Группировка сосудистых новооб-

Л11

Рис. 12. 1. Эхограмма лимфангиомы околоушно-жевательной области.

ние кости, где оно расположено; методом эхографии (рис. 12. 1) уточняют распространенность но­вообразования, глубину пораже­ния, структуру, взаимоотношения с другими мягкотканными образо­ваниями. Допплерография позво­ляет установить расположение и диаметр сосуда, скорость и интен­сивность кровотока (см. рис. 12. 1), что очень важно при диагностике ангиодисплазий различной струк­туры (венозные ангиодиспла­зий, артериовенозные коммуника­ции, гемангиомы). Ангиографиче-ское исследование применяют у детей при необходимости распо­знавания архитектоники сосуди­стых новообразований, что может быть одним из основных критериев в выборе вида лечения ребенка.

Тепловизиография — неинвазив-ное исследование, необходимое при подготовке ребенка с пигментными невусами к операции и дифферен­циальной диагностике с мелано-мой.

Эндоскопические методы иссле­дования ротоглотки позволяют уста-

новить распространение новообра­зований в эту сложную анатомиче­скую область, недоступную визуали­зации без специального инструмен­тального пособия.

Высокоинформативным спосо­бом в распознавании опухолей мяг­ких тканей в глубоких анатомиче­ских пространствах является МРТ. При некоторых видах опухолей эф­фективна контрастная рентгеногра­фия. Лабораторные исследования (анализы крови и мочи — биохими­ческие, иммунологические и по по­казаниям специальные) проводят всем детям с опухолями при обсле­довании и подготовке к хирургиче­скому лечению.

Установление точного диагноза возможно лишь на основе комплек­сного исследования, включая пато-морфологическое. Особое значение приобретает метод инцизионной биопсии. По материалу пунктата трудно отличить гиперпластические процессы от опухолевых пораже­ний. В этих случаях предпочтитель­нее инцизионная биопсия опухоли и лимфатического узла. Биопсия опухоли у ребенка должна быть проведена только в условиях дет­ского специализированного стацио­нара.

Склонность организма детей к опухолеподобным гиперплазиям, большое сходство эмбриональных тканей с бластоматозными, а также своеобразное, специфическое для детей морфологическое сходство некоторых злокачественных и доб­рокачественных опухолей дела­ют патологоанатомический диагноз трудным.

Окончательный диагноз устанав­ливают после сопоставления и ана­лиза жалоб, анамнеза, данных ос­мотра, результатов дополнительных диагностических исследований, в том числе морфологического, оцен­ки возраста и общего состояния ре­бенка

Лечение. Терапия основана на об­щебиологических закономерностях

течения опухоли у детей. При этом учитывают локализацию, гистологи­ческий тип, клиническое течение, возраст и общее состояние ребенка. Основной метод — оперативное вмешательство. При некоторых ви­дах опухолей консервативное — СВЧ-криодеструкция, склерозиру-юшая терапия различными препа­ратами (70 ° спирт, тромбовар и др. ), СВЧ-гипертермия, лучевая те­рапия и химиотерапия. Хирургиче­ское лечение после удаления опухо­лей мягких тканей должно заверша­ться реконструктивно-восстанови-тельной операцией с использовани­ем всех известных методов — мест­ными тканями, свободными лос­кутами (васкуляризированными и неваскуляризированными), тканя­ми стебельчатого лоскута, методом дермотензии здоровых тканей. Для проведения восстановительных ре­конструктивных операций у детей нет противопоказаний.

Выбор метода лечения и место его проведения (поликлиника, ста­ционар или специализированное детское отделение) зависят от вида опухоли, возраста ребен­ка, характера, распространенно­сти и локализации патологиче­ского процесса, клинического те­чения и индивидуальных особен­ностей больного.

Лечение ограниченных новообра­зований органов и мягких тканей полости рта (папилломы, ретенци-онные кисты, фибромы) у детей до­школьного и школьного возраста проводят, как правило, в условиях детского хирургического отделения стоматологической поликлиники. В младшем детском возрасте хирурги­ческие и другие виды лечения пато­логических процессов в полости рта желательно осуществлять в услови­ях детского специализированного стационара.

Лечение проводят по заранее со­ставленному плану каким-либо од-

ним методом или комбинированно с определением всего курса лече­ния, т. е. дозировки, ритма, длите­льности и последовательности тех или иных лечебных мероприятий. Детей со злокачественными опухо­лями направляют в детские онколо­гические центры. Операцию выпол­няют без отсрочки, но после всех необходимых исследований и под­готовки ребенка.

