Раны, термические поражения

Ранами называется нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с возможным одновременным повреждением глубже лежащих тканей и органов. В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на:1.резаные — нанесённые скользящим движением тонкого острого предмета, 2.колотые — нанесённые предметом с небольшим поперечным сечением, 3.колото-резаные — нанесённые острыми предметами с режущими краями, 4.рваные — вследствие перерастяжения тканей, 5.укушенные — нанесённые зубами животных или человека (не обязательно вследствие укуса), 6.рубленые — нанесённые тяжёлым острым предметом, 7.размозжённые — характеризуются раздавливанием и разрывом тканей, 8.ушибленные — от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей, 9.огнестрельные — от огнестрельного оружия или осколков боеприпасов взрывного действия, 10.скальпированные — с полным или почти полным отделением лоскута кожи, 11.операционные, или хирургические — во время хирургической операции. 12.Отравленные - содержащий яд, попавший в рану в результате укуса животных или человеческой. С возникновением раны в ней начинаются биологические и биохимические процессы, связанные с гибелью поврежденных клеток. Происходит распад белков, анаэробный гликолиз с накоплением патологических продуктов обмена - гистамина, серотонина, кининов и других токсических продуктов - молочной и пировиноградной кислот, углекислоты. Развивается ацидоз тканей, накапливается освобождающийся калий. Развиваются признаки воспаления: расширение сосудов, гиперемия и отек окружающих тканей. Лейкоциты мигрируют из сосудов в поврежденные ткани и саму рану. Набухание клеточных коллоидов приводит к разрыву клеточных мембран и вторичной гибели клеток. Наблюдается и нарастает ферментативный протеолиз ферментами лейкоцитов и других клеток, а также ферментами микробного происхождения. В течение раневого процесса различают три фазы: воспаления, пролиферации и заживления. Этот процесс заживления свойственен всем ранам; различия носят преимущественно лишь количественный характер темпов заживления. В этом отношении различают заживление первичным натяжением, вторичным натяжением и под струпом. Первичным натяжением заживают обычно линейные (резаные, послеоперационные) раны, особенно, если края их соединены швами. Такие раны склеиваются быстро тонкой фибринной пленкой. Формирующиеся новые капилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы прошивая еѐ стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется грануляционной тканью, коллагеновыми и эластическими волокнами с формированием тонкого линейного рубца и быстрой эпителизации. Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются друг с другом, отстоят на некоторое расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока рана не выполнится грануляциями с последующим рубцеванием и эпителизацией. Рубец при этом более широкий и массивный. Заживление под струпом происходит при неглубоких ранах (ожогах, ссадинах). Струп - это подсохшая кровь, лимфа, некротизированные ткани. Струп выполняет в основном защитную функцию. Под ним идет формирование грануляцинной ткани. Особое место занимает огнестрельная рана. Она отличается

значительным поражением тканей, составляющих стенки раны. Различают в такой ране раневой канал, зону первичного некроза и зону сотрясения тканей, жизнеспособность которых существенно снижена. В отличие от раны резаной огнестрельная рана характеризуется, кроме раневого канала, обширной зоной 2 первичного некроза вследствие бокового удара ранящего снаряда (пули, осколка, шарика). Заживление такой раны невозможно без отторжения некротизированных тканей. Как правило, развивается нагноение раны, заживление которой существенно удлиняется. Проникающими ранами в естественные полости тела называются такие раны, при которых нарушается целостность стенки полости на всю толщину. Принципы лечения ран. Первая помощь заключается прежде всего в остановке кровотечения наложением давящей повязки или жгута. Окружающую рану кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода или спиртом и накладывают стерильную повязку в целях изоляции раны от внешней среды, предупреждая загрязнение раны. При переломах накладывают транспортные шины для иммобилизации - стандартные или импровизированные. При открытом пневмотораксе возникает присасывание воздуха в плевральную полость через рану - накладывают окклюзионную повязку. Основным методом лечения огнестрельных и сильно загрязненных неогнестрельных ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран является первичная хирургическая обработка. Цель такой обработки - иссечь нежизнеспособные, некротизированные ткани, а также инородные тела, загрязнения, тем самым предупредить развитие раневой инфекции и ускорить заживление раны. Различают раннюю первичную хирургическую обработку (впервые сутки), отсроченную(24-48 часов) и позднюю (позже 48 часов). Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых как парентерально, так и в окружность раны. Не подлежат хирургической обработке относительно чистые резаные раны, а также огнестрельные поверхностные и множественные точечные. Огнестрельные раны после хирургической обработки как правило не ушивают. Раны резаные, чистые можно ушить на фоне применения антибиотиков. Различают первичный шов, накладываемый сразу по завершению хирургической обработки. Можно наложить первичный провизорный шов, нити которого не затягивают при наложении, а только через 4-5 суток, когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывают через 6-7 суток после хирургической обработки при отсутствии микробного воспаления в ране. Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану (8-15 сутки) - это ранний вторичный шов. Вторичный поздний шов накладывается после иссечения уже образующихся рубцов и грануляций - на 20-30 сутки. Раневая инфекция. Различают гнойную инфекцию - нагноение раны, анаэробную инфекцию, столбняк - это основные виды раневой инфекции. Гнойная инфекция - нагноение раны относится к наиболее частым микробным осложнениям ран. Чем больше по объему некротизированных тканей, инородных тел и загрязнений в ране, тем вероятнее развитие и тяжелее течение раневой инфекции. Вызывают нагноение гноеродные микробы - стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка. Боли в ране усиливаются на фоне нарастающего отека и гиперемии тканей, окружающих рану. Раневой экссудат становится гнойным. После отторжения некротических тканей и эвакуации гноя воспалительные изменения стихают, появляются грануляции, начинаются репаративные процессы, ведущие к заживлению раны. При неблагоприятном течении (ослабление защитных сил организма, высокая вирулентность микробов, задержка с удалением гноя) гнойное воспаление прогрессирует, повышается температура тела, усиливаются боли в ране, в воспалительный процесс вовлекаются соседние ткани и органы. Гнилостную инфекцию вызывают протей, кишечная палочка, фузиформная бацилла, спорогенные бактерии. Лечение. Принципиально необходимо обеспечить удаление гноя из раны. Выполняют некрэктомию, повторные смены повязок, пропитанных гноем. Используют антибиотики, промывание раны антисептиками (перекись водорода). После стихания острого воспаления, появления грануляций применяют ранний вторичный шов. Клинически ожоговая травма проявляется местным поражением тканей и общими патологическими изменениями во всем организме. Различают 4 степени ожогов в зависимости от глубины поражения тканей. Принципиальное значение имеет разделение ожогов на 2 большие группы - поверхностные и глубокие ожоги. Вторым основным элементом, определяющим степень тяжести ожоговой травмы, является площадь ожога. Степень тяжести ожога определяется также по индексу Франка. Местное лечение ожогов - проводится закрытым и открытым способом. Первичный туалет ожоговой раны. Обработку производят после внутримышечного введения промедола с целью обезболивания. Метод закрытого лечения применяется более часто - лечение проводится под повязками с мазевыми субстанциями. Удобны и эффективны водорастворимые мази. Положительные качества закрытого метода - подвижность, транспортабельность больного. Открытый метод применяется при ожогах лица, промежности. Ожоговую поверхность 3-4 раза в сутки смазывают перечисленными выше мазями или покрывают специальными аэрозолями (пантеноль, олазоль, винизоль и др.). Глубокие ожоги подлежат хирургическому лечению. На ранних этапах выполняют некротомии при сдавливающих циркулярных ожогах груди (затрудняют дыхание), конечностей (сдавливают кровеносные сосуды). В порядке подготовки к ранней дермопластике производят ранние некрэктомии - удаление струпа, некротических тканей после выведения больного из ожогового шока через 2-4 суток после ожоговой травмы. Важнейшее достижение комбустиологии - применение аутодермопластики. Ожоговая болезнь. Различают 4 периода: ожоговый шок (1-3 суток), острая ожоговая токсемия (3-14 суток), септикотоксемия (от 3 недель до нескольких месяцев), период реконвалесценции (от нескольких месяцев до полутора лет). В генезе ожогового шока наблюдаются типичные реакции на стрессовые воздействия (ожоговая травма), но имеются и существенные отличия от обычного травматического шока. Наблюдается общее возбуждение по типу эректильной фазы шока, затем - угнетение функций, адинамия, гиповолемия, вследствие выраженной дегидратации организма, потери плазмы, лимфы, тканевой жидкости. Ведущим симптомом ожогового шока является выраженное угнетение функции почек, резкое снижение выделения