Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лица

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА

Рис. 11. 11. Полный передний вывих ВНЧС при хроническом артрите. Томограмма.

а, б — с закрытым ртом (суставная головка в суставной впадине); в, г — с открытым ртом (суставная головка вне суставной впадины).

12. 1. Особенности опухолей У детей

Опухоли у детей отличаются выра­женными особенностями проис­хождения, клинического проявле-

ния и патоморфологической струк­туры.

У детей, как и у взрослых, опухо­ли делятся на доброкачественные и злокачественные. Опухоли отлича­ются рядом свойств в зависимости

 

л " > 1

от индивидуальных особенностей ребенка, факторов, вызвавших ее и определивших ее развитие.

Доброкачественные опухоли чаще всего имеют капсулу, после радика­льного удаления не дают метастазов и рецидивов. В клиническом про­явлении они могут расти агрессив­но и быстро. Этот клинический признак может быть ошибочно оце­нен как злокачественный рост. Бы­строта роста опухолей у детей мо­жет приводить к значительному распространению, в том числе и на жизненно важные области, что уг­рожает жизни больного.

Злокачественные опухоли характе­ризуются выраженным автономным ростом, утратой способности к формированию морфологически зрелых тканевых структур, инфиль-тративным ростом и метастазирова-нием по кровеносной и лимфатиче­ской системам. При злокачествен­ных опухолях наблюдаются имму­нологические, гормональные и дру­гие нарушения, угрожающие жизни ребенка.

В группе больных с новообразо­ваниями ЧЛО дети составляют 25, 5 %. У 95 % из них выявляются доброкачественные опухоли и у 5 % — злокачественные. Опухоли у детей большей частью являются ди-зонтогенетическими, т. е. возникают в результате нарушений эмбриоге­неза, внутриклеточного деления или процесса развития и диффе­ренциации зародышевого сегмента. Это подтверждается наблюдениями, указывающими, что большинство опухолей клинически проявляется в раннем возрасте — от рождения до 5 лет. Нередко опухоли сочетаются с пороками развития других орга­нов. У детей преобладают мезенхи-мальные новообразования и почти не встречаются эпителиальные. Чаще всего наблюдаются соедини­тельнотканные доброкачественные опухоли мягких тканей лица (сосу­дистые образования), второе место по частоте обнаружения занимают

новообразования костей лица. Сре­ди новообразований тканей и орга­нов рта наблюдается обратная кар­тина: преобладают новообразова­ния эпителиальные (из покровного и зубообразовательного эпителия и эпителия слюнных желез), реже — соединительнотканные (из крове­носных сосудов), крайне редки нейрогенные опухоли.

Опухоли и опухолеподобные об­разования челюстных костей чаще выявляются у детей 7—12 и 12—16 лет и очень редко до 1 года.

Самая высокая частота новообра­зований в полости рта наблюдается у детей до 1 года и в 12—16 лет. Но­вообразования дизонтогенетиче-ской природы выявляются при рождении ребенка или в первые 5 лет жизни и редко позже. Это зави­сит от локализации новообразова­ния: чем глубже оно располагается и чем сложнее анатомо-топографи-ческое строение области располо­жения новообразования дизонтоге-нетической природы, тем позднее по времени оно проявляется и ви­зуализируется клинически.

В 7—12-летнем возрасте учаще­ние новообразований объясняется периодом наиболее активного роста костей лица, а в 12—16 лет — повы­шенной эндокринной деятельно­стью (интенсивный рост организма, половое созревание). Частота выяв­ления отдельных видов опухолей также зависит от возраста ребенка. Так, гемангиома, лимфангиома, дермоид, миобластома, меланоти-ческая нейроэктодермальная опу­холь младенца чаще обнаруживают­ся в первые 5 лет жизни, ретику­лярные саркомы — в возрасте от 2 до 5 лет. У детей старшего возраста чаще бывают доброкачественные опухоли челюстных костей. Про­слеживается связь биологической акселерации с учащением развития некоторых видов опухолей.

Имеется гормональная зависи­мость некоторых видов опухолей и диспластических процессов. У маль-

чиков чаще встречаются шыти-клеточные опухоли, лимфангио-мы, ангиофибромы, злокачествен­ные опухоли лимфатического аппа­рата, у девочек — гемангиомы, тера­томы, папилломы слизистой обо­лочки рта, синдром Олбрайта.

Одна из особенностей опухолей детского возраста — семейное предрасположение к некоторым из них: фиброматозу десен, нейро-фиброматозу, херувизму, гемангио-ме. Установление у родителей та­кого типа наследственности облег­чает своевременное распознавание этих опухолей у ребенка и помога­ет наметить пути их раннего лече­ния.

Течение некоторых опухолей чрезвычайно своеобразно: геманги­омы и лимфангиомы обладают ин­фильтрирующим ростом, могут прорастать в соседние органы, раз­рушая их; такие опухоли трудно удалить. То же можно отметить в клиническом проявлении гамартом, рабдомиом. Клинико-рентгеноло-гическая картина, темпы и характер роста десмопластических фибром нижней челюсти схожи с таковыми остеогенных сарком. Следователь­но, интенсивность проявления рос­та опухолей у детей не совпадает с типичными признаками доброкаче­ственности или злокачественности. Специфической особенностью некоторых новообразований (ге­мангиома, лимфангиома, папилло-матоз слизистой оболочки полости рта) является способность их к спонтанной регрессии, которую объясняют тем, что эти опухоли яв­ляются последней стадией прената-льных нарушений.

Диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей у детей проводится с большим опозданием, ибо время от начала заболевания и время его проявления не совпада­ют. Обнаружение опухоли может произойти через недели, месяцы, иногда годы от истинного начала заболевания.

диагностики доброкачественных и особенно злокачественных опухо­лей:

• относительная редкость многих видов новообразований ЧЛО у де­тей;

• отсутствие патогномоничных (обязательных) признаков опухо­ли и наличие других патологиче­ских генетических процессов, имитирующих опухоли. На ран­них этапах развития опухоли воз­можны постановка неонкологи­ческого диагноза и соответствен­но назначение неадекватного ле­чения;

• несвоевременное и неадекватное
лечение, которое нередко прово­
дят детям в неспециализирован­
ных отделениях.

Начальные этапы развития опухо­лей в большинстве случаев кли­нически не проявляются, поэтому раннюю диагностику новообразо­ваний мягких тканей лица и че­люстных костей у детей нужно проводить с онкологической на­стороженностью!

Основные положения, которые должны быть учтены:

• внимание к нетипичным и необъ­яснимым признакам течения лю­бого заболевания;

• знание ранних симптомов прояв­ления опухолей;

• помнить, что в разных возрастных группах могут быть различия в проявлении опухоли;

• есть преобладание той или иной нозологической формы у детей в разных возрастных группах;

 

• скорейшее направление ребенка в специализированное учреждение и отказ от периода «наблюдения»;

• независимо от того, к какому спе­циалисту обратился ребенок (те­рапевт-стоматолог, ортодонт), его обследование должно быть тща­тельным с целью поиска возмож

ного проявления признаков ново­образования;

• отдельные патологические про­цессы не верифицируются в пер­вые годы жизни (нейрофиброма-тоз при наличии начальных кли­нических симптомов заболевания не выявляется патоморфологом, что приводит к ошибочным диа­гностике и лечению);

• рациональное использование пе­риодов диспансеризации органи­зованного и неорганизованного детского населения (детский сад, школа, интернат), выявление но­вообразований при проведении санации полости рта;

• обнаружение новообразования требует его немедленной верифи­кации и лечения в специализиро­ванном детском челюстно-лице-вом стационаре, а при подозре­нии на злокачественное новооб­разование — в специализирован­ном онкологическом детском от­делении.

Наиболее часто в детском возрас­те встречаются поражения губ, язы­ка, твердого и мягкого неба, альвео­лярного отростка, челюстных кос­тей, подъязычной области, слюнных желез. При диспансерном наблюде­нии стоматолог и участковый педи­атр могут выявить врожденные кис­ты и свищи шеи, дермоиды, мио-бластомы языка, лимфангиомы и гемангиомы лица, нейрофиброматоз и др. Совместное обследование ре­бенка до 1 года следует проводить ежемесячно, затем 3—4 раза в год до 5-летнего возраста, а в последую­щем ежегодно. При подозрении на опухоль следует направить ребенка в специализированное детское сто­матологическое учреждение.

Диагноз опухоли у детей четко может быть поставлен на осно­вании клинико-рентгенологичес-кой картины и морфологического исследования биоптата. В боль­шинстве случаев такой подход должен быть обязательным.

Меры профилактики опухолей у детей: 1) выявление семейной пред­расположенности к некоторым фор­мам опухолей; 2) антенатальная ох­рана плода.

Диагностика опухолей у детей тесно связана с вопросами деонто­логии: с одной стороны, родители должны быть осведомлены о состо­янии ребенка и опасности промед­ления с лечением, с другой — они не должны терять надежды на ока­зание реальной помощи ребенку. При общении с детьми необходимо учитывать, что дети наблюдатель­ны, начинают быстро разбираться в терминологии и могут реально оце­нивать угрозу своему здоровью и даже жизни. Это требует бережно­го, тактичного, внимательного от­ношения к больному ребенку и ис­пользования информационного и интерпретационного способов об­щения врача и родителей.

Плохие исходы зависят от непра­вильной и поздней диагностики, что объясняется слабой онкологи­ческой настороженностью детских стоматологов и педиатров, недоста­точной изученностью большинства новообразований ЧЛО у детей и трудностью диагностики.

Классификация опухолей. Класси­фикаций опухолей периода детско­го возраста нет. Всемирная органи­зация здравоохранения (ВОЗ) опуб­ликовала 6 серий Международ­ной гистологической классифика­ции опухолей (МГКО), построен­ных с учетом локализации, гисто­логического строения и клиниче­ского течения опухолей: «Гистоло­гическая классификация опухолей мягких тканей» (№ 3), «Гистологи­ческая классификация опухолей рта и ротоглотки» (№ 4), «Гистологиче­ская классификация одонтогенных опухолей, кист челюстей и смеж­ных заболеваний» (№ 5), «Гистоло­гическая классификация костных опухолей» (№ 6), «Гистологическая классификация опухолей слюнных желез» (№ 7), «Гистологическая

классификация опухолей кожи»

(№ 12)¹.

Гистологические классификации некоторых нозологических форм периодически пересматриваются и дополняются. Так, в классифика­цию опухолей слюнных желез в 1991 г. внесены изменения: муко-эпидермоидные опухоли крупных слюнных желез, которые занимают второе место по частоте встречае­мости у детей, отнесены к группе «злокачественных».

Опухоли в зависимости от проис­хождения (ткань, орган) подразделя­ются на следующие группы, в кото­рых учитываются известные гисто­логические виды новообразований:

А. Доброкачественные

I. Эпителиальные опухоли II. Опухоли мягких тканей

III. Опухоли костей и хряще­вых тканей

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей

V. Опухоли смешанного

генеза VI. Вторичные опухоли VII. Неклассифицируемые

опухоли VIII. Опухолеподобные состо­яния Б. Злокачественные

В периоды возрастной пере­стройки тканей при морфологиче­ском исследовании трудно решить вопрос, относятся ли данные клет­ки к незрелой, недифференциро­ванной ткани или это клетки злока­чественной опухоли (разобраться можно только с учетом отдаленных результатов лечения). Поэтому в детском и подростковом возрасте установить четкие границы между доброкачественными и злокачест­венными опухолями не всегда воз­можно. А. И. Пачес (1983) вводит понятие о новообразованиях про­межуточной группы. Очевидно, та-

> См. МК. Б-10, класс II (1997).

кие новообразования у детей и по­дростков, как десмопластическая фиброма, пролиферирующая форма фиброзной дисплазии, литическая форма остеокластомы и др., рацио­нальнее включать в промежуточ­ные — между доброкачественными и злокачественными опухолями, что облегчит распознавание и вы­бор тактики лечения этих новооб­разований. Многие виды образова­ний в МГКО разделены на опухоли и опухолеподобные (сходные с опу­холями) поражения. Для некоторых нозологических форм четкого раз­граничения нет.

Далеко не все виды патологиче­ских процессов, представленных в МГКО, встречаются в повседнев­ной практике детской стоматоло­гии. Многие из них могут быть не диагностированы при клиническом обследовании и выявляются лишь при тщательном морфологическом исследовании. Однако выделение разновидностей этих процессов на основе гистологической типизации нельзя игнорировать. В данном учебнике описаны те формы опухо­лей, которые часто обнаруживают в органах и тканях полости рта, лица и челюстных костях в детском и по­дростковом возрасте.

Все новообразования ЧЛО делят­ся на три основные группы: 1) опу­холи и опухолеподобные поражения мягких тканей полости рта, лица и шеи (55 %); 2) опухоли слюнных же­лез (5 %); 3) опухоли и дисплазии челюстных костей (40 %).

12. 2. Новообразования мягких тканей полости рта, лица и шеи

12. 2. 1. Общие принципы диагностики и лечения

Обследование ребенка с новообра­зованиями является сложным про­цессом, так как о многих признаках развития опухоли, не имея ДОСТа-

 

Л1Л

ДЧ^

точно жизненного опыта, представ­ления о проявлении, ощущениях, нестойких признаках, он сам не способен рассказать. В то же время при правильно составленном плане опроса пациента врач может со­брать требующуюся информацию.

Обследование ребенка всегда проводят с участием родителей и чем младше ребенок, тем важнее для врача суметь своевременно предложить наводящие вопросы родителям, облегчая задачу участия их в процессе сбора анамнеза, кли­нического осмотра и реализации необходимых способов дополните­льного исследования, которые по­зволят правильно сформулировать диагноз.

При опухолях ЧЛО необходимы общее, специальное и дополнитель­ное исследования.

Общее исследование — один из важнейших моментов оценки со­стояния детей, соответствия биоло­гического и хронологического воз­раста, анатомо-топографических и функциональных проявлений жиз­недеятельности растущего организ­ма и уровня их гармоничного раз­вития. Нужно учитывать также особенности психоэмоционального статуса ребенка.

Местные проявления новообразо­ваний характеризуются вариабель­ностью, обусловленной растущим организмом: одна и та же нозологи­ческая форма может иметь особен­ности в разных возрастных группах. Дополнительные исследования — инструментальные, лабораторные, морфологические, аппаратные — для разных возрастных групп раз­личны как по методике проведе­ния, так и по техническим средст­вам, обеспечивающим их выполне­ние.

Большое значение в диагностике новообразований мягких тканей лица и шеи имеет изучение анамне­за заболевания.

Анамнез, жалобы. В первую оче­редь важно установить первые сим-

птомы болезни, поэтому цель опро­са родителей и ребенка — выявле­ние жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного.

Дети могут жаловаться на нали­чие припухлости или образования в том или ином участке ЧЛО (в подъ­язычной, подбородочной, подниж-нечелюстной), увеличение языка (макроглоссия), неясную речь, из­менение прикуса и расположения зубов.

Жалобы на затрудненное глота­ние и дыхание могут быть при ге-мангиоме (при приеме твердой пи­щи), дистопии щитовидной желе­зы, аденоме корня языка, опухолях окологлоточного пространства и др. Имеется связь некоторых ново­образований с пороками развития, например, у некоторых детей на­блюдается сочетание лимфангиомы с такими заболеваниями и порока­ми развития, как врожденная ката­ракта глаза, расщепление кончика языка, короткая уздечка языка и скрытая срединная расщелина аль­веолярной части нижней челюсти, врожденная патология нижних ко­нечностей, врожденный порок сер­дца, нарушение функции органов внутренней секреции и др. Неко­торые   новообразования у детей имеют врожденный характер, т. е. возникают внутриутробно (сосудис­тые, дермоиды, миобластомиома).

С врожденным характером опу­холей у детей связана краткость ла­тентного периода — времени от возникновения опухоли до ее кли­нического проявления.

Важно также располагать данны­ми о предыдущих обследованиях и проведенном лечении, эффекте на­значаемых ранее лечебных проце­дур-

Осмотр лица, полости рта и шеи позволяет получить важные диагно­стические сведения. Так, при ге-мангиомах лица кожа в преде­лах патологического очага имеет окраску от ярко-розовой до багро­во-красной с синюшным оттенком.

В надбровной области, у наружного угла глаза или у корня носа чаще всего обнаруживаются дермоидные

^К Нарушение конфигурации лица может отмечаться при сосудистых опухолях в области больших слюн­ных желез, нейрофиброматозе, а также при ряде других заболеваний неопухолевой природы.

Диагностическое значение имеет также локализация новообразова­ний: под слизистой оболочкой аль­веолярного отростка у детей груд­ного возраста часто выявляются доброкачественные миобластомы (зернисто-клеточная миобластома); в области корня языка — фибромы, фиброаденомы, которые следует от­личать от эмбриональных остатков щитовидной железы или ее основ­ной массы; в мышцах боковой по­верхности языка возникают рабдо-миомы. В языке могут развиваться злокачественные опухоли: фибро-саркомы, гемангиосаркомы, рабдо-миосаркомы.

В мягких тканях на границе твер­дого и мягкого неба, а также в тол­ще околоушной слюнной железы диагностируются опухоли слюнных желез. На слизистой оболочке губ выявляются гемангиомы, ретенци-онные кисты малых слюнных и слизистых желез, папилломы и др. На слизистой оболочке щеки, по линии смыкания зубов, нередко об­наруживаются фибромы, папилло­мы и др.

Осмотр полости рта состоит из осмотра зубов, десневых сосочков, слизистой оболочки. Нарушение правильного расположения зубов при опухолях мягких тканей — вследствие давления их на зубы и альвеолярный отросток, а также при доброкачественных и злокаче­ственных опухолях челюстей вслед­ствие разрушения кости альвеоляр­ного отростка. Чаще всего это бы­вает при гемангиомах, фибромато-зе, ретикулярной саркоме, эозино-фильной гранулеме.

Ограничение движений нижней челюсти, болезненное открывание рта и другие функциональные нару­шения — более поздние признаки опухолевого поражения крыловид­но-челюстных пространств и око-лоушно-жевательной области.

Пальпаторное исследование. При пальпации очага поражения уточ­няют консистенцию, характер по­верхности, границы новообразова­ния и его отношение к окружаю­щим тканям, зону и глубину инфи­льтрации, смещаемость, болезнен­ность. Пальпацию мягких тканей лица и органов полости рта произ­водят бимануально. Мягкая тесто-ватая консистенция опухоли, а так­же симптом зыбления мягких тка­ней над ней скорее свидетельствует о некостном ее происхождении или воспалительном характере заболе­вания. Наличие пульсации в толще опухоли указывает на то, что опу­холь обильно снабжена кровенос­ными сосудами.

Пальпация лимфатических узлов позволяет установить степень уве­личения и форму их, болезнен­ность, подвижность, консистенцию и связь с окружающими мягкими тканями. Увеличение и болезнен­ность лимфатических узлов, сопро­вождающие рост опухоли, могут на­водить на мысль о злокачественном заболевании и метастазировании опухоли в лимфатическую систему.

Пальпацией заканчивается кли­ническая диагностика, и на основа­нии полученных данных врач дол­жен поставить предварительный диагноз.

Дополнительные методы иссле­дования и окончательная диагнос­тика. Большое значение в диаг­ностике опухолей у детей имеют дополнительные методы исследо­вания, среди которых наиболее приемлемы неинвазивные. Наибо­лее широко применяют рентгено­логическое исследование, которое при новообразованиях мягких тка­ней позволяет определить состоя-

⇐ Предыдущая38394041424344454647Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: