Заболевания. Височно-нижнечелюстного. Сустава. Раздел 11. Все заболевания ВНЧС можно разделить на две группы: первич­но-костные и функциональные

Раздел 11

ВНЧС является сложной функци­ональной системой, имеет специ­фические особенности, отличаю­щие его от других суставов опор­но-двигательного аппарата. Этот сустав образован головкой мы-щелкового отростка нижней челю­сти, нижнечелюстной ямкой ви­сочной кости и лежащим кпереди задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена сус­тавной капсулой, которая при­креплена вверху к основанию ви­сочной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на два про­странства (верхнее, нижнее). Оба пространства заполнены синови­альной жидкостью. Капсулярно-связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных свя­зок. Сустав имеет хорошо разви­тую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений — одна из важных его кинетических функций. Сустав обеспечивает движения вертикальные, сагит­тальные и трансверсальные.

Знание особенностей ВНЧС не­обходимо для правильного выбора методов диагностики и лечения за­болеваний этого сустава, особенно в период детского возраста на фоне анатомо-функциональных измене­ний, обусловленных ростом ре­бенка.

ной пластикой, современными эн-допротезами из композитных ма­териалов на основе полиметилмет-акрилата в сочетании с гидрокси-апатитом, а также из углепластика. Титановые эндопротезы мыщелко­вого отростка в детском возрасте применять не рекомендуется.

Все заболевания ВНЧС можно разделить на две группы: первич­но-костные и функциональные. При первично-костном типе пато­логии причиной заболевания ВНЧС может быть врожденное не­совершенство развивающейся кос­ти или воспаление суставных кон­цов костей — мыщелкового отро­стка нижней челюсти и височной кости (рис. 11. 1, а, б). Первич­но-костные заболевания сустава в детском возрасте приводят к нару­шению наследственно-детермини­рованного роста нижнечелюстной кости вследствие врожденной не­полноценности или гибели в про­цессе воспаления зоны активного роста кости, локализующейся в мыщелковом отростке нижней че­люсти.

Функциональные заболевания со­провождаются развитием хрониче­ского воспалительного или воспали­тельно-дегенеративного процесса, первично поражающего суставной хрящ, а затем медленно, годами, распространяющегося на костную ткань суставных концов костей (рис. 11. 1, в).

Первично-хрящевые заболевания сустава развиваются в подростко­вом возрасте вследствие возрастной дисфункции ВНЧС и жевательных мышц и могут привести к заболева­ниям, патогенетически связанным между собой, — привычному выви-

Рис. 11. 1. Распространение воспалительного процесса при первично-костных (а б) и первично-хрящевых заболеваниях (в) ВНЧС.

Схема 11. 1. Развитие первично-костной патологии ВНЧС

 

ху, острому и хроническому артри­ту, артрозу.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и по­дростков [по Н. Н. Каспаровой, 1979]

1. Первично-костные повреждения и
заболевания сустава.

1. 1. Врожденная патология ВНЧС.

1. 2. Воспалительные заболевания су­ставных концов костей: остеоартрит;

неоартроз;

вторичный деформирующий ос-

теоартроз;

костный анкилоз.

2. Функциональные заболевания ВНЧС
и их исходы в подростковом возра­
сте.

2. 1. Юношеская дисфункция ВНЧС:
привычный вывих;

болевой синдром дисфункции.

2. 2. Воспалительные и воспалитель­
но-дегенеративные первично-
хрящевые заболевания, развива­
ющиеся вследствие дисфункции
сустава:

артрит (острый, хронический); деформирующий юношеский ар­троз.

11. 1. Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Врожденная патология ВНЧС — это

один из симптомов врожденных синдромов (синдром Робена, синд­ром Франческетти, синдром Голь-денхара и др. ), сопровождающихся нарушением роста нижнечелюст­ной кости. При перечисленных синдромах недоразвиты костные элементы ВНЧС: головка, сустав­ной бугорок. Наиболее тяжелые формы врожденной патологии встречаются при синдромах Голь-денхара и гемифациальной микро-сомии, при которых височно-ниж-нечелюстное сочленение может от­сутствовать вследствие его недораз­вития.

Воспалительные заболевания сус­тавных концов костей. Остеоарт­рит — воспаление сустава, развив­шееся вследствие повреждения сус­тавных концов костей и распро­странения воспалительного процес­са на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный ап­парат. Причинами остеоартрита мо­гут быть повреждение сустава при острой травме (родовая травма сус­тава, внутри- и внесуставные пере­ломы мыщелкового отростка), ос­теомиелит суставных концов кос-

теи: гематогенный или одонтоген­ный остеомиелит мыщелкового от­ростка, остеомиелит височной кос­ти вследствие распространения гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного от­ростка.

Остеоартрит ВНЧС редко диагно­стируется у детей. Исходы остео­артрита зависят от степени тяже­сти клинического течения, гибели или сохранности суставного хря­ща, длительности заболевания. Остеоартрит в детском возрасте не завершается полным выздо­ровлением. Исходы остеоартрита: неоартроз, вторичный деформи­рующий остеоартроз или костный анкилоз сустава (схема 11. 1).

Неоартроз — патологическое со­членение, возникшее под воздейст­вием какого-либо патологического процесса (травма, остеомиелит). По сравнению с нормальным суставом это всегда функционально неполно­ценное соединение костей. Неоарт­роз ВНЧС — один из видов благо­приятного исхода остеоартрита и может развиться после внутрисус­тавных или высоких внесуставных переломов мыщелкового отростка, гематогенного или одонтогенного остеомиелита, протекавших с со­хранностью суставного хряща. При неоартрозе сохраняются вертикаль­ные движения челюсти в полном

или несколько ограниченном объе­ме, позволяющие ребенку нормаль­но принимать пищу и разговари­вать. Неоартроз формируется в ре­зультате деструкции кости мыщел­кового отростка и с ростом ребенка обязательно приводит к недоразви­тию нижнечелюстной кости (табл. 11. 1). В случае легкого клиническо­го проявления неоартроза при от­сутствии нарушения прикуса и вы­раженной деформации челюсти ле­чение не требуется. При деформа­циях нижней челюсти без наруше­ния прикуса проводят только кон­турную пластику нижней челюсти. В старшем возрасте при выражен­ном недоразвитии нижней челюсти и нарушении прикуса показано опе­ративное вмешательство с реконст­рукцией ветви и сустава (см. 11. 1. 1).

Вторичный деформирующий остео­артроз — хроническое воспалите­льное костное заболевание, раз­вивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформа­цию суставных концов костей: мыщелкового отростка и сустав­ной поверхности височной кости.

В результате родовой травмы или остеомиелита (см. схему 11. 1), вос­паления костных элементов сустава происходят разрушение и гибель ко­стных структур, вследствие чего го­ловка нижней челюсти частично разрушается на ранних стадиях бо-

 

4П

подростковое вмрас^е^{ФФеРеНЦИаЛЬНая} Д^{иагностика} заболеваний ВНЧС в детском и

Продолжение табл. П. ]

 

 

 

Нозоло­гическая форма за­болевания	Основные критерии различия заболеваний
	возраст ребенка при выявлении заболевания	причина и клиническое начало заболевания	основные клинические симптомы	диагностические рентгенологические признаки
привыч­ного вывиха Деформи­рующий артроз в подрост­ковом возрасте	15—17 лет	ляется при обострении процесса Медленное, годами,   на фоне дисфун­кции сустава и жеватель­ных мышц	(боли, ригидность). Болевой   синдром дисфункции Периодически в сус­таве возникают ост­рые боли, ограниче­ние  подвижности. Шумовые симптомы. Болевой   синдром дисфункции	ной костной замыка­ющей   пластинки, очаги деструкции в субхондральном от­деле кости головки Неравномерно  су­женная и деформи­рованная суставная щель, утолщения за­мыкающей костной пластинки, уплотне­ние кости и деформа­ция контуров головки

Патологическая перестройка кос­ти, начавшись с момента воздей­ствия причины заболевания, про­должается годами и заканчивает­ся у большинства детей разраста­нием зрелой склерозированной кости и полной потерей движе­ний в суставе.

При вторичном деформирующем остеоартрозе истинное костное сра­щение сочленяющихся поверхно­стей не происходит (рис. 11. 2). Клиническая картина. Первым вы­раженным симптомом деформирую­щего остеоартроза у детей является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при заболевании одного сустава. Асимметрию ниж­него отдела лица обычно впервые обнаруживают посторонние люди, которые редко видят ребенка. Роди­тели замечают деформацию поздно или случайно. При одностороннем недоразвитии половины нижней че­люсти (рис. 11. 3, а, б) на стороне больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результа­те этого подбородок смещен в сто­рону пораженного сустава. Здоровая

лезни. В процессе заболевания под­вергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелкового отрост­ка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной. Это служит главной причиной пато­логической перестройки кости и де­формации сустава. Под влиянием постоянно действующих функцио­нальных нагрузок создаются усло­вия для возникновения травматиче­ской компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти погружает­ся в подлежащие ткани, увеличива­ются поперечные размеры сочленя­ющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается. Мы-щелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет способности к продукции кости, од­нако этот процесс проявляется па­тологическим костеобразованием.

41S

Определенное значение (особен­но при переломах шейки мыщел­кового отростка) имеет и костеоб-разовательная функция надкостни­цы. Этим объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения мыщелкового отро­стка.

счет укорочения ветвей и тела сме­щается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение челю­стей с глубоким прикусом. Измене­ние внешнего облика ребенка осо­бенно заметно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой нижней третью лица («птичье лицо»). Обратиться к вра­чу в таких случаях, как правило, за­ставляет ограничение движений нижней челюсти, а не изменение контуров лица (рис. 11. 4, а, б). Признаки нарушения функции сустава выявляются или одновре­менно с симптомами нарушения роста нижней челюсти или значи-

Рис. 11. 2. Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема), а — после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гемато­генного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

половина тела челюсти уплощена, растянута между правильно распо­ложенным углом нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком. На недоразвитой по­ловине нижней челюсти имеется из­быток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой половины лица округ­лые. Ткани щеки на непораженной стороне растянуты. Эта половина лица выглядит растянутой и плос­кой. Ротовая щель располагается косо. Угол рта на стороне, противо­положной пораженному суставу, смещен вниз. Уплощение контуров лица и смещение вниз угла рта на непораженной стороне нередко яв­ляются причинами диагностических ошибок, когда заболевание сустава диагностируют как парез лицевого нерва и детям проводят неадекват­ное лечение.

При одностороннем недоразви­тии половины нижней челюсти формируется патологический пере-

крестный прикус. Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена, пре-моляры и моляры пораженной сто­роны наклонены в язычную сторо­ну. Альвеолярные отростки не кон­тактируют между собой, в результа­те чего происходит их компенса­торный избыточный рост. Альвео­лярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с зубами до уровня переходной складки сли­зистой оболочки нижней челюсти. В переднем отделе челюстей соот­ношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия. С развитием ребенка отставание роста одной половины нижней че­люсти становится все более замет­ным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней челюсти и скуловой кости. При заболевании обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются обе половины нижней челюсти симмет­рично. У таких детей подбородок за

Рис. 11. 3. Вторичный деформирующий остео-артроз правого ВНЧС после родовой травмы.

а — недоразвитие и полная неподвижность нижней челюсти; б — деформация и укорочение ветви челю­сти и мыщелкового отростка, частичная сохранность суставной щели.

тельно позже. Первыми прекраща­ются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными вертикальные движения и движе­ния вперед. В ранних стадиях забо­левания тугоподвижность сустава не мешает ребенку при еде и разго­воре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной. Сокращение объема движений в су­ставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвиж­ностью нижней челюсти. Ослабле­ние движений в суставе или их от­сутствие определяется при сравни­тельном пальпаторном исследова­нии головок нижней челюсти через

Рис. 11. 4. Вторичный деформирующий остео-артроз обоих ВНЧС после родовой травмы, а — внешний вид ребенка («птичье лицо»). Недораз­витие и полная неподвижность нижней челюсти; б — ортопантомограмма.

наружные слуховые проходы. Наря­ду с деформацией лицевых костей у детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела по­звоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных). Недоразвитие и непо­движность нижней челюсти созда­ют условия для западения языка и надгортанника, что приводит к на­рушению внешнего дыхания и ле­гочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступа­ет асфиксия и ребенок пробуждает­ся. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформа­ции нижней челюсти спят сидя.

Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка пе­речисленные анатомические и функциональные расстройства. Наиболее тяжелые изменения в организме наблюдаются при забо­левании, вызванном родовой травмой или гематогенным остео­миелитом новорожденного.

При рентгенологическом исследо­вании ВНЧС у больных с ВДОА можно выделить следующие стадии.

Первая стадия — стадия остеоар-трита — является началом заболе­вания и продолжается до несколь­ких месяцев. В этой стадии проис­ходят воспаление и гибель костного вещества: гнойное расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща. Эта стадия плохо изучена хирурга­ми и рентгенологами, так как у многик детей остается нераспоз­нанной.

Вторая стадия — стадия разруше­ния головки нижней челюсти и на­чальной репарации. На рентгено­граммах мыщелковый отросток те­ряет равномерный структурный ри­сунок и уплощается, головка разру-

шается. Поверхность отростка ста­
новится плоской, а после гемато­
генного остеомиелита может де­
формироваться и повторять конту­
ры суставного бугорка. Одновре­
менно четко выявляется продукция
кости в виде отдельных костных
выростов, исходящих из края ниж­
нечелюстной    вырезки    (см.
рис. 11. 2).

Между мыщелковым отростком и височной костью на всем протяже­ний прослеживается светлая линия суставной щели. Вторая стадия продолжается 2—3 года. У некото­рых детей с остеоартрозом, развив­шимся после гематогенного остео­миелита, заболевание может завер­шиться в этой стадии. В таких слу­чаях движения нижней челюсти со­храняются, и ребенок может произ­водить вертикальные движения, от­крывая рот на 2—3 см.

Третья стадия — стадия выра­женной репарации. На рентгено­граммах выявляется обширная сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию ви­сочной кости: уменьшение глуби­ны нижнечелюстной ямки височ­ной кости и сглаживание суставно­го бугорка. Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравно­мерной и по форме все более при­ближается к прямой линии (см. рис. 11. 2). Этот период заболева­ния может продолжаться 5—7 лет. Расширение зоны костеобразова­ния вызывает все большую утрату функции сустава.

Четвертая стадия — полная поте­ря сочленяющимися поверхностя­ми конгруэнтности — является ко­нечной стадией заболевания и ха­рактеризуется полной неподвижно­стью челюсти. На рентгенограммах выявляется сплошная зона костеоб­разования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная ли­ния полностью теряет изгибы, свойственные рельефу височной кости, и приближается к прямой линии. Структура костных разрас-

таний становится грубой за счет выраженных склеротических изме­нений (см. рис. 11. 2). Эта стадия развивается у большинства детей в пубертатном периоде.

Диагностика.      Распознавание

ВДОА представляет большие труд­ности и осуществляется комплекс­ными клинико-рентгенологически-ми методами. Клинические мето­ды — опрос и тщательный сбор анамнеза, исследование лицевых признаков — недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС — вер­тикальных, сагиттальных, трансвер-сальных); характера окклюзионных нарушений (сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изме­нения альвеолярных отростков, тип прикуса), обусловленных органиче­ской патологией ВНЧС, давностью заболевания, возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное, родовая травма, травма сустава, гематоген­ный остеомиелит). У 9—10 % паци­ентов причина заболевания остает­ся невыявленной.

Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС — ортопанто-мография, томография, КТ и МРТ позволяют получить исчерпываю­щие сведения о степени деструк­тивных изменений и характере па­тологического репаративного реге­нерата кости мыщелкового отрост­ка, а также суставной впадины — в виде костных разрастаний.

КТ позволяет установить степень изменения всего комплекса кост­ных структур, в том числе сустав­ной ямки, определить степень кост­ных изменений в суставной щели, структуру патологического препа­рата, его распространенность, раз­меры деформированных отделов ВНЧС, мыщелкового отростка и нижней челюсти на симметричных участках. Наиболее информатив­ным является спиральная КТ с по-

строением трехмерного изображе­ния.

МРТ также высокоинформативна и позволяет получить детальные сведения о характере изменений, особенно на ранних стадиях забо­левания. Этот метод исследования ценен при изучении патологии ВНЧС фиброзного характера.

Диагноз ВДОА устанавливают на основании двух рентгенологических признаков: сохранности непрерыв­ной светлой щели между сочленяю­щимися поверхностями и деформа­ции мыщелкового отростка за счет выраженного костеобразования. При сохранении подвижности ниж­ней челюсти приходится дифферен­цировать это заболевание от фиб­розного анкилоза, а при отсутствии движений ВДОА следует отличать от частичного или полного костно­го анкилоза. Фиброзный анкилоз характеризуется наличием соедини­тельнотканных спаек между сочле­няющимися поверхностями, поэто­му на рентгенограмме суставные поверхности сохраняют правиль­ность формы, размеров и непре­рывность субхондрального корко­вого слоя кости. Установить нали­чие фиброзного анкилоза стандарт­ным рентгенологическим методом невозможно. При ВДОА (II—III стадия) в суставных костях обнару­живаются грубые деструктивные изменения, указывающие на длите­льно протекающий патологический процесс (см. табл. 11. 2).

При отсутствии движений ниж­ней челюсти на обзорных рентге­нограммах сустава у некоторых де­тей выявляется прерывистость не­равномерной щели между сочленя­ющимися поверхностями, что по­зволяет первоначально предполо­жить наличие костного анкилоза. При послойной рентгенографии пораженного сустава предоставля­ется возможность поставить прави­льный диагноз.

Костный анкилоз. Костным ан­килозом ВНЧС называется патоло-

41Q

гическое костное (частичное или полное) сращение мыщелкового от­ростка с височной костью, развив­шееся в результате полной гибели суставного хряща и разрастания ко­стной ткани.

Анкилоз ВНЧС у детей развива­ется вследствие остеоартрита. Эти­ология остеоартрита, завершивше­гося развитием анкилоза, во мно­гом сходна с таковой ВДОА. В от­личие от последнего анкилоз не формируется после низкорасполо­женных внесуставных переломов мыщелкового отростка.

Деструктивно-продуктивные про­цессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напомина­ют картину ВДОА. Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением нормального роста нижнечелюст­ной кости на стороне пораженного сустава. Принципиальным различи­ем является полная гибель суставно­го хряща, что способствует быстро­му развитию костных сращений между сочленяющимися поверхно­стями. При развитии анкилоза не­подвижность челюсти наступает че­рез 1—2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопро­вождается выраженной деформа­цией лицевого скелета. Костный ан-

Рис. 11. 5. Костный ан­килоз ВНЧС — полное сращение деформиро­ванного суставного от­ростка и суставной впа­дины. Укорочение и деформация ветви че­люсти. Рентгенограмма.

килоз ВНЧС чаще развивается у де­тей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей встречается очень редко.

Клиническая картина костного ан­килоза характеризуется теми же анатомическими и функциональ­ными нарушениями, что и ВДОА. Однако все перечисленные призна­ки заболевания при полной непо­движности челюсти развиваются значительно быстрее.

Рентгенологическая картина — наблюдаются полное отсутствие суставной щели, переход структуры мыщелкового отростка в височ­ную кость, отсутствие изображе­ния контуров костей, образующих сочленение, и резко выраженная деформация мыщелкового отрост­ка (рис. 11. 5).

Диагностика. Распознавание кост­ного анкилоза у детей представляет трудности, так как только при все­стороннем рентгенологическом ис­следовании сустава удается отли­чить анкилоз от конечной стадии ВДОА. Следует учитывать, что в детском возрасте анкилоз выявля­ется реже ВДОА. Диагноз анкилоза устанавливают на основании пере­численных основных рентгенологи­ческих признаков заболевания (см. табл. 11. 1).

11. 1. 1. Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий — оперативные вме­шательства и длительное ортодон-тическое пособие. Все эти меропри­ятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продол­жают до завершения роста и фор­мирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

• восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;

• перемещение и удержание ниж­ней челюсти в центральном поло­жении;

• нормализация функции внешнего дыхания;

• ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;

 

• предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);

• исправление контуров нижней трети лица.

У больных с ВДОА или анкило­зом ВНЧС с возрастом начинают проявляться вторичные деформа­ции других костей лица (верхней челюсти, скуловой кости), которые прогрессируют с продолжающимся отставанием роста нижней челюсти. Поэтому проведение хирургическо­го лечения в раннем возрасте по­зволит значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью иск­лючить многие анатомические и функциональные изменения зубо­челюстной системы.

Основные принципы лечения ВДОА и анкилоза ВНЧС одинако­вы и разработаны много лет назад

1938, 1958; Каспарова Н. Н, 1979, и др. ]. Однако активное внедрение в медицинскую практику в последние годы новых технологий и материа­лов послужило поводом для пере­смотра отдельных положений этих принципов.

Хирургическое лечение включает в себя серию оперативных вмеша­тельств, направленных в первую очередь на устранение анатомиче­ских нарушений и восстановле­ние функции ВНЧС.

Проводят остеотомию ветви ниж­ней челюсти со скелетным вытяже­нием. Операция, как и все вмеша­тельства на ВНЧС у детей, осуще­ствляется под наркозом и заключа­ется в следующем: в пределах верх­ней трети ветви нижней челюсти удаляют деформированные венеч­ный и мыщелковый отростки и все костные разрастания. Затем свобод­ной нижней челюсти придают пра­вильное положение посредством скелетного вытяжения (рис. 11. 6, а, б). В палате ребенка укладывают на спину. Масса груза, с помощью ко­торого через систему блоков ниж­няя челюсть удерживается в пра­вильном положении, 200—1000 г. Такой постельный режим больной соблюдает 3—4 сут, после чего вы­тяжение снимают и нижнюю че­люсть больного фиксируют в пра­вильном положении с помощью зу-бонаддесневой шины Вебера или Ванкевич. Шины позволяют совер­шать вертикальные движения челю­стью и ограничивают ее смещение в сторону оперированного сустава. Шиной больной пользуется в тече­ние 1 года — 1, 5 лет.

В послеоперационном периоде показаны физиолечение, миогим-настика. Функциональные резуль­таты операции оцениваются не ра­нее чем через 6—8 мес. Больном} проводят (по показаниям) в полном объеме ортодонтическое лечение.

Рис. 11. 6. Операции при костных заболеваниях ВНЧС (схема). а, б — остеотомия ветви нижней челюсти с переме­щением ее кпереди с помо­щью скелетного вытяжения; в — костная пластика ветви нижней челюсти аллоген-ным трансплантатом.

Ортодонтическое лечение детей, оперированных по поводу забо­леваний ВНЧС, преследует цели: 1) обеспечить стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном со­отношении с верхней без ограни­чения движений челюсти; 2) выра­ботать миостатический рефлекс жевательной и мимической муску­латуры при новом положении че­люсти; 3) исправить дезокклюзию зубных рядов, образовавшуюся по­сле перемещения нижней челюсти в новое положение; 4) устранить деформацию альвеолярных дуг нижней челюсти; 5) предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.

При правильно выполненной технике операции и благоприятном послеоперационном течении дви­жения нижней челюсти восстанав­ливаются, контуры нижней трети лица улучшаются. Но с ростом ре­бенка, увеличением неоперирован-ной половины челюсти становится более заметной деформация, выра­жающаяся в уплощении фронталь­ного отдела здоровой половины, нарастающем недоразвитии проти­воположной стороны, сглаженно-

сти и смещении подбородка. Со стороны полости рта наблюдается изменение окклюзионной плоско­сти за счет появления деформации верхней челюсти. К тому же ниж­няя челюсть у этих больных не име­ет надежной дистальной опоры с оперированной стороны, что опре­деляет показания к проведению следующего этапа хирургического лечения — костной пластики ветви нижней челюсти с созданием дис­тальной опоры на ранее опериро­ванной стороне (рис. 11. 6, в). Боль­ному старше 13—14 лет одномомен­тно можно провести контурную пластику нижней челюсти. Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

При выборе этого метода лече­ния больной как минимум дважды подвергается сложным оператив­ным вмешательствам: первичной операции — остеотомии ветви ниж­ней челюсти с последующим ске­летным вытяжением и повторной — пластике ветви нижней челюсти. В период между операциями пациен­ту постоянно проводят активное ортодонтическое лечение.

Этот метод лечения ранее при­меняли у больных в возрасте до 9—10 лет при одностороннем по­ражении сустава. Пациентам стар­ше 9 лет с односторонним и дву­сторонним поражением суставов показан другой вид операции — остеотомия ветви нижней челюс­ти с одномоментной пластикой ВНЧС различными трансплантата­ми или эндопротезами. В настоя­щее время остеотомия с одномо­ментной костной пластикой прово­дится у детей любого возраста как при одностороннем, так и при дву­стороннем поражении ВНЧС (см. рис. 11. 6, в).

В этих случаях, как и при первом варианте операции, вначале произ­водят остеотомию ветвей нижней челюсти с удалением костных раз­растаний и венечного отростка, че­люсть перемещают в правильное положение, а образовавшийся де­фект костной ткани в дистальном отделе ветви, мыщелкового отрост­ка и суставной головки замещают предварительно сформированным костным трансплантатом или эн-допротезом (рис. 11. 7, а, б).

В качестве пластического мате­риала ранее широко применяли консервированные кортикальные аллотрансплантаты. Однако в по­следние годы в связи с распростра­нением особо опасных вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты и др. ) использование костных аллотранс-плантатов сместилось на второй план из-за опасения инфицирова­ния реципиентов. Сегодня намети­лась отчетливая тенденция к сокра­щению применения костных кон­сервированных аллотрансплантатов и замена их аутотканями или эн­допротезами из биоинертных мате­риалов. Из костных аутотканей наиболее широко применяются трансплантаты, сформированные из гребешка подвздошной кости пациента или комбинированные костно-хрящевые реберные аутот-рансплантаты.

Эндопротезы, используемые в челюстно-лицевой хирургии, изго­тавливают из биоинертных метал­лов (чаще всего из титана), компо­зитов на основе акрилатов, угле-родсодержащих материалов. Тита­новые эндопротезы чаще всего применяют у больных старше 30 лет. В детском и подростковом воз­расте возможно использование про­тезов из акриловых и углеродсодер-жащих композитов (рис. 11. 8, а, б).

При этом виде операции в после­операционном периоде больному проводят межчелюстную фикса­цию, срок которой зависит от мето­да крепления трансплантата (эн-допротеза) с воспринимающим ко­стным ложем, и составляет 2—4 нед. После снятия фиксации боль­ному назначают щадящую функци­ональную терапию, а через 3—4 мес ортодонтическое лечение. Контур­ную пластику подбородка при дву­стороннем поражении проводят не ранее 14—16-летнего возраста.

Таким образом, при применении второго метода хирургического ле­чения больной подвергается слож­ной, тяжелой операции только 1 раз.

После этой операции у детей че­
рез 3—4 года могут появиться при­
знаки отставания линейных пара­
метров нижней челюсти от нормы.
Это отставание можно компенсиро­
вать с помощью компрессион-
но-дистракционных    аппаратов.

Операция по наложению и снятию данных аппаратов не представляет особых технических сложностей (рис. 11. 9, а—г).

Внедрение в практику челюстно-лицевой хирургии таких техноло­гий, как компрессионно-дистрак-ционный остеогенез, эндопроте-зирование, позволило расширить возрастные показания к примене­нию второго типа операций — ос­теотомии ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС эндопротезом или аллотранс-плантатом.

Рис. 11. 7. Вторичный де­формирующий остеоарт-роз (родовая травма). Внешний вид и ортопан-томограмма до лечения (а) и после остеотомии ветви челюсти и костной пластики эндопротезом (б).

Рис. 11. 8. Эндопротезы. а — эндопротез ветви челюсти из композита «ПолиГАП»; б — эн­допротез  из углеродсодержащих материалов.

Рис. 11. 9. Компрессионно-дистракционныи остеогенез с использованием внеро-тового КДА при недоразвитии нижней челюсти после устранения двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза.

а — до лечения (недоразвитие нижней челюсти справа и слева); б, в — наложены внерото-вые однонаправленные КДА; г — после снятия КДА, удлинение нижней челюсти на 1, 9 см с каждой стороны.

Применение этих методов лече­ния у детей до 9—10 лет позволяет исключить из плана лечения как минимум одну технически сложную и тяжелую для больного операцию. В дальнейшем, в периоде выздоров­ления и позже, практически все бо­льные нуждаются в длительном ор-тодонтическом лечении и система­тической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюде­ние за такими детьми в послеопера­ционном периоде ведется до окон­чательной остановки физиологиче­ского роста.

11. 2. Функциональные

заболевания

височно-нижнечелюстного

сустава и их исходы

в подростковом возрасте

У детей и подростков ярко выраже­ны периоды активного анато-мо-физиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих орга­нов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возра­сте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двига­тельного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случай­ного или одномометного) пусково­го механизма это состояние харак­теризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выраженных клинических и функциональных нарушений к бо­лее тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфун­кция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функцио­нированию, ВНЧС не имеет конг-

руэнтно соприкасающихся поверх­ностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочле-новых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и зад­него «валиков», разделенных пере­шейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность гео­метрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС пред­ставляет собой податливую соеди­нительнотканную оболочку, регули­рующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигатель­ного аппа

⇐ Предыдущая37383940414243444546Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: