Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности

Инструментальное обследование больного при ОДН может быть затруднено из-за тяжести его состояния и отсутствия контакта с ним. В то же время оснащение современного отде-

ления реанимации и интенсивной терапии дает возможность получить многие объективные данные, позволяющие доста­точно полно оценить состояние систем дыхания и кровообра­щения даже при крайне тяжелом состоянии больного.

Показатели вентиляции и резервов дыхания. Наиболее простым и надежным методом их определения является спи­рография. Если же провести спирографию невозможно из-за крайне тяжелого или коматозного состояния пациента, она может быть заменена открытой спирометрией по Дугласу — Холдену [Фрейдин Б.Л., 1984] с использованием лицевой или носовой маски, снабженной нереверсивными клапанами вдоха и выдоха. Выдыхаемый воздух собирают в мешок Дугласа в течение 3—5 мин. Затем с помощью спирографа или спиромет­ра измеряют его объем.

МОД (ve) = объем газа в мешке (л) / время сбора газа (мин); дыхательный объем (V_T) = МОД / частота дыхания.

Для перевода в систему BTPS (body temperature, pressure, saturation) к полученным данным прибавляют 10 %, для пере­вода в систему STPD (standard temperature, pressure, dry) из них вычитают 10 %. Системой BTPS пользуются при опреде­лении объемов и емкостей легких, системой STPD при опреде­лении потребления кислорода (VC>2) и выделения углекислоты (VCO2). При наличии сознания у больного жизненную емкость легких (ЖЕЛ) можно определить с помощью вентилометра. Для правильной оценки резервов дыхания важна не столько сама ЖЕЛ, сколько ее отношение к должной величине (ДЖЕЛ). ДЖЕЛ можно определить по таблицам должных ве­личин или по формулам (см. Приложение). Кроме того, ЖЕЛ у здорового человека должна быть не менее 50 мл/кг массы тела и превышать дыхательный объем не менее чем в 6 раз. При использовании спирографа можно получить очень важ­ный показатель — максимальную вентиляцию легких (МВЛ, л/мин). Прогрессирующее снижение МВЛ и приближение ее к величине МОД свидетельствуют о наступающей декомпенса­ции дыхания.

Показатели газов и кислотно-основного состояния крови. Желательно одновременно исследовать артериальную, центральную венозную (из легочной артерии или хотя бы из правого предсердия) и капиллярную кровь. РаСО2 и РаСОз оп­ределяют с помощью анализаторов микрометодом Аструпа. Содержание кислорода (СаСО2 и CvC>2) вычисляют по формулам (см. Приложение). Нормальные показатели газов и КОС крови также приведены в Приложении. Однако величина РаО2 сама по себе малоинформативна, если не учитывается содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. Гораздо важнее отношение PaO2/FiO2- У здорового человека при РаО2 100 мм рт.ст. и ды-

хании воздухом это отношение равно: PaO2/FjO2 = 100 (мм рт.ст.)/ 0,21 = 476, хотя и у здоровых лиц оно может быть •ниже (400—425 при РаО2 85—90 мм рт.ст.) Чем выше FpO2, тем, естественно, ниже PaO2/FiO2 (если РаО2 не изменилось). Например, если у больного РаО2 равно 80 мм рт.ст., а Гф2 равно 0,4, то PaO2/Fp92 равно 200 и его состояние не внушает серьезных опасений, но если у больного при дыхании 100 % кислородом (FpO2 = 1,0) РаО2 равно 90 мм рт.ст., то PaO2/FiO2 снизилось до 90, а это уже свидетельствует о декомпенсации.

Необходимо напомнить, что параметры газов и КОС крови отражают не только изменения респираторной системы. Это в первую очередь относится к смешанной венозной крови. Как уже было отмечено, снижение PvO2 ниже 35 мм рт.ст. уже го­ворит о тканевой гипоксии, которая может возникнуть и при нормальном РаО2 из-за тяжелых расстройств периферического кровообращения. Увеличение PvO2 выше 45 мм рт.ст. может свидетельствовать о шунтировании крови слева направо (пе­риферический шунт), например в результате сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Метаболический ацидоз больше характерен не для гипоксемии, а для расстройств пе­риферической микроциркуляции. В этом плане ценным пока­зателем является артериокапиллярная разница по РаО2- Про­грессирующее увеличение этой разницы — признак рас­стройств периферического кровообращения. Метаболический алкалоз свидетельствует о гипогидратации тканей и гипока-лиемии. У тяжелобольного могут возникать самые разнообраз­ные сдвиги КОС, носящие как компенсированный (без сдвига рН), так и некомпенсированный характер. Напомним также, что отсутствие нарушений газов и КОС крови не говорит еще само по себе об отсутствии дыхательной недостаточности, тем более что некоторые параметры могут искусственно поддер­живаться в пределах нормальных значений.

Очень важно определение степени поражения легких в про­цессе проведения ИВЛ. Рентгенологическая картина может оказаться малоинформативной, аускультативные данные весьма субъективны. В то же время оценка состояния легких в динамике имеет большое значение для выбора лечебной такти­ки и оценки ее эффективности. Для этого может быть исполь­зован индекс повреждения легких, предложенный R.Tharrat и соавт. (1988), который учитывает, какое FjO2 приходится при­менять, чтобы поддерживать РаО2 на нормальном уровне, а также какое Р_пик создается в дыхательных путях (естествен­но, чем легкие «жестче», тем выше Р_ПИк ^ПР^{И том же} vt).

Индекс повреждения легких = Fp02 х Р_пик / Ра©2 х 10.

У человека со здоровыми легкими индекс равен 0,21 х 15: 90 х 10 = 0,42. При проведении ИВЛ у больного с РДСВ, когда

приходится применять повышенное Рфз и резко увеличивает­ся рпик> индекс будет равен, например, 0,85 х 35: 75 х 10 = = 3,97. Следовательно, чем хуже состояние легких, тем выше индекс их повреждения. Хотя приведенный индекс не учитыва­ет изменений параметров ИВЛ (дыхательный объем, скорость инспираторного потока, отношение вдох: выдох), его можно использовать для динамического наблюдения за одним и тем же больным при неизмененном режиме вентиляции легких.

Показатели газообмена в легких. Для определения этих показателей необходимо знать газовый состав выдыхаемого воздуха. С этой целью можно применять специальные газоана­лизаторы (капнограф, анализатор кислорода, газовый хромато­граф и т.д.). Можно использовать газоанализаторы, которыми снабжены некоторые современные респираторы, а также электрод Кларка в аппарате для анализа крови [Зильбер А.П., 1977], калиброванный не по дистиллированной воде, а по на­пряжению кислорода в атмосферном воздухе (FpO2 = 0,2093). При этом

РАг = (Р_в - 47) х 0,2093,

где рв — барометрическое давление, мм рт.ст., 47 — давление паров воды, мм рт.ст.

Напомним, что в обычных условиях (при рв = 760 мм рт.ст.) РФ2 = 149,2 мм рт.ст., поскольку РрСО2 (0,2 мм рт.ст.) может быть принято за ноль.

Минутную альвеолярную вентиляцию (Уд) вычисляют по формуле (все формулы для расчетов приведены в Приложении). Очень важным показателем эффективности легочной вен­тиляции является отношение vd/vt., которое у здорового че­ловека не превышает 0,3 (см. Приложение).

Потребление кислорода (VC>2) может быть определено при спирографии или вычислено по соответствующей формуле. У здорового человека VO2 равно в среднем 200—250 мл/мин. Выделение углекислоты (VCO2) также рассчитывают по фор­муле. В норме оно равно 180—200 мл/мин [Sykes M.K. et al.,

1974].

Из полученных данных можно вычислить дыхательный ко­эффициент (RQ), который в норме равен 0,83. Полученные параметры позволяют определить такой важный показатель, как альвеолярно-артериальный градиент по кислороду D(A— а)СО2, а также коэффициент использования кислорода (КиСО2): " КиО₂ = VO₂ (мл/мин) / V_E (л/мин).

В норме КиСО2 равен 40. Считается, что увеличение КиСО2 является признаком повышения эффективности легочной вен­тиляции, но этот показатель необходимо сопоставлять с PvC>2. Если КиС-2 повышается, a PvC>2 снижается, значит происходит

усиленное потребление кислорода на периферии без адекват­ного увеличения ve и вскоре может начаться декомпенсация. Расчетным путем определяют также отношение альвеолярной вентиляции к кровотоку (Уд/Фт). которое должно быть равно 0,8—0,83 [West J.B., 1974], и величину шунтирования крови справа налево (Qs/Qx)- У здорового человека шунт не превы­шает 7 %.

Косвенно об увеличении шунтирования можно также судить по пробе с дыханием 100 % кислородом [Рогацкий Г.Г. и др., 1982]: если при дыхании кислородом в течение 10 мин Ра(>2 ос­тается ниже 100 мм рт.ст., то величина шунта не менее 35 %.

Мы привели здесь параметры, которые можно получить, исследуя объемы и емкости легких, газы крови и выдыхаемо­го воздуха. Такие показатели, как механические свойства лег­ких, работа дыхания, его калорический эквивалент (энерге­тические затраты), требуют при самостоятельном дыхании оп­ределения транспульмонального давления с использованием пищеводного датчика [Иоффе Л.Л., Светышева Ж.А., 1975; Зильбер А.П., 1984, и др.]. В ежедневной практике эти иссле­дования проводят редко. Но развитие компьютерной техники и оснащение отделений реанимации современной аппаратурой значительно облегчает обследование тяжелобольного и позво­ляет получить ценную объективную информацию о его состо­янии [Лебедева Р.Н. и др., 1986, 1994; Кузнецова В.К., Любимов Г.А., 1994, и др.]. •