Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности




Определение степени тяжести ОДН чрезвычайно важно для выбора рациональной терапии. Этому вопросу посвящены многочисленные исследования [Дембо А.Г., 1957; Малы­шев В.Д., 1982; Зильбер А.П., 1986; Бондаренко А.В., 1995, и др.]. Однако проблему нельзя считать окончательно решен­ной. Во-первых, многие авторы подходят к оценке ОДН только с позиции гиповентиляционного синдрома, во-вторых, вообще трудно предложить единую классификацию для всех видов и форм ОДН, в третьих, в основу некоторых оценок положено изучение параметров, трудно доступных практическому врачу и малоприемлемых при решении вопроса «что делать?» в экс­тренных ситуациях.

При разработке предлагаемой классификации стадий ОДН (табл. 1.2) мы опирались на собственный опыт, использовали данные приведенных выше авторов, а также Е.С.Золотокры-линой (1974), Н.М. Рябовой (1974) и др. Считаем своим долгом предупредить читателя, что эта классификация, как и многие

 

 

UJ Таблица 1.2. Характеристика стадий ОДН
Параметры вентиляции и газообмена Норма Стадия I (компенсация) Стадия II (нарастающее напряжение компенсации) Стадия III (максимальное напряжение компенсации) Стадия IV (декомпенсация)
Частота дыхания в минуту МОД, мл/кг х мин"1: мужчины женщины 12—16 85—130 70—115 14—18 125—180 110—150 20—25 180—250 150—230 35—40 200—285 180—250 > 40 или < 8, аритмия 100—150 85—140
  Дыхательный объем, мл/кг: мужчины женщины 7—8 6—7 9—10 8—9 9—10 8—9 6—7 5—6 2,4—4 2—3,5
  ЖЕЛ, мл/кг 60—70 25—35 12—15 10—12 7—8
  ЖЕЛ/ДЖЕЛ, % 90—100 40—50 20—22 16—17 11—12
  РаОз, мм рт.ст. 90—100 80—90 70—80 60—70 <60
  PaO2/FiO2 350—470 300—350 250—300 100—250 80—100
  PvO2, мм рт.ст. 37—42 30—35 25—30 35—40 > 45 или < 25
  РаСО2, мм рт.ст. 36—44 35—38 30—35 15—30 35 — 45 и выше
  D(A-a)O2, мм рт.ст.: при дыхании воздухом при дыхании кислородом 5—20 80—100 20—25 ЮО—160 25—35 160—300 35—45 350—400 >45 >400
  vd/vt 0,3—0,35 0,35—0,45 0,45—0,55 0,55—0,6 > 0,6
  qs/qt, % от МОС Менее 7 7—10 10—15 15—30 > 30

другие, весьма условна и скорее отражает отношен] к проблеме, чем является рабочим руководством, время, оценивая тяжесть состояния больного с ОД ориентироваться на какой-либо один параметр. Не комплексная оценка с анализом как клинических да] и результатов инструментальных исследований.

* * *

Для того чтобы правильно лечить больного, мало j| ровать у него наличие ОДН. Необходимо определить е| гию, т.е. выявить причину нарушений дыхания, основные патогенетические механизмы, правильно глубину гипоксии, степень напряжения и возможно^ пенсаторных механизмов. Только на основании точнв ставлений обо всех этих, подчас трудно распозна моментах можно выбрать рациональные методы инте^ терапии и своевременно применить их. Интуиция врача имеют большое значение, но важна не только кач ная, но и количественная оценка ОДН. Мало знать, чт* но разладилось в сложном аппарате внешнего ды необходимо еще оценить степень этих нарушений. | Следует сделать еще одно важное замечание. Все т^ ческие рассуждения и цифровые данные в этой главе njj ны в расчете, что ОДН развивается у человека, ра^ страдавшего хроническими заболеваниями легких и сер сосудистой системы. Однако нельзя забывать, что у бол^ хроническими заболеваниями и лиц пожилого и старч^ возраста ОДН протекает гораздо тяжелее, чем у ранее вых молодых людей. Компенсаторные реакции у них тельно ослаблены, и это существенно меняет клинич^ картину и скорость нарастания гипоксии. В то же врем* веденные здесь «нормальные» величины не подходят дд жилых людей и лиц, длительно страдающих хроничй дыхательной недостаточностью. Если для здорового 25-л1 го человека РаОз 65 мм рт.ст. — гипоксемия, a PaCOg 5| рт.ст. — гиперкапния, то для 60-летнего больного с эм(| мой легких и пневмосклерозом эти цифры — обычное cod ние, при котором он вполне работоспособен. Желательно з| «точку отсчета».

