 |
Профессиональная задача № 10
|
|
|
|
Больной А., 63 лет, жалуется на болезненность и затрудненное прохождение пищи, снижение веса на 10 кг в течение месяца, выраженную общую слабость. Впервые эти симптомы появились около месяца назад, в связи с чем, пациент перешел на полужидкую и жидкую пищу. Неприятные ощущения на время прекратились. За последнюю неделю с трудом проходит и полужидкая пища. Из анамнеза известно, что больного более 20 лет беспокоит постоянная изжога. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. Самостоятельно периодически принимал соду и антациды. В настоящее время имеется боязнь приема пищи.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, со слов больного, без особенностей.
При проведении ЭГДС были выявлены следующие изменения. Пищевод проходим, слизистая тонкая, розовая, над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре, произведена биопсия из очага. Желудок средних размеров содержит слизь, слюну. Складки продольные, перистальтика прослеживается. Слизистая желудка розовая. Привратник округлый, луковица ДПК обычной формы.
При морфологическом исследовании слизистой оболочки пищевода получено:
1. Сформулируйте диагноз:
а) ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит IV степени, хроническая язва пищевода;
б) аденокарцинома пищевода;
в) ахалазия кардии;
г) кандидозный эзофагит;
д) болезнь Крона с поражением пищевода;
|
|
|
2. Укажите наиболее полный перечень данных, позволяющих вам поставить диагноз:
а) одинофагия и дисфагия, снижение веса на 10 кг в течение месяца; наличие изжоги в анамнезе (более 20 лет); эндоскопические признаки: над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре, данные морфологического исследования;
б) длительный анамнез наличия изжоги; купирование клинических симптомов при приеме антацидов и соды;
в) по данным эндоскопического исследования было выявлено: над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре;
г) снижение веса, наличие астенического синдрома, отсутствие лихорадки;
д) наличие астенического синдрома и боязни приема пищи, отсутствие болезненности при пальпации живота;
3. Какой метод исследования, по вашему мнению, является решающим для окончательной верификации диагноза:
а) рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК, в том числе в положении по Тренделенбургу;
б) суточное мониторирование рН пищевода и желудка;
в) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода с последующим морфологическим исследованием;
г) уреазный дыхательный тест;
д) хромоскопия;
4. В план обследования данного пациента необходимо включить следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:
а) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, колоноскопия, уреазный дыхательный тест, УЗИ ЖКТ;
б) ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга;
в) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус фактора, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга, ультрасонографию, компьютерная томография органов брюшной полости для исключения наличия метастатического процесса. Консультация торакального хирурга и онколога;
|
|
|
г) эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия, УЗИ ЖКТ, копрологичнское исследование, компьютерная томография органов грудной клетки; ЭКГ;
д) манометрия кардии, суточное мониторирование рН пищевода и желудка;
5. Определите тактику ведения данного больного:
а) амбулаторное лечение: назначение ингибиторов протонной помпы и прокинетиков;
б) лечение в амбулаторных условиях Н2- блокторами и антацидами;
в) лечение в отделении гастроэнтерологии глюкокортикостероидами и сульфасалазином;
г) госпитализация в отделение торакальной хирургии, оперативное лечение;
д) наблюдение гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства, назначение спазмолитиков и β-блокаторов.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
|
|
|
