных пу­тей у детей, применяют гладкие эн-дотрахеальные трубки без надувных манжеток.

Дополнительные технические трудности интубации трахеи созда­ются в связи с основным заболева­нием ребенка: при деформации че­люсти, врожденной расщелине губы и неба, опухоли тканей рта и челюстей, ограниченной подвиж­ности или полной неподвижности нижней челюсти в случаях костных заболеваний височно-нижнечелю-стного сустава, опухолях, пророс­ших в элементы сустава, контрак­туре.

Введение эндотрахеальной труб­ки может быть выполнено оро- или назотрахеальным путем под визуа­льной прямой ларингоскопией, на­зотрахеальным путем вслепую или с эндоскопическим пособием. Несо­мненно также, что выбор путей ин­тубации трахеи у таких больных за­висит от характера и места предсто­ящей операции. Поэтому интуба­ция у детей с челюстно-лицевой па-

тологией представляет особенно трудную задачу.

У большинства детей при опера­циях в полости рта интубация тра­хеи осуществляется назотрахеаль­ным путем. При хейлопластике, стриктурах носовых ходов и мно­гих операциях на мягких тканях лица показана оротрахеальная ин­тубация. В случаях костных забо­леваний височно-нижнечелюстных суставов и других поражений, при которых наблюдается резкое огра­ничение открывания рта, приме­няют поднаркозную назотрахеаль-ную интубацию вслепую, так как интубация через рот или нос под прямой ларингоскопией невоз­можна.

Наркоз через трахеостому у детей осуществляется только в виде иск­лючения и с эндоскопическим по­собием при значительной рубцо-вой атрезии носовых ходов, рубцах верхних отделов гортани и трахеи, контрактуре нижней челюсти с од­новременным сужением просвета носовых ходов, при тяжелых трав­мах ЧЛО, а также при обширных распадающихся злокачественных опухолях корня языка и дна поло­сти рта во избежание обсеменения трахеи и бронхов.

Контроль за наркозом. Трудности проведения анестезии при операци­ях на голове, лице, шее, на мягких и костных тканях рта обусловлены сложностью поддержания свобод­ными дыхательных путей при рас­положении операционного поля вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, переходников и газопроводящих шлангов, обеспе­чивающих непрерывное поступле­ние газонаркотических смесей в легкие ребенка. Значительные де­формации нижней челюсти, опухо­левые процессы, вызывающие сме­щение гортани и трахеи, еще боль­ше затрудняют свободное прохож­дение газонаркотической смеси че­рез эндотрахеальную трубку в лег­кие ребенка.

Закрытие головы и лица стериль­ными простынями осложняет по­стоянное наблюдение за «глазны­ми» симптомами (реакция зрачка на свет, его ширина, движение глазных яблок, влажность рогови­цы, состояние роговичного и кор-неального рефлексов), которые на длительное время выпадают из-под контроля анестезиолога. В связи с этим проведение наркоза у стоматологических больных требует особого внимания.

Во время наркоза и операции у ребенка стресс-нагрузки должны быть минимальными, не выходя­щими за физиологические адап­тационные пределы его функцио­нального состояния.

Кровообращение детского орга­низма обладает меньшей приспо­собляемостью. Нельзя забывать, что у малокровных детей даже при раз­витии тяжелой гипоксемии может отсутствовать цианоз. Артериальное давление является важным показа­телем, определяющим общее состо­яние ребенка во время наркоза.

4. 4. Потребность

в обезболивании в клинике

детской терапевтической

стоматологии

Оказание стоматологической помо­щи ребенку — сложная проблема. Работе детского стоматолога пре­пятствуют чувство страха, болевые ощущения и стресс ребенка. При­чины этого неоднозначны: приоб­ретенный «болевой» опыт, индуци­рование родителями, условия вос­питания в семье и другие факторы. Отрицательные эмоции от посеще­ния стоматолога могут оставить сле­довую реакцию на всю жизнь. Врач должен помочь ребенку справиться с чувством страха с помощью осо­бых приемов общения. Усилия вра­ча должны быть направлены не на физическое преодоление сопротив-

ления, а на создание условий для оказания эффективной помощи. У ребенка процессы возбуждения превалируют над процессами тор­можения, поэтому обезболиванию следует уделять особое внимание.

Виды обезболивания в детской практике:

1) анестезия инъекционная мест­
ная инфильтрационная и провод­
никовая с предварительной аппли­
кационной;

2) премедикация в сочетании с
местной анестезией;

3) общая анестезия.
Показания к анестезии:

• кариес — для выключения чувст­вительности эмалево-дентинной границы, особенно при наличии полостей II класса — для форми­рования дополнительной пло­щадки;

• все формы хронического пульпи­та;

• оказание неотложной помощи при лечении общего острого и обострения хронического пуль­пита в молочных одно- и много­корневых зубах с ^сформирован­ными и сформированными кор­нями;

• удаление зубов по поводу грану­лирующего периодонтита молоч­ного зуба;

• в постоянном прикусе при остром периодонтите и обострении хро­нического периодонтита в одно-и многокорневых зубах со сфор­мированными и несформирован-ными корнями.

Основные проблемы обезболива­ния в детской терапевтической сто­матологии:

• устранение психоэмоциональной напряженности;

• выбор анестетика (наименее токсичного, но с наибольшей анестезирующей способностью, учитывая необходимый объем оперативного вмешательства);

• обеспечение профилактики фун­кциональных нарушений в дет­ском организме;

• выбор местного обезболивания в зависимости от нозологической формы заболевания;

• оказание квалифицированной стоматологической     помощи и обеспечение максимальных удобств для врача-стоматолога.

Ведущие методы при санации по­лости рта — это инфильтрационная и проводниковая анестезия. Обез­боливание следует проводить при санации полости рта у детей с по­стоянным и молочным прикусом. В связи с психологическими осо­бенностями детей разных возраст­ных групп можно ожидать адекват­ной реакции и понимания анесте­зии как обезболивающего метода с возраста 4—5 лет и старше.

Дети более младшего возраста ре­агируют на инъекцию как на допол­нительный травмирующий фактор.

Предварительно до начала вме­шательства под местной анестезией необходимо собрать у родителей подробный анамнез об общем со­стоянии ребенка, аллергологиче-ском статусе, непереносимости ле­карственных препаратов, анестети­ков, пищевых продуктов, реакциях на болевые ощущения в виде обмо­рока, шока, коллапса.

В основе контакта врача с ребен­ком и его родителями лежат уваже­ние к личности ребенка, понима­ние его эмоционального состояния, создание чувства безопасности в ходе обследования и лечения. Ребе­нок д