Можно использовать следующую формулу:

при FjO2 0,21 нормальное РаО2 = 100 - возраст: 2.

Очень часто в клинической практике сами по себе вел. ны параметров могут не иметь большого значения. Гор; важнее динамика показателей. Если состояние больного зволяет, необходимо проведение повторных исследований

Мы неоднократно повторяли, что состояние сердечно-сосу­дистой системы чрезвычайно важно для оценки степени тя­жести ОДН и суждения о компенсаторных возможностях больного. Однако здесь мы не описываем методы обследования центральной гемодинамики, а отсылаем читателя к специаль­ным руководствам, посвященным этому вопросу.

Г л а в а 2

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИСКУССТВЕННОЙ

И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) называют обес­печение газообмена между окружающим воздухом (или специ­ально подобранной смесью газов) и альвеолярным простран­ством легких искусственным способом.

В комплексе современной анестезии ИВЛ должна обеспечи­вать нормальный газообмен в легких в условиях искусст­венно выключенного самостоятельного дыхания больного во время оперативных вмешательств.

Основными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являют­ся обеспечение адекватного метаболическим потребнос­тям организма газообмена в легких и полное освобож­дение больного от работы дыхания.

Наряду с указанными ИВЛ должна решать еще ряд задач: обеспечивать свободу действий хирурга (при операциях на ор­ганах грудной полости, головном мозге); оказывать мини­мальное повреждающее действие на легкие, дыхательные пути и гемодинамику; восстанавливать нарушенные вентиля-ционно-перфузионные отношения в легких; предупреждать инфицирование дыхательных путей. Ликвидируя гипоксе-мию, а иногда и гиперкапнию, ИВЛ предотвращает развитие в паренхиматозных органах необратимых изменений и благо­приятно влияет на их функцию.

Вспомогательной вентиляцией легких (ВВЛ) принято назы­вать поддержание заданного (или не ниже заданного) минут­ного объема вентиляции при сохраненном дыхании больного.

Основными задачами ВВЛ являются поддержание аде­кватного газообмена в легких, уменьшение работы дыха­ния, а также облегчение перехода больного от ИВЛ к самостоятельному дыханию.

Кроме того, ВВЛ может быть использована для облегчения адаптации больного к респираторной поддержке в начальном периоде проведения ИВЛ (см. главу 19).

Основным и, пожалуй, единственным методом ИВЛ в на-

стоящее время является вдувание газа в дыхательные пути. При этом либо в них вводится определенный объем газовой цмеси, либо она вдувается в легкие в течение определенного времени с заданной скоростью, либо подается до тех пор, пока давление в дыхательном контуре (системе больной—респира­тор) не повысится до определенного уровня. В любом случае ИВЛ заменяет (протезирует) естественный акт внешнего дыха­ния путем создания положительного давления в начале дыха­тельных путей. Примерно то же самое можно сказать и о ВВЛ, за исключением метода электростимуляции диафрагмы (см. главу 14). В данной главе мы остановимся на патофизиологии респираторной поддержки, которая обеспечивается ритмич­ным повышением давления в дыхательных путях (то, что в за­рубежной литературе получило собирательное название «Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). Вопросы патофизиологии высокочастотной ИВЛ, имеющей существен­ные особенности, рассматриваются в главе 7.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...