 |
Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
|
|
|
|
Определение степени тяжести ОДН чрезвычайно важно для выбора рациональной терапии. Этому вопросу посвящены многочисленные исследования [Дембо А.Г., 1957; Малышев В.Д., 1982; Зильбер А.П., 1986; Бондаренко А.В., 1995, и др.]. Однако проблему нельзя считать окончательно решенной. Во-первых, многие авторы подходят к оценке ОДН только с позиции гиповентиляционного синдрома, во-вторых, вообще трудно предложить единую классификацию для всех видов и форм ОДН, в третьих, в основу некоторых оценок положено изучение параметров, трудно доступных практическому врачу и малоприемлемых при решении вопроса «что делать?» в экстренных ситуациях.
При разработке предлагаемой классификации стадий ОДН (табл. 1.2) мы опирались на собственный опыт, использовали данные приведенных выше авторов, а также Е.С.Золотокры-линой (1974), Н.М. Рябовой (1974) и др. Считаем своим долгом предупредить читателя, что эта классификация, как и многие
| UJ | Таблица 1.2. Характеристика стадий ОДН | |||||
| Параметры вентиляции и газообмена | Норма | Стадия I (компенсация) | Стадия II (нарастающее напряжение компенсации) | Стадия III (максимальное напряжение компенсации) | Стадия IV (декомпенсация) | |
| Частота дыхания в минуту МОД, мл/кг х мин"1: мужчины женщины | 12—16 85—130 70—115 | 14—18 125—180 110—150 | 20—25 180—250 150—230 | 35—40 200—285 180—250 | > 40 или < 8, аритмия 100—150 85—140 | |
| Дыхательный объем, мл/кг: мужчины женщины | 7—8 6—7 | 9—10 8—9 | 9—10 8—9 | 6—7 5—6 | 2,4—4 2—3,5 | |
| ЖЕЛ, мл/кг | 60—70 | 25—35 | 12—15 | 10—12 | 7—8 | |
| ЖЕЛ/ДЖЕЛ, % | 90—100 | 40—50 | 20—22 | 16—17 | 11—12 | |
| РаОз, мм рт.ст. | 90—100 | 80—90 | 70—80 | 60—70 | <60 | |
| PaO2/FiO2 | 350—470 | 300—350 | 250—300 | 100—250 | 80—100 | |
| PvO2, мм рт.ст. | 37—42 | 30—35 | 25—30 | 35—40 | > 45 или < 25 | |
| РаСО2, мм рт.ст. | 36—44 | 35—38 | 30—35 | 15—30 | 35 — 45 и выше | |
| D(A-a)O2, мм рт.ст.: при дыхании воздухом при дыхании кислородом | 5—20 80—100 | 20—25 ЮО—160 | 25—35 160—300 | 35—45 350—400 | >45 >400 | |
| vd/vt | 0,3—0,35 | 0,35—0,45 | 0,45—0,55 | 0,55—0,6 | > 0,6 | |
| qs/qt, % от МОС | Менее 7 | 7—10 | 10—15 | 15—30 | > 30 |
другие, весьма условна и скорее отражает отношен] к проблеме, чем является рабочим руководством, время, оценивая тяжесть состояния больного с ОД ориентироваться на какой-либо один параметр. Не комплексная оценка с анализом как клинических да] и результатов инструментальных исследований.
