Привычное невынашивание беременности
МКБ-10: N96 – Привычный выкидыш; О26.2 – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.
Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений. 1. Генетические причины привычного невынашивания (3-6%): Диагноз. - наследственные заболевания у членов семьи; - наличие в семье врожденных аномалий; - рождение детей с задержкой умственного развития; - наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза; - наличие случаев перинатальной смертности; - исследование кариотипа родителей; - цитогенетический анализ абортуса; - консультация генетика. При наступившей беременности: - пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез. 2. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%): - врожденные аномалии развития матки; - приобретенные анатомические дефекты: o внутриматочные синехии; o субмукозная миома матки; - Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Диагноз. - анамнез (чаще позднее прерывание беременности); - гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла; - гистероскопия; - УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка; - МРТ – органов малого таза. Лечение. - гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии; - медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла 14 дней 17β – эстрадиол 2 мг
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг Особенности течения беременности (при двурогой матке): - на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты; - угроза прерывания на протяжении всего срока гестации; - развитие ИЦН; - ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.
Терапия. Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации. Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН - травма шейки матки в анамнезе: o повреждение шейки матки в родах, o инвазивные методы лечения патологии шейки матки, o искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках; - врожденные аномалии развития матки; - функциональные нарушения o гиперандрогения, o дисплазия соединительной ткани, - повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности o многоплодие, o многоводие, o крупный плод; - анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре. Оценка шейки матки вне беременности: - Гистеросальпингография на 18-20 день цикла. Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения. Подготовка к беременности: - лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища. Мониторинг состояния шейки матки во время беременности. - мониторинг включает: o осмотр шейки в зеркалах; o влагалищное исследование; o УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева; o мониторинг проводится с 12 недель. Клиническое проявление ИЦН: - ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище; - дискомфорт внизу живота и пояснице; - слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови; - скудные кровянистые выделения из половых путей;
- измерение длины шейки матки: 24-28 недель – длина шейки 45-35 мм, 32 недели и более – 30-35 мм; - укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов. Критерии диагностики ИЦН во время беременности: - анамнез, - пролабирование плодного пузыря, - укорочение шейки матки менее 25-20 мм, - раскрытие внутреннего зева, - размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки. Условия для хирургической коррекции ИЦН: - живой плод без пороков развития; - срок беременности не более 25 недель гестации; - целый плодный пузырь; - нормальный тонус матки; - отсутствие признаков хориоамнионита; - отсутствие вульвовагинита; - отсутствие кровянистых выделений. После наложения шва: - бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели. Показания к снятию швов: - срок беременности 37 недель, - подтекание, излитие вод, - кровянистые выделения, - прорезывание швов.
3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%). Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы - анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков); - осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея; - тесты функциональной диагностики 3 цикла; - гормональное обследование: o 7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП; o на 21-22 день – прогестерон; - УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников 20-21 день – изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм) - биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации. Лечение. Недостаточность лютеиной фазы: - при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга o Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют; o Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.
4. Гиперандрогения яичникового генеза: - Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель; - Дексаметазон только в I триместре ¼ - ½ таблетки; - мониторинг ИЦН.
5. Надпочечниковая гиперандрогения: - увеличение в плазме крови 17ОП - лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.
6. Гиперандрогения смешанного генеза: - Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности - Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности - Мониторинг ИЦН.
7. Антифосфолипидный синдром: - С ранних сроков гестации: o ВА, антифосфолипидные антитела o антикардиолипиновые антитела o гемостазиограмма o индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов. - каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели; - УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели; - II – III триместрах – обследование функции печени и почек; - УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности; - КТГ с 33 недель беременности; - контроль гемостазиограммы перед и во время родов; - контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.
Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности: - Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа) - Магне В6, Магнерат – в I триместре - Магния сульфат 25% - во II-III триместре - β-адреномиметики – с 26-27 недель (Партусистен, Гинипрал) в III триместре - нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг - Дюфастон 20 мг до 16 недель - Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель - Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона - Этамзилат – I триместр беременности - Аспирин – II триместр беременности. Протокол
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|