мочи, вплоть до анурии. Но в отличие от травматического шока, артериальное давление остается нормальным или снижается весьма умеренно даже при тяжелом шоке. Отличается ожоговый шок также длительностью течения: 1-3 суток. Чем больше площадь ожога и его глубина, тем тяжелее шок. Острая ожоговая токсемия длится 1-2 недели и обусловлена выраженной интоксикацией вследствие всасывания токсических продуктов распада некротизированных тканей. Септикотоксемия характеризуется присоединением нарастающей гнойной инфекции, возбудители которой - стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Нагнаивается ожоговая рана, развиваются пневмонии, сепсис. Прогрессирует ожоговое истощение, анемия, гипотрофия. Период септикотоксемии заканчивается с восстановлением кожного покрова после кожной пластики и самостоятельной эпителизации. Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций органов и систем, кроветворения, массы тела. Лечение ожоговой болезни. В порядке первой помощи вводят анальгетики; антигистаминные препараты. Через рот - щелочное питье (на 1 литр воды - 1 чайная ложка соли и пол-ложки соды), при возможности - внутривенное введение жидкостей. Важнейшее значение имеет проведение интенсивной инфузионной терапии. После достаточного введения жидкостей - мочегонные средства (маннитол, лазикс, сорбитол). Также проводят ингаляции кислорода, вводят сердечные средства, преднизолон, гидрокортизон. Химические, электрические и лучевые ожоги. Химические ожоги - от воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, некоторых солей тяжелых металлов (соли ртути, фенолы), боевых отравляющих веществ типа иприта, люизита. Кроме местного поражения всасывающиеся химические вещества оказывают общее резорбтивно-токсическое воздействие на весь организм, вызывая отравления, поражения печени, почек, миокарда, легких. Агрессивные кислоты на месте контакта с тканями вызывают денатурацию белков с развитием коагуляционного некроза и обезвоживания тканей. При воздействии щелочей – колликвационный. Лечение. В порядке оказания первой помощи решающее значение имеет быстрейшее удаление с поверхности кожи и слизистых оболочек попавшей на них агрессивной жидкости. При сильном болевом воздействии показано введение промедола. После удаления химического агента накладывают асептическую повязку или повязку с синтомициновой эмульсией. Если случайно или с суицидальной целью выпивают агрессивную жидкость, возникает химический ожог слизистой рта, пищевода, желудка. Первая помощь в этих случаях заключается в настойчивом промывании желудка водой (порядка 10 литров). Электрические ожоги. Электрический ток, проходя через ткани, оказывает на них тепловое воздействие, выраженность которого зависит от силы тока, сопротивления тканей и продолжительности действия тока. Наибольшие изменения наблюдаются в местах входа и выхода тока. В глубине наибольшему воздействию подвергаются мышцы и сосуды, обладающие высокой электропроводимостью. Чем больше ткань содержит воды, тем меньшее ее сопротивление току. Общее воздействие - судорожные сокращения мускулатуры, нарушения проводимости сердечной мышцы, фибрилляцию миокарда. Ток высокого напряжения вызывает потерю сознания, электрошок, фибрилляцию желудочков сердца, апное. Местно электроожоги безболезненны вследствие быстрой гибели нервных окончаний. Особенность электроожога - наклонность к распространению вглубь под внешне неповрежденном эпидермисом. В местах соприкосновения тканей с металлическим проводом (электродом) наблюдается "металлизация" тканей - импрегнация их частицами металла. Вследствие образования пара и газов от электролиза в глубине тканей формируются пустоты в виде "медовых сот", туннелей; наблюдается гомогенизация соединительной ткани. Электроожоги пламенем от вольтовой дуги имеют много общего с обычными термическими ожогами. Места входа и выхода тока - "знаки тока". Первая помощь - освобождение пострадавшего от контакта с токонесущим проводом. При нарушении дыхания и остановке сердечной деятельности производят реанимационные мероприятия. Отморожения. Местное воздействие низких температур вызывает патологический процесс в тканях - отморожение. Некроз тканей наступает вторично, в реактивном периоде, вследствие спазма сосудов, стаза крови в них и тромбообразования с последующими изменениями в самой сосудистой стенке. В течении отморожений различают 2 периода: реактивный период создается возможность определить глубину поражения. Различают отморожения 4-х степеней. Длительно повторяющееся охлаждение ног во влажной среде даже при плюсовой температуре приводит к развитию своеобразного вида холодовой травмы, который назвали "траншейной стопой". Первая помощь - возможно более быстрое согревание пораженных участков. В стационаре в скрытом и раннем реактивном периодах - инфузионная и медикаментозная терапия. Внутривенно или еще лучше - внутриартериально вводят спазмолитические средства. С целью профилактики тромбозов вводят гепарин 10 000-20 000 ЕД. Внутривенно - реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор. Проводят антибиотикотерапию. В поздний реактивный период интенсивность этой терапии снижают. При отморожениях IV степени для предупреждения развития влажной гангрены производят некротомию в первые 3 суток, лучше через сутки, если определилась зона некроза. Некрэктомию обычно производят через 2-3 недели или выполняют радикальную операцию - ампутацию или экзартикуляцию конечности с удалением пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Затем выполняются реконструктивные вмешательства - кожная пластика, реампутация, иссечение обезображивающих рубцов. Общее охлаждение (замерзание) - развивается при воздействии на весь организм низких температур - при падении температуры тела ниже 34 градусов, а в прямой кишке - ниже 35 градусов. Сопровождается угнетением жизненных функций, расстройствами кровообращения, дыхания, гипоксией тканей, нарушением обмена веществ. По тяжести клинических проявлений и уровню снижения температуры тела различают 3 стадии общего охлаждения: легкая (адинамическая); средней тяжести (ступорозная) и тяжелая (коматозная). Падение температуры тела ниже 25-23 градусов приводит к клинической смерти пострадавшего. Первая помощь - согревание пострадавшего. Согревают больного до температуры тела 35-36 градусов. Через рот дают горячее питье. Внутривенно 40% глюкоза 50 мл, хлорид кальция 10%-10 мл, 5% раствор питьевой соды (гидрокарбоната натрия) - 150 мл; пипольфен, кофеин, коргликон. Применяют антибиотики, симптоматическое лечение.

Кровотечение.

Кровопотеря — патологический процесс, развивающийся вследствие кровотечения и характеризующийся комплексом патологических и приспособительных реакций на снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гипоксию, вызванную снижением транспорта кровью кислорода. Кровотечение — выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение). Классификация. 1) Внутреннее кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д. 2) Наружным кровотечение называют тогда, когда кровь изливается из повреждённых сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц. Кровь непосредственно попадает во внешнюю среду. 3) Кровотечение называется скрытым в случае кровоизлияния в полости тела, которые не сообщаются со внешней средой. Это плевральная, перикардиальная, брюшная полости, полости суставов, желудочков мозга, межфасциальные пространства и т. д. 4) Кровотечение капиллярное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на поражённой поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата. Помощь: остановка кровотечения проводится с помощью тугого бинтования. При адекватной свертывающей способности крови свертывание проходит самостоятельно без медицинской помощи.5) Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны струится темная по цвету венозная кровь. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна кровопотеря. Помощь: на рану необходимо наложить марлевую повязку. Если есть жгут, то его нужно накладывать, так, что бы затруднить поступление венозной крови к ране, в случае конечности, жгут должен быть наложен на той части конечности которая лежит дистальней раны. (под жгут необходимо положить мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу и записку с точным временем, когда был поставлен жгут). 6) Артериальное кровотечение легко распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают жгут, который оставляют на конечности максимум на 1 час (зимой — 30 минут) у взрослых и на 20-40 минут — у детей. Если держать дольше, может наступить омертвление тканей. 7) Паренхиматозное кровотечение наблюдается при ранениях паренхиматозных органов, губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно. 8) Травматическое кровотечение возникает в результате травмирующего воздействия на органы и ткани превышающего их прочностные характеристики. При травматическом кровотечении под действием внешних факторов развивается острое нарушение структуры сосудистой сети в месте поражения. 9) Патологическое кровотечение является следствием патофизиологических процессов протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов сердечно сосудистой и свертывающей системы крови. 10) Лёгкое - 10—15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %; 11) Среднее -16—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %; 12) Тяжёлое - 21—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 % 13) Массивное ->30 % ОЦК, более 1500 мл 14) Смертельное >50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл.

В результате любого кровотечения снижается количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей (особенно головного мозга), печени и почек кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Очень опасна кровопотеря у детей и лиц пожилого возраста, организм которых плохо приспосабливается к быстро уменьшающемуся объёму циркулирующей крови. Большое значение имеет то, из сосуда какого калибра истекает кровь. Так, при повреждении мелких сосудов образующиеся кровяные сгустки (тромбы) закрывают их просвет, и кровотечение останавливается самостоятельно. Если же нарушена целость крупного сосуда, например артерии, то кровь бьет струей, истекает быстро, что может привести к смертельному исходу буквально за несколько минут. Хотя при очень тяжелых травмах, например, отрыве конечности, кровотечение может быть небольшим, так как возникает спазм сосудов. Общиеизменения направлены в основном на возмещение потери крови. В сердце наблюдается уменьшение сократительной активности миокарда, что влечёт уменьшение сердечного выброса и ещё больше снижает ОЦК. В легких из-за недостаточности кровообращения развивается отек легкого, что приводит к так называемому шоковому легкому. Из-за снижения кровотока в почках уменьшается фильтрация и развивается анурия. В печени развивается центроглобулярный некроз. Может развиться паренхиматозная желтуха. При наружном кровотечении диагноз ставится на основе визуально наблюдаемого кровоизлияния. При внутреннем кровотечении диагноз ставится на основании общего состояния больного, его анамнеза и дополнительных исследований. При кровотечении из легкого кровь выходит из полости рта, имеет красную окраску и пенится. При кровотечении из пищевода как правило кровь также алая. При желудочном кровотечении кровь, выходящая через рот, имеет цвет «кофейной гущи» из-за реакции в желудке с соляной кислотой. Если кровоизлияние происходит в кишечнике, калл приобретает окраску и консистенцию, называемую «дегтеобразной». При кровотечении в почечной лоханке моча становится красной. При скрытых кровотечениях определить симптомы бывает непросто. Часто для уточнения диагноза применяются диагностические пункции. При гемотораксе симптомами являются одышка, затруднение дыхания, ослабление перкуторного звука над областью скопления крови. Показана диагностическая пункция и рентген для уточнения диагноза. При кровотечении в брюшную полость основным местным симптомом является вздутие живота, также притупление перкуторного звука. Кровотечение в полость сустава местно выявляется припухлостью сустава и его покраснением. При кровотечении в полость перикарда — т. н. тампонада сердца — происходит остановка сердца. При кровоизлиянии в мозге нарушения в основном связаны с расстройствами в нервной системе.

Переливание крови.

Гемотрансфузия — переливание крови, частный случай трансфузии, при которой переливаемой от донора к реципиенту биологической жидкостью является кровь или её компоненты. Переливание цельной крови можно обозначить как трансплантацию, так как кровь является соединительной тканью. Производится через вены (также с использованием препаратов крови) для замещения эритроцитов, лейкоцитов, белков плазмы крови, также для остановки восстановления объёма циркулирующей крови, её осмотического давления при потере крови (для этих целей могут использоваться также заменители крови). Переливание может быть прямым и с предварительным сбором крови донора для хранения. Современный подход к переливанию крови состоит в компонентном переливании (плазма, эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса, тромбоцитарная масса, отмытые эритроциты, тромбовзвесь, криопреципитат и другие более редкие компоненты). При переливании непроверенной крови в кровь реципиента могут попадать возбудители болезней, имеющиеся у донора. Кровь донора и реципиента должна быть совместима по группе крови и по резус-фактору. Кровь переливают строго по совпадению группы крови и резус фактора. Важным источником крови является сам больной, у которого в предоперационном периоде забирается кровь и переливается ему же во время операции (аутогемотрансфузия).Во время операции возможно использование крови, излившейся в серозные полости вследствие травматического повреждения (реинфузия крови). Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат. Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования: - Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить полученный результат с данными в истории болезни; - Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера; - Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;- Провести биологическую пробу. Индивидуальная совместимость: В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем двухкратного переворачивания, затем оценивают результат в проходящем свете. Отсутствие агглютинации указывает на совместимость переливаемой крови. Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Эритроцитарная масса основная гемотрансфузионная среда. Негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови. По сравнению с цельной кровью эритроцитная масса в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Одновременно снижается риск передачи вирусных инфекций. В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению. Кроме эритроцитной массы стандартной используемой наиболее часто, назначается эритроцитная масса фенотипированная, трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус. Назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Показанием к переливанию эритромассы при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина. В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей или альбумина, плазмы свежезамороженной с последующим подключением переливания эритромассы.Еще более строгими являются показания к назначению переливания эритромассы при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. У этих больных наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания. В результате до некоторой степени нивелируются клинические проявления уменьшенного количества эритроцитов и гемоглобина в циркуляции. Трансфузии эритромассы назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Кроме того, поскольку доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, переливание эритромассы при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии. Показания к применению свежезамороженной плазмы: массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома, болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции, плазмаферез при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме. Переливаемая плазма должна быть одной группы с реципиентом по системе АВО. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы AB(IV) реципиенту с любой группой крови не более 1 л. Наряду с эритроцитной массой используется эритроцитная взвесь. Эти трансфузионные среды необходимы при проведении заместительной терапии у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам с целью предупреждения анафилактических реакций. Эритроцитная взвесь практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов. Эритроцитную взвесь с физиологическим раствором получают из цельной крови путем удаления плазмы или из эритроцитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. Эритроцитная масса, размороженная и отмытая, содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Она представляет собой идеальную форму для хранения редких групп крови, для длительного (годами) хранения компонентов крови с целью аутотрансфузии. После размораживания должна быть использована в течение 24 часов после размораживания. Показания к применению свежезамороженной плазмы: массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома, болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции, плазмаферез при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме 1. Иммунные реакции на кровь.  гемотрансфузионный шок  синдром гомологичной крови  отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора  аллосенсибилизация 2. Метаболические расстройства Цитратная интоксикация (гипокальциемия, снижение возбудимости и сократительной способности миокарда)  Калиевая интоксикация (кровь длительных сроков хранения вызывает эффузию калия из эритроцитов)  Метаболический ацидоз 3. Синдром острого легочного повреждения (консервированная кровь содержит большое количество агрегатов клеток и сгустков фибрина, задерживаемых легочным капиллярным фильтром) 4. Угнетение кроветворения 5. Воздушная эмболия 6. Инфицирование больных  Бактериально-токсический шок  Вич-инфекция  Гепатит  Мегаловирусы. Кровезаменители — стерильные жидкости, замещающие кровь и плазму. Применяются в терапевтических целях для замещения крови при кровопотере с целью восстановления объёма циркулирующей крови. Разрабатываются кровезаменители для замещения таких функций крови, как, например, перенос кислорода к тканям. Простейшим кровезаменителем является изотонический раствор 0,9 % натрия хлорида. Более сложными растворами являются солевые растворы, приближенные по ионному составу к плазме крови, содержащие, кроме натрия хлорида, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, а также соли молочной и уксусной кислоты, обладающие буферными свойствами (раствор Рингера, Рингера-Лактат, Рингера-Ацетат). Солевые растворы для инфузий (внутривенных вливаний) называют кристаллоидными кровезаменителями. К последним, относится, например, мафусол, содержащий фумарат натрия, который, обладая буферными свойствами относится к антигипоксантам.

Модуль 3.

Общие вопросы гнойной инфекции. Гнойные заболевания мягких тканей.

Выделяют три формы проявлений ранево