 |
Основы анестезиологии и реанимации.
|
|
|
|
Модуль 1
Антисептика. Асептика
Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме в целом. Существует экзогенный и эндогенный путь проникновения инфекции в организм. При экзогенном инфицировании источник инфицирования находится в окружающей среде. Пути передачи: воздушно-капельный (прежде всего, через дыхательные пути), контактный (с рук персонала, инструментов, перевязочного материала), имплантационный (инородные тела, шовный материал, эндопротезы, металлоконструкции). Для пресечения этих путей передачи необходимо строгое соблюдение режима, применение методов асептики. Эндогенное инфицирование предполагает наличие очага инфекции в пределах макроорганизма. Пути передачи: гематогенный, лимфогенный, контактный. Виды антисептики: механическая антисептика – применение механических приемов, способствующих удалению из раны нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Эта задача выполняется путем выполнения следующих манипуляций: туалет раны; первичная и вторичная хирургическая обработка раны; пункция и вскрытие гнойников. Первичная хирургическая обработка раны — в условиях хирургического стационара осуществляется рассечение и иссечение краёв раны, при необходимости выполняется дренирование всевозможных «карманов» и полостей, иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел. По срокам проведения различают: +раннюю (первые 24 часа); + отсроченную (первые 48 часов) и + позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны. Техника выполнения первичной хирургической обработки раны. 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол. 2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. 5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. 6. Отграничить операционное поле стерильным бельем. 7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении. 9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. 10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). 16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны. Физическая антисептика предполагает применение физических методов, создающих неблагоприятные условия для развития бактерий и уменьшающих всасывание токсинов и продуктов распада тканей. В значительной степени уменьшению всасывания токсинов может содействовать использование гигроскопических свойств марли, которые могут быть усилены смачиванием 10% раствором перекиси водорода. К физической антисептике относится применение ультрафиолетового облучения и других схожих физиопроцедур. В значительной степени успех в борьбе с инфекцией зависит от эффективности обеспечения оттока раневого содержимого путем применения дренажей. Дренирование может быть пассивным, активным, проточно-промывным. Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях. Проводится в гипербарических барокамерах. Показания:
|
|
|
|
|
|
1. Воздушная или газовая эмболия
2. Отравление угарным газом, осложненное отравлением цианидами
3. Клостридиальный миозит (газовая гангрена)
4. Краш-синдром, синдром отрыва и другие острые травматические повреждения
5. Декомпрессионная болезнь
6. Улучшение заживления некоторых проблемных ран
7. Высокая кровопотеря (анемия)
8. Внутримозговой абсцесс
9. Некротизирующая инфекция мягких тканей
10. Рефрактерный остеомиелит
11. Отсроченное радиационное повреждение (мягких тканей и костные некрозы)
12. Скомпрометированный кожный лоскут (кожная пластика)
13. Термические ожоги
14. Отморожение
15. Ботулизм
Химическая антисептика – это применение различных химических веществ с бактерицидным и бактериостатическим действием. При этом общее и местное действие химических антисептиков должно быть достаточно безопасным для макроорганизма и его клеток и губительным для микробов. Средства для химической антисептики: Дезинфицирующие средства для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода Антисептики наружного применения для обработки рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек Химиотерапевтические средства для приема внутрь. Биологическая антисептика – это группа препаратов биологического происхождения, действие которых может быть направлено непосредственно против микроорганизмов или их токсинов либо оказывать опосредствованный эффект через макроорганизм. Непосредственно на микроб действуют: 1) антибиотики; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток. Применяя антибиотики желательно иметь четкое представление о характере возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Однако это не всегда возможно. В зависимости от наличия или отсутствия данной информации, различают эмпирическую и рациональную антибактериальную терапию. Рациональная антибактериальная терапия проводится после получения полной информации о характере возбудителя. Сульфаниламиды — это группа химических веществ, производных амида сульфаниловой кислоты. Показания. Инфекционно-воспалительные заболевания: инфекции дыхательных путей, инфекции ЛОР-органов, скарлатина, инфекции мочеполовых органов, инфекции ЖКТ, инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит (острый и хронический), бруцеллез (острый), сепсис, перитонит, менингит, абсцесс головного мозга, остеоартикулярные инфекции, южноамериканский бластомикоз, малярия, коклюш. Нитрофураны — группа антибактериальных средств. К нитрофуранам чувствительны грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также хламидии и некоторые простейшие (трихомонады, лямблии). Обычно Нитрофураны действуют на микроорганизмы бактериостатически, однако в высоких дозах они могут оказывать бактерицидное действие. К нитрофуранам редко развивается устойчивость микрофлоры. Основной проблемой при применении нитрофуранов является высокая частота нежелательных лекарственных реакций, а также отсутствие парентеральных лекарственных форм. В зависимости от способа применения методов выделяют местную и общую антисептику. Местная антисептика – препарат действует на месте введения. Общая антисептика – вещество вводится вдали от места локализации инфекции и доставляется к очагу током крови. Кроме того, существует поверхностная и глубока антисептика. При поверхностной антисептике препарат используют в виде присыпок, мазей, аппликаций, промываний ран и полостей; при глубокой препарат инъецируют в ткани области раны или воспалительного очага. Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану или организм человека. Медицинский персонал должен соблюдать режим, позволяющий минимизировать возможность воздушно-капельного пути передачи инфекции. Кроме этого, весь материал и инструментарий, контактирующий с раневой поверхностью, должен быть свободен от микрофлоры. Для решения этой задачи применяют: дезинфекция – мероприятие, направленное на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде. Её цель – уничтожение патогенных микробов на поверхности предметов. Этим она отличается от стерилизации, при которой уничтожаются все виды микроорганизмов и их споры, как на поверхности, так и внутри предмета. Дезинфекции подвергаются: изделия, используемые при гнойных операциях и оперативных манипуляциях у инфекционного больного; пациента, являющегося носителем патогенных микроорганизмов и ИВС-антигена, а также изделия, используемые для введения живых вакцин. В этих случаях дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной очисткой. Методы дезинфекции: 1.физические (высушивание, сжигание, прокаливание, суховоздушная, водяной пар, кипячение, УФО, УВЧ). 2. химические (хлорсодержащие, окислители, соли тяжелых металлов, красители). Медицинские изделия после дезинфекции очищают. Предстерилизационной очистке подвергают все изделия с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Стерилизация – метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных, патогенных и споровых микроорганизмов. К методам и средствам стерилизации предъявляются следующие основные требования: уничтожение микроорганизмов и их спор безопасность для больных и медицинского персонала сохранение рабочих свойств изделий Стерилизации подвергают все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать её повреждение. Это изделия из текстиля (хирургическое белье и перевязочный материал), резины (перчатки, трубки, бужи, катетеры), металла (хирургический инструментарий) и стекла (шприцы, оптические системы). Стерилизация проводится следующими методами: 1) паровой (производится в автоклавах); 2) воздушный (в сухожаровых шкафах); 3) химический с применением химических веществ (глутаровый альдегид, 6% раствор перекиси водорода, «Сайдекс») и газов (окись этилена, пары формалина); 4) радиационный. Кроме профилактики экзогенной инфекции, не следует забывать и возможность эндогенного инфицирования. В связи с этим перед плановой операцией необходимо учесть возможные источники этого пути инфицирования и провести их своевременную санацию. Таким источником могут стать кариозные зубы, хронический тонзиллит, инфекция мочевыводящих и верхних дыхательных путей, гинекологическая патология у женщин. В обязательном порядке должна быть получена информация о флюорографии, исследование крови на вирусный гепатит. Несмотря на все усилия, прилагаемые персоналом, все же присутствует опасность инфицирования пациентов в процессе их пребывания в стационаре так называемыми «госпитальными» штаммами микроорганизмов. Развивающаяся при этом инфекция имеет ряд особенностей: возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептикам; возбудители в основном условно патогенные микроорганизмы; возникает у ослабленных больных, часто бывает суперинфекцией; часто возникают массовые поражение одним штаммом микроорганизмов. Лечение госпитальной инфекции сопряжено с большими трудностями и зачастую с материальными затратами. В силу этого важно знание методов ее профилактики, которая сводится к следующим пунктам: сокращение предоперационных койко-дней; учет при заполнении особенности заполнения палат; ранняя выписка с контролем на дому; смена антисептиков и антибиотиков; рациональное назначение антибиотиков; закрытие стационаров на проветривание (1 месяц в год).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основы анестезиологии и реанимации.
Наркоз — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается врачом анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры. Показания к наркозу. При выборе между местной анестезией и наркозом следует руководствоваться принципом: чем тяжелее состояние больного, тем больше показаний для проведения наркоза, позволяющего наиболее полно поддерживать гомеостаз за счет обеспечения наркозного сна, анальгезии, нейровегетативной блокады и гипорефлексии, миорелаксации и возможности управления функциями кровообращения и дыхания. У больного в тяжелом состоянии правильно выбранный и осуществленный наркоз обычно приводит к улучшению состояния и, следовательно, создает благоприятные условия для проведения операции. Виды наркоза: различают следующие виды общего обезболивания: Ингаляционный наркоз. При этом наркозе анестетик поступает в организм в виде паров или газа, которые путем диффузии через альвеолы попадают в кровоток и распределяются по организму. Внутривенный наркоз: среди больных этот вид наркоза наиболее "популярен". К группе внутривенных наркотических веществ относят барбитураты, кетамин (калипсол, кеталар), виадрил, пропанидид, этомидат натрия. Комбинированный наркоз: принцип состоит в том, чтобы уменьшить требуемую концентрацию анестетиков и, соответственно, их побочные эффекты за счет, с одной стороны, комбинирования 1-2 и более препаратов с различным фармакологическим действием, с другой - применение миорелаксантов. Варианты комбинированного наркоза: 1). Одновременное применение ингаляционных препаратов. 2). Сочетание неингаляционного анестетика для вводного наркоза и ингаляционного - для поддержания общей анестезии. 3). Сочетание анестетиков и миорелаксантов. Компоненты наркоза. Наркотический сон – основной постоянный компонент современной анестезии. При нем выключается сознание больного, что обусловливает полную амнезию. Выключение сознания при наркозе всегда предшествуют выключению других видов чувствительности и расслаблению мышц. Анальгезия – устранение боли. Может быть достигнута дополнением поверхностного наркоза производными опия (морфин, омнопон), промедолом, фентанилом и др.. Многие современные ингаляционные (фторотан, этран), а также неингаляционные (гексенал, тиопентал-натрий) анестетики почти не обладают анальгетическим эффектом, поэтому необходимо дополнять их действие анальгетиками. Нейровегетативная блокада при наркозе заключается в стабилизации реакций вегетативной нервной системы в ответ на операцию и достигается воздействием самих анестетиков и анальгетиков, которые подавляют чрезвычайную реакцию, главным образом через воздействие на уровне центральных регулирующих механизмов В.Н.С. Осложнения. Интранаркозное пробуждение — пробуждение во время хирургической операции. Может быть не замечено анестезиологом. В различных случаях пациент может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним события (во время операции). Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, не несущее непосредственной угрозы жизни человека, однако могущее вызвать психологические проблемы, вплоть до психических расстройств. Современный наркоз, проведенный без осложнений, не оказывает вредного влияния на организм человека. В ряде случаев пациент может испытывать тошноту, рвоту, головную боль на протяжении примерно трёх дней с момента вывода из состояния наркоза. Возможна повышенная возбудимость, бессонница, необъяснимая паника. Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно. Наркозный аппарат – специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированных количеств (концентраций) газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких. При необходимости наркозный аппарат должен обеспечить искусственную и вспомогательную вентиляцию легких. Любой наркозный аппарат состоит из 3 узлов: 1. источники газов - баллоны, в которых газ находится под давлением, что обеспечивает большую емкость при относительно малом объеме, редукторы и дозиметры. Баллоны с кислородом окрашены в голубой, с закисью азота – в серый и с циклопропаном – в красный цвет. 2. Дозиметры. - п риборы, предназначенные для подачи точных количеств кислорода, закиси азота и циклопропана. 3. Испарители. Дозированную подачу жидких наркотических веществ осуществляют при помощи приборов, в которых эти вещества превращаются в пар (испаряются). Больной вдыхает их уже в виде паров. Системы циркуляции дыхательной смеси во время наркоза. Дыхательный контур. Обеспечивает подачу кислорода и анестетиков от дозиметров и испарителей в дыхательные пути (легкие) больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательный контур может быть двух типов: без реверсии и с реверсией газов. Нереверсивный контур. Больной вдыхает кислород и другие газы из дыхательного мешка или атмосферы, а выдохнутый воздух поступает в атмосферу. В зависимости от того, что является резервуаром газов – атмосфера или дыхательный мешок – систему (или контур) называют открытой или полуоткрытой. Реверсивный контур. Выдыхаемая больным газонаркотическая смесь полностью (закрытая система) или частично (полузакрытая система) вновь вдыхается больным. При использовании этих систем возникают две трудности: удаление высоких концентраций углекислого газа и обеспечение заданной концентрации наркотических веществ. Углекислый газ удаляют с помощью адсорберов, содержащих гранулированный химический поглотитель углекислоты. Одна порция рассчитана на 2-2,5 ч работы. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства. Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ (ингаляционных или неингаляционных). Наркоз проводится на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза. I этап — введение. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. II этап — поддержание. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое анестетическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. III этап — выведение. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус Определение глубины наркоза по глубине дыхания. При оценке дыхания следует учитывать участие межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания. В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенными вдохами; в IIIстадии дыхание становится ровным, глубоким и несколько учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова. В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма; в 4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафрагмальное дыхание становится более резким, толчкообразным и поверхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно - легочной недостаточности. При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец,
наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца. Местная анестезия — потеря чувствительности какого-то определенного участка тела. По участку блокирования передачи нервного импульса местная анестезия подразделяется на следующие подвиды.
· Спинальная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в субдуральное пространство.
· Эпидуральная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в эпидуральное пространство.
· Комбинированная спинно-эпидуральная анестезия — комбинация спинальной и эпидуральной анестезии.
· Проводниковая анестезия — блокирование передачи импульса на уровне ствола нерва или нервных сплетений.
· Инфильтративная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей.
К преимуществам местной анестезии следует отнести: 1) надежное блокирование болевых импульсов из операционного поля; 2) минимальное влияние на функционирование органов и систем организма; 3) возможность выполнения в любых условиях без дорогих инструментов и аппаратов. Недостатки а) сохранение сознания и реальная возможность психической травмы; б) невозможность управления важнейшими функциями организма; в) возможность серьезных осложнений. Поэтому местная анестезия практически непригодна при вмешательствах на органах грудной клетки, ограниченно может быть использована в нейрохирургии и брюшной хирургии. Вещества, блокирующие восприятие или проведение нервных импульсов, называются местными анестетиками. У детей чаще используются для местной анестезии тримекаин, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин. Новокаиновая блокада — метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Показания к применению разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колика и др. Под влиянием блокады уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса. Противопоказана блокада в случаях непереносимости новокаина. Техника. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад: внутриносовая, вагосимпатическая, загрудинная, паравертебральная, блокада межреберных нервов, паранефральная, блокада ганглиев поясничного симпатического ствола, блокада круглой связки печени, параперитонеальная, блокада семенного канатика, внутритазовая, пресакральная, футлярная блокада конечностей, внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др. Терминальные состояния — патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей, ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена. Преагональное состояние характеризуется расстройством дыхания, пульс частый, чувствуется плохо, кожные покровы бледные. Сознание спутанное. При агональном состоянии наблюдается резкая бледность кожных покровов, дыхание аритмичное. Пульс не определяется. Зрачки расширены. Преагональное и агональное состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких часов (иногда они могут быть очень кратковременные, поэтому не всегда возможно их отследить). Клиническая смерть - дыхание отсутствует; пульс не определяется, кожные покровы бледные; зрачки расширены, не реагируют на свет. Биологическая смерть представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Под необратимым прекращением обычно понимается «необратимое в рамках современных медицинских технологий» прекращение процессов. Со временем меняются возможности медицины по реанимации умерших пациентов. Поэтому признаки биологической смерти на каждом этапе развития медицины уточняются. К ранним признакам биологической смерти относятся:
1. Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание)
2. Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).
3. Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачий зрачок.
Под термином «критические состояния» понимают такое состояние больного, при котором наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения. Обморок – кратковременная потеря сознания, обусловленная внезапным резким ухудшением кровоснабжения головного мозга (гипоксией). Причины и механизм развития. Коллапс – временная, внезапно возникшая острая сосудистая недостаточность в связи с падением сосудистого тонуса. В отличие от обморока, который может развиться у здорового человека, коллапс возникает как следствие различных патологических состояний: при острых кровотечениях, при отравлениях, при инфекционных заболеваниях и др. Клиника, лечение. Кома – это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функции всех анализаторов – двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов. Основные причины коматозных состояний: алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией; острые отравления психотропными средствами; травма черепа и острые нарушения мозгового кровообращения; инфекционный менингит и энцефалит; уремия и другие метаболические нарушения; сахарный диабет (гипогликемия и гипергликемия); гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности; эпилепсия; гестозы беременных Лечение. Этиологическая неспецифичность коматозного состояния, возникающего в большинстве случаев как результат анатомического нарушения клеточных структур мозга или как следствие глубоких расстройств метаболизма клеток, например гипоксии, обуславливает необходимость синдромного принципа ведения коматозного больного. Шок - собирательное понятие, которым пользуются клиницисты, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности действия и выражающееся комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем и нарушением жизненно важных функций организма, главным образом – системного кровообращения, микроциркуляции, метаболизма, ЦНС, дыхания, эндокринной системы и гемокоагуляции. Патофизиология шока. В соответствии с этиологическим принципом принято различать категории шока: Гиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. В результате потери жидкости (или крови) снижается наполнение желудочков сердца и снижается ударный объем. Кардиогенный шок возникает в результате снижения сердечного выброса и развития, так называемого синдрома малого выброса. Септический шок возникает на основе острого инфекционного процесса, чаще всего септического, и обусловлен проникновением в кровь большого количества чужеродных (бактериальных) полисахаридов и белков. Нейрогенный шок обычно является следствием снижения вазомоторного тонуса, которое в свою очередь развивается в результате потери симпатической иннервации. Травматический шок. Основными патогенетическими факторами при этом типе шока являются боль, токсемия, кровопотеря, последующее охлаждение. Влияние токсемии начинает сказываться уже через 15-20 минут после травмы или ранения. При СДС и обширных повреждениях мягких тканей ранний токсикоз является одной из основных причин шока. Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке (за исключением ожогового, химического, электрического и холодового) связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение кровью внутренних органов и сосудов мышц. Центральное кровообращение (мозговое и коронарное), также как и периферическое, в этих условиях значительно страдает. В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс. При ожоговом шоке, помимо болевого фактора и токсемии, важным патогенетическим моментом является плазмопотеря с ожоговой поверхности, белковый и калиевый дефицит. Наблюдаются также выраженная гемоконцентрация и нарушение функции почек. В течение травматического шока выделяют две фазы: эректильная фаза шока -сильная боль, сопровождающаяся криком, стоном, словами, мимикой, жестами. Больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов). Торпидная фаза шока - В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови. Лечение. Основа – быстрое и эффективное обезболивание, возмещение кровопотери и согревание. Используются: антигистаминные средства, большие дозы кортикостероидов, сухая и нативная плазма, плазмозамещающие растворы, декстраны, растворы бикарбоната калия, осмотические диуретики. Решающее значение при оказании помощи пострадавшему с механическими повреждениями, находящемуся в состоянии шока, имеет фактор времени: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее исход. Оказание противошоковых мер на месте происшествия имеет большое значение потому, что оно проводится в период эректильной фазы шока, что уменьшает тяжесть течения торпидной фазы. Это лечение в основном носит характер профилактических мер: бережный вынос с места повреждения, создание покоя и пострадавшему и поврежденному органу (иммобилизация при переломах), введение обезболивающих средств, средств поддерживающих сердечную деятельность и сосудистый тонус. При глубоких расстройствах дыхания и сердечной деятельности должны применяться искусственное дыхание и массаж сердца. Противошоковая терапия должна продолжаться в машине скорой помощи, где имеется возможность осуществлять временную остановку кровотечения, произвести новокаиновую блокаду, ввести в/в кровь и кровезаменители, осуществить кислородотерапию и дать поверхностный наркоз закисью азота с проведением искусственного дыхания. Искусственное дыхание — комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у человека, переставшего дышать. Может производиться с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, либо человеком. Обычно при реанимационных мероприятиях совмещается с искусственным массажем сердца. Типичные ситуации, в которых требуется искусственное дыхание: несчастные случаи в результате автомобильных аварий, происшествия на воде, поражение электрическим током, утопление. Аппарат искусственной вентиляции легких используется также в хирургических операциях в составе наркозного аппарата. Трахеостомия — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В эк
|
|
|
