 |
Привычное невынашивание беременности
|
|
|
|
МКБ-10: N96 – Привычный выкидыш;
О26.2 – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.
Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.
1. Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):
Диагноз.
- наследственные заболевания у членов семьи;
- наличие в семье врожденных аномалий;
- рождение детей с задержкой умственного развития;
- наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;
- наличие случаев перинатальной смертности;
- исследование кариотипа родителей;
- цитогенетический анализ абортуса;
- консультация генетика.
При наступившей беременности:
- пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.
2. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):
- врожденные аномалии развития матки;
- приобретенные анатомические дефекты:
o внутриматочные синехии;
o субмукозная миома матки;
- Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
Диагноз.
- анамнез (чаще позднее прерывание беременности);
- гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;
- гистероскопия;
- УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;
- МРТ – органов малого таза.
Лечение.
- гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;
- медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг
|
|
|
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг
Особенности течения беременности (при двурогой матке):
- на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;
- угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;
- развитие ИЦН;
- ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.
Терапия.
Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации.
Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН
- травма шейки матки в анамнезе:
o повреждение шейки матки в родах,
o инвазивные методы лечения патологии шейки матки,
o искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;
- врожденные аномалии развития матки;
- функциональные нарушения
o гиперандрогения,
o дисплазия соединительной ткани,
- повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности
o многоплодие,
o многоводие,
o крупный плод;
- анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.
Оценка шейки матки вне беременности:
- Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.
Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.
Подготовка к беременности:
- лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.
Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.
- мониторинг включает:
o осмотр шейки в зеркалах;
o влагалищное исследование;
o УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;
o мониторинг проводится с 12 недель.
Клиническое проявление ИЦН:
- ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;
- дискомфорт внизу живота и пояснице;
- слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
- скудные кровянистые выделения из половых путей;
|
|
|
- измерение длины шейки матки:
24-28 недель – длина шейки 45-35 мм,
32 недели и более – 30-35 мм;
- укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.
Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
- анамнез,
- пролабирование плодного пузыря,
- укорочение шейки матки менее 25-20 мм,
- раскрытие внутреннего зева,
- размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.
Условия для хирургической коррекции ИЦН:
- живой плод без пороков развития;
- срок беременности не более 25 недель гестации;
- целый плодный пузырь;
- нормальный тонус матки;
- отсутствие признаков хориоамнионита;
- отсутствие вульвовагинита;
- отсутствие кровянистых выделений.
После наложения шва:
- бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.
Показания к снятию швов:
- срок беременности 37 недель,
- подтекание, излитие вод,
- кровянистые выделения,
- прорезывание швов.
3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%).
Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы
- анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);
- осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;
- тесты функциональной диагностики 3 цикла;
- гормональное обследование:
o 7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;
o на 21-22 день – прогестерон;
- УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников
20-21 день – изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм)
- биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.
Лечение.
Недостаточность лютеиной фазы:
- при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга
o Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;
o Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.
4. Гиперандрогения яичникового генеза:
- Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;
- Дексаметазон только в I триместре ¼ - ½ таблетки;
- мониторинг ИЦН.
5. Надпочечниковая гиперандрогения:
- увеличение в плазме крови 17ОП
- лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.
|
|
|
6. Гиперандрогения смешанного генеза:
- Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности
- Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности
- Мониторинг ИЦН.
7. Антифосфолипидный синдром:
- С ранних сроков гестации:
o ВА, антифосфолипидные антитела
o антикардиолипиновые антитела
o гемостазиограмма
o индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.
- каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;
- УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;
- II – III триместрах – обследование функции печени и почек;
- УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;
- КТГ с 33 недель беременности;
- контроль гемостазиограммы перед и во время родов;
- контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.
Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:
- Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)
- Магне В6, Магнерат – в I триместре
- Магния сульфат 25% - во II-III триместре
- β-адреномиметики – с 26-27 недель
(Партусистен, Гинипрал) в III триместре
- нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг
- Дюфастон 20 мг до 16 недель
- Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель
- Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона
- Этамзилат – I триместр беременности
- Аспирин – II триместр беременности.
Протокол
|
|
|