При оперативном вмешательстве требуется соблюдение двух важней­ших условий.

Первое условие — это радикаль­ность операции, объем которой за­ранее должен быть продуман. Час­тичное иссечение злокачествен­ных, а также большинства добро­качественных опухолей или их вы­лущивание влечет за собой продол­жение роста опухоли в более бур­ном темпе или возникновение ре­цидива, при котором возможность радикального лечения при повтор­ном вмешательстве резко уменьша­ется.

Второе условие — обязательное гистологическое исследование всех удаленных опухолей, даже не вызы­вающих сомнений в их доброкаче­ственности.

Для лечения злокачественных опухолей применяют также лучевую терапию, противоопухолевую хими­отерапию, гормональную терапию и их комбинации.

Показания к лучевому лечению опухолей у детей: а) возможность успешного лечения новообразова­ния только лучевым методом без операции при условии установле­ния морфологического диагноза после биопсии; б) лечение опухо­лей, склонных к рецидивированию после хирургического иссечения; в) при заранее известных технических трудностях, препятствующих ради­кальному оперативному вмешатель­ству.

Лекарственное лечение опухолей включает химио- и гормонотера­пию.

A1Q

12. 2. 2. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования слизистой оболочки полости рта, мягких тканей лица и шеи

Среди новообразований полости рта у детей преобладают опухолепо­добные (62, 6 %). Чаще новообра­зования встречаются у девочек (57, 3 %).

Дети с доброкачественными но­вообразованиями полости рта со­ставляют 4, 9 % от общего числа хи­рургических больных. Среднее вре­мя от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу, по данным нашей кафедры, состав­ляет 8, 9 нед (2, 1 мес).

Наибольшая заболеваемость от­мечается в возрасте от 1 мес до 1 года. Высокая заболеваемость в пе­риод новорожденности и грудной период связана с выявлением ново­образований дизонтогенетического происхождения. Частота их к возра­сту 3 лет резко падает, а к 12—16 годам нарастает. Рост заболеваемо­сти в последующих возрастных группах связан с увеличением травм и усилением гормональной функции взрослеющего организма.

Рис. 12. 2. Папиллома слизистой обо­лочки красной каймы нижней губы. 44Г1

Опухоли чаще обнаруживают на слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка и языка,

реже в подъязычной области, на верхней губе, в области твердого и мягкого неба. Опухолеподобные образования чаще локализуются в области нижней губы, подъязычной области, на слизистой оболочке альвеолярных отростков.

Наибольшее количество опухолей полости рта происходит из эпители­альной ткани (плоского, железисто­го, зубообразовательного эпителия): опухоли составляют 18, 6 %, опухо­леподобные образования — 81, 4 %. Одни из них развиваются в резуль­тате дизэмбриоплазий (дермоидные и эпидермоидные кисты, железы Серра, ретенционные кисты подъ­язычной слюнной железы, связан­ные с врожденной атрезией под-нижнечелюстного протока), в про­исхождении других (папилломы, па-пилломатозы) предполагается роль вирусов. Опухоли неопластической природы — папилломы, некоторые виды папилломатоза, невусы, ново­образования больших и малых слюнных желез. Большое значение придается травме (ретенционные кисты и малых слюнных желез).

Эпителиальные опухоли возника­ют в постнатальный период. У де­вочек они наблюдаются в 2, 25 раза чаще. Эти опухоли обычно локали­зуются в области языка, реже в об­ласти верхней и нижней губы, твер­дого и мягкого неба, крайне редко в углах рта, на слизистой оболочке щек и в подъязычной области. Все они характеризуются медленным, бессимптомным ростом. Наиболь­шие трудности в диагностике пред­ставляют редко встречающиеся опухоли: невусы, новообразования слюнных желез. К рецидиву склон­ны папилломы и опухоли слюнных желез. Лечение эпителиальных опу­холей хирургическое.