|
|
|
* * *
Для того чтобы правильно лечить больного, мало j| ровать у него наличие ОДН. Необходимо определить е| гию, т.е. выявить причину нарушений дыхания, основные патогенетические механизмы, правильно глубину гипоксии, степень напряжения и возможно^ пенсаторных механизмов. Только на основании точнв ставлений обо всех этих, подчас трудно распозна моментах можно выбрать рациональные методы инте^ терапии и своевременно применить их. Интуиция врача имеют большое значение, но важна не только кач ная, но и количественная оценка ОДН. Мало знать, чт* но разладилось в сложном аппарате внешнего ды необходимо еще оценить степень этих нарушений. | Следует сделать еще одно важное замечание. Все т^ ческие рассуждения и цифровые данные в этой главе njj ны в расчете, что ОДН развивается у человека, ра^ страдавшего хроническими заболеваниями легких и сер сосудистой системы. Однако нельзя забывать, что у бол^ хроническими заболеваниями и лиц пожилого и старч^ возраста ОДН протекает гораздо тяжелее, чем у ранее вых молодых людей. Компенсаторные реакции у них тельно ослаблены, и это существенно меняет клинич^ картину и скорость нарастания гипоксии. В то же врем* веденные здесь «нормальные» величины не подходят дд жилых людей и лиц, длительно страдающих хроничй дыхательной недостаточностью. Если для здорового 25-л1 го человека РаОз 65 мм рт.ст. — гипоксемия, a PaCOg 5| рт.ст. — гиперкапния, то для 60-летнего больного с эм(| мой легких и пневмосклерозом эти цифры — обычное cod ние, при котором он вполне работоспособен. Желательно з| «точку отсчета».
|
|
|
Можно использовать следующую формулу:
при FjO2 0,21 нормальное РаО2 = 100 - возраст: 2.
Очень часто в клинической практике сами по себе вел. ны параметров могут не иметь большого значения. Гор; важнее динамика показателей. Если состояние больного зволяет, необходимо проведение повторных исследований
Мы неоднократно повторяли, что состояние сердечно-сосудистой системы чрезвычайно важно для оценки степени тяжести ОДН и суждения о компенсаторных возможностях больного. Однако здесь мы не описываем методы обследования центральной гемодинамики, а отсылаем читателя к специальным руководствам, посвященным этому вопросу.
Г л а в а 2
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИСКУССТВЕННОЙ
И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) называют обеспечение газообмена между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолярным пространством легких искусственным способом.
В комплексе современной анестезии ИВЛ должна обеспечивать нормальный газообмен в легких в условиях искусственно выключенного самостоятельного дыхания больного во время оперативных вмешательств.
Основными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являются обеспечение адекватного метаболическим потребностям организма газообмена в легких и полное освобождение больного от работы дыхания.
Наряду с указанными ИВЛ должна решать еще ряд задач: обеспечивать свободу действий хирурга (при операциях на органах грудной полости, головном мозге); оказывать минимальное повреждающее действие на легкие, дыхательные пути и гемодинамику; восстанавливать нарушенные вентиля-ционно-перфузионные отношения в легких; предупреждать инфицирование дыхательных путей. Ликвидируя гипоксе-мию, а иногда и гиперкапнию, ИВЛ предотвращает развитие в паренхиматозных органах необратимых изменений и благоприятно влияет на их функцию.
Вспомогательной вентиляцией легких (ВВЛ) принято называть поддержание заданного (или не ниже заданного) минутного объема вентиляции при сохраненном дыхании больного.
|
|
|
Основными задачами ВВЛ являются поддержание адекватного газообмена в легких, уменьшение работы дыхания, а также облегчение перехода больного от ИВЛ к самостоятельному дыханию.
Кроме того, ВВЛ может быть использована для облегчения адаптации больного к респираторной поддержке в начальном периоде проведения ИВЛ (см. главу 19).
Основным и, пожалуй, единственным методом ИВЛ в на-
стоящее время является вдувание газа в дыхательные пути. При этом либо в них вводится определенный объем газовой цмеси, либо она вдувается в легкие в течение определенного времени с заданной скоростью, либо подается до тех пор, пока давление в дыхательном контуре (системе больной—респиратор) не повысится до определенного уровня. В любом случае ИВЛ заменяет (протезирует) естественный акт внешнего дыхания путем создания положительного давления в начале дыхательных путей. Примерно то же самое можно сказать и о ВВЛ, за исключением метода электростимуляции диафрагмы (см. главу 14). В данной главе мы остановимся на патофизиологии респираторной поддержки, которая обеспечивается ритмичным повышением давления в дыхательных путях (то, что в зарубежной литературе получило собирательное название «Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). Вопросы патофизиологии высокочастотной ИВЛ, имеющей существенные особенности, рассматриваются в главе 7.
|
|
|