Папиллома (рис. 12. 2). Среди эпи­телиальных опухолей из многослой­ного плоского эпителия папилломы занимают второе место после сосу­дистых опухолей. Папилломы, как правило, встречаются в возрасте

7—12 лет, у девочек в 1, 9 раза чаще. Эти опухоли локализуются на язы­ке, губах, в области твердого и мяг­кого неба. Опухоль представляет со­бой разрастание сосочкового харак­тера в виде выступа округлой или овальной формы, кустика (вид цвет­ной капусты), чаще единичное, иногда множественное. Папилломы могут иметь блестящую гладкую по­верхность и в этом случае их трудно дифференцировать от фибромы. Они бывают на широком основании или на ножке, имеют бледно-ро­зовую окраску, соответствующую окраске окружающей слизистой оболочки. Длительно существующие папилломы вследствие ороговения поверхностного слоя эпителия при­обретают белесоватую окраску, ста­новятся более плотными, шерохова­тыми. При хронической травме па­пилломы бывают темно-красными, синюшно-красными с явлениями изъязвления. Растут медленно. Диф­ференцируют папиллому от фибро­мы, желез Серра.

Лечение. Показано удаление опу­холи с подлежащей основой, так как папиллома имеет повышенную митотическую активность в основа­нии.

Невусы, или пигментные опухоли, на слизистой оболочке полости рта у детей встречаются крайне редко (1, 2 % от истинных опухолей). Их различают по внешнему виду, раз­мерам, плотности, наличию волося­ного покрова или сосудистых структур. Невусы могут озлокачест-вляться. Признаки озлокачествле-ния: быстрый рост, изъязвление, изменение окраски, уплотнение, зуд, боль. Больным с невусом необ­ходима консультация онколога. Дифференцируют невусы от сосу­дистых новообразований, папиллом (имеющих сосочковый характер).

Лечение хирургическое — иссече­ние в пределах здоровых тканей.

Опухолеподобные образования из плоского эпителия относятся к группе редко встречающихся.

Папилломатоз — множественные сосочковые разрастания на слизи­стой оболочке полости рта (2, 2 % от опухолеподобных). Обнаружива­ются чаще в возрасте 7—12 лет, что говорит в пользу их постнатального происхождения. Различают реак­тивный и неопластический папил­ломатоз. К реактивным папиллома-тозам относят множественные со­сочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта, прекращаю­щие свой рост при устранении хро­нического воздействия различных раздражителей (механических, тер­мических, химических, микро­бных). Папилломатозные разраста­ния локализуются чаще на верхней и нижней губе, слизистой оболочке щек, языка, реже в области углов рта и на альвеолярном отростке. Клинически папилломатозы пред­ставляют собой образования в виде бляшек округлой или овальной формы на широком основании, чаще сосочкового характера. Бляш­ки могут располагаться отдельно или слившись между собой. По цвету соответствуют окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее, мягкие или слегка плотно­ватой консистенции, безболезнен­ные при пальпации, диаметром от 0, 2 до 2 см. Эти образования встре­чаются одинаково часто у мальчи­ков и девочек. Дифференциальная диагностика сложная. Папиллома­тоз неопластической природы не­обходимо отличать от гиперплазии слизистой оболочки полости рта, возникшей при воздействии эндо­генных факторов (авитаминозы, на­рушения обмена веществ, перене­сенные инфекционные заболева­ния).

Лечение зависит от этиологии па­пилломатоза: при папилломатоза) неопластической природы — хирур­гическое (может быть использова? лазерный скальпель), при обшир­ном поражении — криодеструкцю (поэтапная), в других случаях — иск­лючение причины возникновения.

Рис. 12. 3. Железы Серра на альвеоляр­ном отростке верхней челюсти.

Рис. 12. 4. Фиброма щеки.

Опухоли из зубообразовательно-го эпителия.    Зубообразовательный эпителий является источником воз­никновения опухолеподобных об­разований — желез Серра (9, 3 % от опухолеподобных) (рис. 12. 3). Же­лезы Серра — результат дизонтоге-неза и выявляются в возрасте до 1 года. Они локализуются на слизи­стой оболочке альвеолярного отро­стка верхней и нижней челюсти, твердого неба. Встречаются еди­ничные и множественные образо­вания. Клинически железы Серра представляют собой образования, имеющие форму полушария, распо­ложенные на неизмененной слизи­стой оболочке десневого вали­ка, белесовато-желтоватого цвета, плотной консистенции, безболез­ненные при пальпации, диаметром от 1 до 4—5 мм. Их необходимо дифференцировать от папиллом,

фибром, преждевременно прорезав­шихся зубов.

Лечение не требуется, так как же­лезы Серра к году, как правило, ис­чезают.

Опухоли из соединительной тка­ни. Опухоли соединительнотканно­го происхождения построены по типу зрелой соединительной ткани. Наиболее часто встречаются фибро­мы (рис. 12. 4). Они занимают тре­тье место после сосудистых и эпи­телиальных опухолей (23, 6 % опу­холей), могут быть одиночными и множественными. Различают фиб­ромы твердые, когда морфологиче­ски определяется плотное располо­жение коллагеновых волокон, ино­гда с отложением извести, и мяг­кие, когда морфологически опреде­ляются рыхлое расположение воло­кон и единичные зрелые элементы в них. В мягких фибромах может образовываться слизистый компо­нент, что обозначается как фибро-миксома, но клинически они не от­личаются от мягких фибром.

В этиологии фибром большую роль играют врожденная пред­расположенность тканей, а также дополнительная травма слизистой оболочки при жевании. Фибромы могут иметь дизонтогенетическое происхождение и выявляться сразу после рождения ребенка. В постна-тальном периоде фибромы у детей чаще появляются в возрасте 12—16 лет, одинаково часто у мальчиков и девочек. Локализуются чаще в об­ласти языка, нижней губы, твердого и мягкого неба, реже в области аль­веолярного отростка, верхней губы, щеки. Клинически представляют собой округлой или овальной фор­мы образование на широком осно­вании, иногда на ножке, по цвету такое же, как окружающая слизи­стая оболочка. Консистенция фиб­ром — от мягкой до очень плотной. Лечение хирургическое — удале­ние в пределах здоровых тканей.

Фиброматоз десен — редкое за­болевание, проявляющееся диффуз-

ными фиброматозными разрастани­ями плотной консистенции, захва­тывающими весь или частично аль­веолярный отросток верхней или нижней челюсти, а иногда обеих че­люстей. Фиброматоз десен некото­рые авторы относят к хроническим воспалительным процессам, другие считают его истинным новообразо­ванием, указывают на его семей-но-наследственный характер. При­чинами гиперплазии десен могут быть прием медикаментов, эндо­кринные нарушения. У детей фиб­роматоз десен встречается в возрас­те 7— 12 и 12—16 лет, как правило, у девочек. Клинически различают две формы: локальную, когда пораже­ние отмечается на уровне несколь­ких зубов, и диффузную, когда раз­растания захватывают всю часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Процесс локали­зуется в десневых сосочках и рас­пространяется на альвеолярный от­росток. Коронки зубов могут быть скрыты разрастаниями вплоть до их режущего края. При пальпации фиброматозные разрастания плот­ные, неподвижные, безболезнен­ные. Рентгенологически могут обна­руживаться деструктивные измене­ния альвеолярного отростка. Гисто­логически определяются коллаге-новые волокна с единичными кле­точными структурами. Диагностика фиброматоза не представляет труд­ностей, но иногда его необходимо дифференцировать от гиперпласти­ческого гингивита.

Лечение хирургическое — иссече­ние разрастаний вместе с надкост­ницей (во избежание рецидива). Кость закрывают йодоформным тампоном. При локальной форме разрастания иссекают одномомент­но, при диффузной — в несколько этапов. При деструкции костной ткани требуются обработка очагов поражения фрезой и коагуляция.

Миома — опухоль из мышечной ткани и чаще локализуется в облас­ти языка, дна полости рта. Различа-

ют несколько видов опухоли из мы­шечной ткани.

Рабдомиома состоит из попереч­нополосатых мышечных волокон и выглядит как узел в толще языка.

Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон и располагается чаще на небе.

Миобластомиома (опухоль Абри­косова, зернисто-клеточная мио-бластома) относится к группе ди-зонтогенетических опухолей и вы­является у детей на первом году жизни. Локализуется чаще в облас­ти языка, нижней губы, мягкого неба, дна полости рта. Одинаково часто встречается у мальчиков и де­вочек. Клинически представляет собой образование округлой или овальной формы с блестящей глад­кой поверхностью, белесовато-жел­товатого цвета, при пальпации плотное, безболезненное, чаще с четкими контурами, диаметром от 0, 3 до 1 см. Располагается непо­средственно под эпителием. Встре­чаются миобластомиомы и без чет­ких контуров. Образования могут быть единичными и множествен­ными. Рост медленный, бессимп­томный. Дифференцировать необ­ходимо от фибром, папиллом. Час­то диагноз устанавливают лишь по­сле гистологического исследования.

Лечение хирургическое.

Миксома — опухоль неясного ге-неза. Локализуется в области альве­олярной части и твердого неба. Воз­никает в возрасте 7—12, 12—16 лет, что говорит о постнатальном проис­хождении. Она бывает округлой формы, бугристой, сосочкового ха­рактера. Может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях и иметь двойное название — миксомио-ма, миксохондрома, миксофиброма, миксосаркома и т. д. Встречается одинаково часто у мальчиков и де­вочек. Опухоль необходимо диффе­ренцировать от фибром, неврином, папиллом, чаще диагноз ставят по­сле гистологического исследования.

44 ^

Рис. 12. 5.   Пиогенная гранулема ниж­ней губы.

Лечение хирургическое.

Миксомы и миобластомиомы от­носятся к редко встречающимся опухолям полости рта у детей (0, 7—2, 9 % опухолей).

Пиогенная гранулема (рис. 12. 5) — образование, возникающее в резуль­тате травмы слизистой оболочки губ, щек, языка. Она формируется из соединительной ткани, кожи или слизистой оболочки. Часто пиоген-ную гранулему трудно дифференци­ровать от истинной гемангиомы, поэтому некоторые авторы пред­лагают рассматривать их как раз­новидность сосудистых опухолей. В классификации ВОЗ она относит­ся к опухолеподобным образовани­ям. Пиогенная гранулема входит в группу редко встречающихся ново­образований (2, 7 % от опухолепо-добных). Наблюдается в возрасте 7—12 лет и в 12—16 лет, чаще у ма­льчиков. Возникновению пиоген-ной гранулемы, как правило, пред­шествует травма.

Клинически пиогенная грануле­ма представляет собой быстро уве­личивающееся (иногда в течение нескольких дней) образование диа­метром до 1—2 см, округлой или неправильной формы, на широком основании, темно-красного цвета, иногда с явлениями некроза повер­хности, легко кровоточащее при малейшем прикосновении, безбо-

лезненное при пальпации. По внешнему виду пиогенная грануле­ма напоминает грануляционную ткань с богатым кровоснабжением. Дифференцируют пиогенную гра­нулему от гемангиом, ретенцион-ных кист, чаще всего образующихся после травмы, ангиоэпителиомы, меланобластомы.

Лечение хирургическое. Некото­рое авторы считают, что при устра­нении травмирующего начала пио­генная гранулема может уменьша­ться в размере или регрессировать.

Эпулисы. Термин «эпулис» явля­ется описательным и имеет только топографическое значение — обра­зование на десне. По гистологиче­ской классификации ВОЗ, эпулисы относятся к опухолеподобным об­разованиям. Источником роста эпулиса может быть периодонт зуба, надкостница, глубокие слои десны. По частоте среди опухоле-подобных образований они занима­ют второе место после ретенцион-ных кист (10, 3 % от опухолеподоб-ных). Иногда возникновению эпу­лиса предшествует травма (бытовая, травматичное удаление зубов, трав­ма ортодонтическим аппаратом и др. ). У детей они встречаются чаще в возрасте 12—16 лет, реже — 7— 12 лет, у девочек немного чаще. Ло­кализуются эпулисы обычно в об­ласти фронтальных зубов, реже в области премоляров и чрезвычайно редко в области моляров, на ниж­ней челюсти несколько чаще, чем на верхней. По гистологическому строению различают фиброзные, ангиоматозные и гигантоклеточ-ные. На первом месте по частоте стоят эпулисы фиброзные.

Фиброзный эпулис представляет собой округлой или неправильной формы образование на широком основании, по цвету соответствует окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее ее, плотной консистенции, безболезненное при пальпации. Поверхность фиброан-гиоматозного эпулиса ярко-красно-

цвета, он более мягкой конси­стенции, ' может кровоточить при прикосновении. Иногда на поверх­ности бывают эрозии.

Ангиоматозный эпулис — разрас­тание ярко-красного цвета с циано-тичным оттенком, поверхность ко­торого местами эрозирована, кро­воточит при прикосновении. Кон­систенция мягкая, безболезненная. Поверхность чаще бугристая, реже гладкая. Растет быстро, диаметром от 0, 5 до 1, 5 см. На рентгенограмме могут быть изменения, характерные для гемангиом.

Гигантоклеточный эпулис пред­ставляет собой образование округ­лой, овальной или неправильной формы, мягкой или упругоэласти-ческой консистенции, синюш­но-багрового цвета, иногда с выра­женным бурым оттенком, с гладкой или слегка бугристой поверхно­стью, при пальпации безболезнен­ное, при травме умеренно кровото­чит, обладает быстрым ростом, диа­метром от 0, 5 до 3 см. Эпулисы располагаются только в области по­стоянных зубов, чаще возникают у девочек 12—16 лет. На рентгено­грамме определяются очаги остео-пороза, распространяющиеся с по­верхности в глубину. Границы по­ражения нечеткие, смазанные, пе-риостальная реакция отсутствует.

Дифференцируют эпулисы от опухолей, расположенных на аль­веолярном отростке; фиброзный эпулис — от фибром, ангиоматоз­ный и гигантоклеточный — от ге­мангиом, а также от гипертрофиче­ского гингивита при локализации его в области отдельных групп зу­бов и возникающего вследствие хронического раздражения в ответ на перегрузку, травму, хроническое воспаление, а также от заболева­ний крови, гормональной пере­стройки функций организма.

Лечение хирургическое — иссече­ние в пределах здоровых тканей до кости. При деструктивных измене­ниях в подлежащей кости — тщате-

льное иссечение до видимой здоро­вой костной ткани. Раневую повер­хность закрывают йодоформным тампоном. При недостаточно тща­тельно проведенной операции воз­можен рецидив.

Опухоли из нервной ткани отно­сятся к группе редко встречающих­ся в полости рта (1, 2 % от истин­ных опухолей).

Невринома — медленно растущая опухоль, гистогенетически исходя­щая из шванновской оболочки нер­ва. Располагается по ходу нерва, из которого исходит. Клинически представляет собой образование округлой, овальной, неправильной формы, плотной консистенции, иногда болезненное при пальпа­ции, белесоватого или слегка жел­товатого цвета, диаметром 0, 3—1 см и более. Имеет капсулу. Дифферен­цируют от фибромы.

Лечение хирургическое — иссече­ние опухоли.

12. 2. 3. Сосудистые новообразования челюстно-лицевой области

Сосудистые новообразования мяг­ких тканей полости рта, лица и шеи у детей относятся к наиболее рас­пространенным формам доброкаче­ственных новообразований дизон-тогенетического происхождения. Проявляясь чаще всего с рождения или на первом году жизни, они по­ражают ЧЛО и ее сложные анато­мические образования: нос, губы, щеки, околоушно-жевательную об­ласть, язык, слизистую оболочку полости рта.

На основании проведенных элект­ронно-микроскопических и морфо­логических исследований Н. П. Леб-кова и Н. А. Кодрян (1977) доказали, что гемангиомы у детей развиваются за счет пролиферации сосудистого эндотелия, что подтверждается на­личием митотически делящихся кле­ток опухоли. В других видах сосуди-

стого образования рост не отмечает­ся, т. е. они являются признаком по­рока развития сосудов и должны быть отнесены к ангиодисплазиям. J. B. Mulliken и J. Glowacki (1982) так­же доказали in vitro различия между гемангиомами и ангиодисплазиями. Эндотелий капилляров, изъятых из гемангиомы, образует в клеточной культуре активно растущие капил­лярные структуры; эндотелий капил­ляров ангиодисплазий плохо растет в культуре тканей и не формирует со­судов.

На основании особенностей кли­нического течения в сочетании с представленными морфологи­ческими характеристиками сосу­дистые новообразования можно разделить на две группы: геманги­омы — истинные опухоли и ангио­дисплазий — пороки развития. Та­кое деление имеет большое зна­чение в выборе методов обсле­дования, лечения и прогнозиро­вания исходов в растущем орга­низме.

Гемангиома — доброкачествен­ная опухоль, паренхима которой состоит из эндотелия сосудов. Опу­холь характеризуется пролифера­цией клеточной массы независимо от роста ребенка, кровоснабжается

 

Группировка сосудистых новооб-
разований ЧЛО
Гемангиомы	Ангиодисплазий
Простые	Капиллярные
капиллярные
и клеточные
Кавернозные	Венозные
Комбинирован-	Артериовеноз-
ные (капиллярно-	ные коммуни-
кавернозные)	кации
Смешанные
(ангиофибромы,
ангиолипомы,
ангиолейомиомы)

из артериального русла, иногда склонна к ауторегрессии. Наиболее часто поражает кожу и подкожную жировую клетчатку, реже паренхи­матозные органы, и крайне редко костную ткань.

Гемангиома наблюдается в 47, 5 % случаев опухолей кожи и мягких тканей. Поражения ЧЛО составляют 78, 8 % [Колесов А. А., 1987]. Эта опухоль очень часто (90 % случаев) проявляется при рождении ребенка и редко (10 %) — в первые недели и месяцы жизни.

В ЧЛО различают следующие виды гемангиом: простые (капил­лярные и клеточные), кавернозные, комбинированные (капиллярно-ка­вернозные) и смешанные.

Из всех встречающихся геманги­ом около половины относятся к клеточным и капиллярным, залега­ющим в неглубоких слоях кожи и подкожного жирового слоя.

Клиническая картина. Деление ге­мангиом на клеточные и капилляр­ные по клинической картине услов­но. По гистологической картине они отличаются (рис. 12. 6).

Клеточная гемангиома представ­ляет собой наиболее незрелую и примитивную по своему гистологи­ческому строению форму этой опу­холи, состоящую из ангиобластных клеток, которые закладываются в течение эмбрионального периода. Это весьма агрессивная и инвазив-ная опухоль. По размерам она мень­ше, чем капиллярная, мягкой кон­систенции, ярко-красной окраски, встречается при рождении ребенка. Капиллярная гемангиома развива­ется в первые дни или недели жиз­ни. Она обычно располагается на коже, слизистых оболочках и в жи­ровом слое, имеет различные раз­меры. В первые дни после рожде­ния, как правило, появляется мале­нькая припухлость бледно-розовой окраски, со 2-го месяца и до 16— 20 мес происходит ее увеличение. Рост этой опухоли на голове, лице и шее может быть бурным.

Рис. 12. 6. Капиллярная гемангиома ви­сочной области и верхней губы.

Возможен также процесс спон­танной регрессии клинического развития капиллярной гемангиомы (это наблюдается в первые 4—5 лет жизни). В этих случаях определяет­ся заметное изменение опухоли: в центре — побледнение или изъязв­ление, по периферии — окраска становится яркой, затем происхо­дят разграничение основной массы опухоли с окружающими тканями, ее побледнение, появляется дряб­лость. В последующие годы геман­гиома исчезает, оставляя участки измененной атрофической кожи с постепенным переходом к нормаль­ной структуре.

Спонтанная регрессия наблюдает­ся не более чем у 5—6, 5 % детей и полагаться на возможность спонтан­ного излечения нецелесообразно.

Кавернозная гемангиома состоит преимущественно из зрелых сосу­дов и синусоидальных кровяных областей. Этот вид гемангиом ха­рактеризуется агрессивным бурным ростом в первые недели жизни, за­вершающимся к первому году жиз­ни. Кавернозные гемангиомы не Регрессируют.

Рис. 12. 7. Капиллярно-кавернозная ге­мангиома околоушно-жевательной об­ласти.

Клинически кавернозная геман­гиома с первых же дней своего раз­вития представляет собой мягкую, многодольчатую опухоль яркого цвета. Она может локализоваться на коже, в подкожной жировой клет­чатке, наиболее часто располагается в зонах массивного кровопритока — в области головы, лица и шеи.

Комбинированная (капиллярно-ка­вернозная) гемангиома состоит из незрелых капиллярных элементов, дающих рост гемангиомы, и кавер­нозных пространств, ограниченных зрелыми эндотелиальными клетка­ми (рис. 12. 7). Эта форма гемангио­мы при локализации ее в области лица и шеи может быть вариантом развития капиллярной гемангиомы. При выраженном росте капилляр­ной гемангиомы иногда возникает ее кавернозная часть, которая уси­ливает рост опухоли.

Осложнения встречаются при всех формах гемангиом. Наиболее часто наблюдаются изъязвления, кровотечения, инфицирование, на­рушение жизненно важных функ­ций. Изъязвления, как правило, от­мечаются при быстром росте геман-

 

Рис. 12. 8. Обширная капиллярная ан-гиодисплазия, синдром Штурге—Ве-бера.

гиомы. Часто изъязвления сопро­вождаются кровотечением и инфи­цированием, что значительно ухуд­шает состояние ребенка и затрудня­ет лечение.

Спонтанные кровотечения воз­никают при изъязвлении гемангио­мы или ее травме, наиболее часто при кавернозных гемангиомах.

Особенно неблагоприятны ос­ложнения гемангиом, локализую­щихся на лице и шее, из-за возмож­ного возникновения функциональ­ных и косметических нарушений.

Ангиодисплазии — это сосудистые образования, состоящие из сосудов разного калибра, эндотелий кото­рых не склонен к пролиферации. Они бывают капиллярными, арте­риальными, венозными и комбини­рованными. Клиническая картина зависит от уровня поражения сосу­дистого русла.

При капиллярных дисплазиях на­блюдается образование мягкоэла-стичной консистенции, бледно-ро­зового или багрово-синюшного цвета, не выступающее над уровнем

кожи и бледнеющее при сдавлива­нии (рис. 12. 8).

Основным отличием ангиодисп­лазии от опухоли является отсутст­вие пролиферативной активности наличие сохранившихся эмбриона­льных сосудов. Причиной прогрес-сирования порока служит гемоди-намическая перестройка, нередко обусловленная регионарной гипер-тензией, влияющей на окружающие ткани, в том числе на костные структуры с образованием внутри-костных полостей.

Диагностика. Установить диагноз гемангиомы в большинстве случаев несложно, однако провести диффе­ренциальную диагностику с врож­денными ангиодисплазиями трудно. В ряде случаев необходимо приме­нение дополнительных методов ис­следования, включая ангиографию.

К информативным неинвазив-ным методам диагностики при ге­мангиомах и врожденных ангиодис-плазиях относятся УЗИ, основан­ное на эффекте Допплера, МРТ, КТ (при поражении челюстных ко­стей), к инвазивным — пункция с последующим морфологическим исследованием и ангиография.

Многообразие форм проявления гемангиом в ЧЛО предопределяет комбинацию клинических, инстру­ментальных и других методов ис­следования ребенка. При клиниче­ском исследовании может быть установлен симптом «наливания», изменение цвета при перемене по­ложения, аускультативно может быть выявлена пульсация и др.

Сочетание УЗИ с допплерогра-фией является высокоинформатив­ным диагностическим методом при изучении индивидуальных свойств сосудистых новообразовании ЧЛО у детей. Этот комплексный метод позволяет определить объем ново­образования, его структуру, анато-мо-топографические взаимоотно­шения с окружающими тканями, гемодинамику и архитектонику со­судистой сети (рис. 12. 9).

При ангиографическом иссле­довании обширных гемангиом вы­являются 3 типичных признака: 1) четкая ограниченность гемангио­мы; 2) паренхиматозная фаза (нали­чие тканевых участков, имеющих дольчатое строение); 3) кровоснаб­жение опухоли по периферическому или осевому типу, т. е. разветвление сосудов, питающих гемангиому.

Ангиография, как и УЗИ, позво­ляет обнаружить сосудистый харак­тер заболевания, выявить точную локализацию поражения, особен­ности гемодинамики (рис. 12. 10). При ангиографии венозных дисп-лазий определяется образование без четких границ, представленное ве­нозными сосудами разного калибра с участками сужения и расширения в виде флебоэктазий, что при диф­ференциальной диагностике врож­денных гемангиом и ангиодиспла­зии имеет решающее значение (рис. 12. 11).

Лечение. Показания к выбору того или иного метода лечения за­висят от вида опухоли, ее размера и локализации, возраста ребенка и его общего состояния, темпа роста опухоли, осложнений и функцио­нальных расстройств, которые воз­никают в результате ее роста.

Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным.

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда можно удалить опухоль целиком в пределах здоро­вых тканей без косметического ущерба. При расположении геман­гиом на лице (нос, околоушная об­ласть) это не всегда удается.

Склерозирующую терапию по ме­тодике полной одномоментной ин­фильтрации сосудистого новообра­зования 70 % спиртом целесообраз­но применять у детей только при небольших кавернозных гемангио­мах и венозных дисплазиях, лока-

Рис. 12. 11. Ангиограмма при венозной дисплазии щечной области.

Рис. 12. 9. Эхо- и допплерограммы ге­мангиомы.

Рис. 12. 10.    Ангиограмма гемангиомы околоушно-жевательной области.

лизующихся в области слизистой оболочки полости рта, губ, языка и околоушно-жсвательной области. Этот метод основан на том, что по­сле введения препарата возникает асептическое воспаление вследст­вие химическог

⇐ Предыдущая39404142434445464748Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: