| № 10 Острое отравление фосфорорганическими соединениями и его лечение.
Возможно отравление антихолинэстеразными препаратами. Оно связано с накоплением в организме высоких концентраций АХ, а также прямым возбуждением холинорецепторов.
В большинстве своём препараты этой группы являются фосфорорганическими соединениями (ФОС). Применяются они только для местного действия при глаукоме, так как являются токсичными для организма. К ним относится фосфакол.
Клиника отравления фосфорорганическими соединениями:
1.Миоз (сужение зрачков).
2.Потливость, слюнотечение, увеличение секреции бронхиальных желёз.
3.Бронхоспазм.
4.Брадикардия, а затем тахикардия.
5.Повышение артериального давления.
6.Психомоторное возбуждение.
7.Спастические боли в животе, рвота.
8.В тяжёлых случаях это сопровождается затруднением дыхания, мышечными подёргиваниями и судорогами; возбуждение сменяется торможением, артериальное давление снижается, развивается коматозное состояние; смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Меры помощи:
1. Удалить ФОС с мест введения (кожный покров и слизистые оболочки промыть 3-5% раствором натрия гидрокарбоната.
2. При необходимости - промыть желудок, дать адсорбирующие и слабительные средства, назначить сифонные клизмы.
3)Форсированный диурез.
4)Вводят в вену м-холиноблокаторы (атропина сульфат), реактиваторы холинэстеразы.
5)В тяжёлых случаях - гемосорбция, гемодиализ и перитонеальный диализ.
Реактиваторы холинестеразы:
Реактиваторы холинэстеразы могут использоваться для профилактики и лечения отравлений ФОС (инсектициды, ФОВ).
В результате быстрой реактивации холинэстеразы восстанавливается, по крайней мере хотя бы частично, её способность гидролизировать ацетилхолин. В терапии отравлений их обязательно комбинируют с холинолитиками, которые к тому же действуют значительно быстрее. В целом реактиваторы холинэстеразы намного надёжнее при их профилактическом применении. На фоне уже развившегося отравления они проявляют более слабый эффект. К реактиваторам холинэстеразы относятся дипироксим,изонитрозин, а также аллоксим.
| № 11 Холиномиметические средства.
Классификация холиномиметиков по механизму действия.
1. М-холиномиметики (возбуждают М-холинорецепторы): пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин.
2. Н-холиномиметики (возбуждают Н-холинорецепторы): цититон, лобелина гидрохлорид.
3. М- и Н-холиномиметики (возбуждают как М-, так и Н-холинорецепторы): ацетилхолин, карбахолин. +АХЭ.
Механизм: обратимо или необратимо блокируют Е холинэстеразу, накопление в синаптической щели АХ, возбуждение М-х/р и мышечного подтипа Н-х/р.
Фармакодинамика. При введении их в организме преобладают эффекты, связанные с возбуждением парасимпатических нервов. В результате местногодействия на глаз они понижают внутриглазное давление, вызывают миоз, спазм аккомодации. Так, за счёт сокращения круговой мышцы радужки суживается зрачок (миоз). Отток жидкости из передней камеры улучшается, благодаря открытию фонтановых пространств, лежащих в основании радужки и шлеммова канала. Внутриглазное давление снижается сильно и длительно. Сокращение цилиарной мышцы глаза сопровождается её утолщением и перемещением брюшка мышцы ближе к хрусталику. Вследствие расслабления цинновой связки капсула хрусталика растягивается и хрусталик в силу своей эластичности приобретает более выпуклую форму. Глаз устанавливается на близкое видение (спазм аккомодации).
В результате резорбтивного действия наблюдается бронхоспазм, брадикардия, гиперсаливация, повышение тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного канала, матки, жёлчного и мочевого пузыря.
Показания. Глаукома, атония пищеварительного канала, матки, мочевого пузыря, эндартериит.
Противопоказания: при бронхиальной астме, нарушениях проводимости в миокарде, при тяжёлых органических заболеваниях сердца, беременности, эпилепсии, гиперкинезах, тиреотоксикозе, брадикардии.
Ацетилхолин – средство, стимулирующее М и Н-холинорецепторы. При системном действии преобладают м-холиномиметические эффекты: брадикардия, расширение сосудов, повышение тонуса и сократительной активности мыщц бронхов, ЖКТ, увеличение секреции желез бронхов, пищеварительного тракта. АХ оказывает стимулирующее влияние на Н-холинорецепторы скелетных мыщц.
Карбахолин по хим. строению и фармакологическим свойствам близок к АХ, более активен и оказывает более продолжительное действие, т.к. не гидрозируется холинэстеразой. Стойкость препарата позволяет пользоваться им не только для парентерального введения, но и для приёма внутрь. Стимулирует высвобождение АХ из пресинаптических окончаний.
| № 12 М-холиномиметические средства.
Классификация холиномиметиков по механизму действия.
1. М-холиномиметики (возбуждают М-холинорецепторы): пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин.
2. М- и Н-холиномиметики (возбуждают как М-, так и Н-холинорецепторы): ацетилхолин, карбахолин. +АХЭ.
М-холиномиметики оказывают прямое стимулирующее влияние на м-холи-норецепторы. Эталоном таких веществ служит алкалоид мускарин. обладающий избирательным эффектом в отношении м-холинорецепторов. Мускарин, содержащийся в мухоморах, может быть причиной острых отравлений. В качестве лекарственного средства не используется.
В медицинской практике из м-холиномиметиков наиболее широко применяют пилокарпин и ацеклидин, которые относятся к третичным аминам (см. химические структуры).
Пилокарпин— алкалоид. Получен синтетически; является производным метилимидазола. Оказывает прямое м-холиномиметическое действие. Вызывает эффекты, подобные наблюдаемым при раздражении вегетативных холинергических нервов. Особенно сильно пилокарпин повышает секрецию желез. Он суживает зрачок и снижает внутриглазное давление. Кроме того, он вызывает спазм аккомодации. Таким образом, указанные параметры изменяются так же, как и при воздействии антихолинэстеразных средств. Основное отличие заключается в том, что пилокарпин оказывает прямое действие на м-холиноренепторы мышц глаза, а антихолинэстеразные вещества - опосредованное, благодаря ингибированию ацетилхолинэсгеразы. В практической медицине пилокарпин применяют место в виде глазных капель для лечения глаукомы. Для резорбтивного действия его не используют.
Ацеклидин - синтетический м-холиномиметик прямого действия, стимулирующий преимущественно М-х/р организма. Особенно выражена способность препарата повышать тонус и усиливать сокращения кишечника, мочевого пузыря, матки. В хирургической и акушерско-гинекологической практике применяют для предупреждения и устранения послеоперационной атонии мускулатуры пищеварительного канала и мочевого пузыря, в акушерско-гинекологической практике - при понижении тонуса и субинволюции матки, для остановки кровотечений в послеродовом периоде.
Механизм: неизбират.активируют все подтипы М-х/р. при возбуждении М1 и М3 х/р активируется фермент фосфолипаза С посредством G-белка, и как следствие в клетке накапливаются ДАГ и ИTФ, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного Ca2+.
При возбуждении М2 х/р снижается активность аденилатциклазы через Gi-белок и как следствие падает содержание ц-АМФ, а следовательно, и концентрация внутриклеточного Ca2
Эффекты: Глаз: сужение зрачка, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления.
ССС: брадикардия, вазодилатация, гипотония (возбуждение внеси-наптических М3 х/р приводит к выделению NO – эндогенного релаксирующего фактора).
ДС: бронхоспазм, бронхоррея.
ЖКТ: гиперсаливация, повышение кислотности желудочного сока, усиление перистальтики, расслабление сфинктеров.
МПС: повышение тонуса мочевого пузыря и матки.
Кожа: увеличение потоотделения.
Применение: Глаукома. Атония кишечника и мочевого пузыря. Ксеростомия.
Осложнения: Спазм аккомодации, слезотечение.
Бронхоспазм, бронхоррея. Брадикардия, гипотония.
Гиперсаливация. Повышение кислотности желудочного сока.
Позывы на мочеиспускание. Повышенная потливость.
П/показания: Гиперчувствительность. Брадикардия.
Бронхиальная астма. Механическая кишечная непроходимость. Беременность.
|
| № 13 Н-холиномиметические средства.
Классификация холиномиметиков по механизму действия.
1. М-холиномиметики (возбуждают М-холинорецепторы): пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин.
2. Н-холиномиметики (возбуждают Н-холинорецепторы): цититон, лобелина гидрохлорид.
3. М- и Н-холиномиметики (возбуждают как М-, так и Н-холинорецепторы): ацетилхолин, карбахолин. +АХЭ.
Никотин— используется в экспериментальной фармакологии для анализа механизма действия веществ. Никотин влияет как на периферические, так и на центральные н-холинорецепторы. Особенно чувствительны к нему н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, на которые он оказывает двухфазное действие. Первая фаза (возбуждение) характеризуется деполяризацией мембран ганглионарных нейронов, вторая (угнетение) обусловлена конкурентным антагонизмом с ацетилхолином. На синтез, высвобождение и гидролиз ацетилхолина никотин не влияет.
Никотин оказывает выраженное стимулирующее влияние на хеморецепторы синокаротидной зоны, что сопровождается рефлекторным возбуждением дыхательного и сосудодвигательного центров. Фаза угнетения наблюдается при накоплении в крови высоких концентраций никотина.
В малых дозах никотин возбуждает н-холинорецепторы хромаффинных клеток надпочечников и в связи с этим увеличивает выделение адреналина, в больших — вызывает противоположный эффект.
Выраженное влияние никотин оказывает и на ЦНС. При этом также наблюдается двухфазность действия: при применении его в малых дозах преобладает возбуждение, а в больших - торможение.
Антидиуретический эффект.
ЧСС сначала снижается, затем увеличивается (стимулирующее действие вещества на симпатические ганглии и выделение из мозгового слоя надпочечника адреналина).
В низких дозах никотин повышает артериальное давление. Это обусловлено возбуждением симпатических ганглиев и сосудодвигательного центра, повышением выделения адреналина и прямым сосудосуживающим миотропным влиянием вещества.
При действии никотина часто возникает тошнота (центрального происхождения); возможна рвота. Моторика кишечника повышается. В больших дозах никотин снижает тонус кишечника.
Секреторная функция слюнных и бронхиальных желез сначала повышается, затем следует фаза угнетения.
Лобелин и цититон являются стимуляторами дыхания рефлекторного действия.
Лобелин –оказывает холиномиетическое действие на рецепторы каротидных клубочков и рефлекторно возбуждает центр дыхания. Сначала снижает кратковременно АД, затем повышает его.
Их стимулирующий эффект является весьма сильным, но кратковременным (2-5 мин при внутривенном введении).
Цитизин – стимуляция н-холинорецепторов. В высоких концентрациях угнетает н-холинорецепторы.
Механизм: Активируют нейрональный подтип Н-х/р, расположенный в симпатических и парасимпатических ганглиях, в сино-каротидной зоне и мозговом слое надпочечников, что приводит к открытию в ЦПМ клетки каналов для токов ионов Na+ и К+, и последующей деполяризации мембраны.
Эффекты:Аналептический (оживляющий) за счет возбуждения дыхательного центра продолговатого мозга посредством активации Н х/р в синокаротидной зоне.
ССС: воздействие на Н х/р в симпатических ганглиях и мозговом веществе надпочечников (повышение выброса адреналина в кровь), что приводит к сужению сосудов и повышению АД. Следует учитывать, что сразу после введения эти препараты снижают АД за счет рефлекторного возбуждения n. vagus (не используются при шоковых состояниях).
Применение: Рефлекторная остановка дыхания.
Для облегчения отвыкания от курения (лобелин в составе таблеток «Лобесил», а цититон – «Табекс»).
Осложнения: Обусловлены возбуждением n. vagus + Судороги.
П/показания: Гиперчувствительность. Артериальная гипертензия. Атеросклероз. Кровотечения из крупных сосудов. Отек легкого. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
| № 14 Холиноблокирующие средства.
Антихолинергические средства, уменьшая влияние холинергической иннервации на сосуды, внутренние органы, скелетную мускулатуру, обеспечивают спазмолитический, гипотензивный, релаксирующий эффекты.
Классификация антихолинергических средств.
Холинолитики избирательно блокируют холинорецепторы, являясь конкурентными антагонистами медиатора ацетилхолина и холиномиметиков. Холиноблокирующие препараты классифицируются в соответствии с действием на холинорецепторы:
М-холинолитики (блокаторы): атропина сульфат, экстракт белладонны, платифиллина гидротартрат, скополамина гидробромид, метацин.
2. Н-холинолитики (блокаторы).
2.1. Н-холинолитики с избирательным действием на вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы): бензогексоний, пирилен, пентамин, гигроний
2.2. Н-холинолитики с избирательным действием в области окончаний двигательных нервов (миорелаксанты): тубокурарина гидрохлорид, дитилин (листенон), мелликтин.
3. М-, Н-холинолитики (блокаторы): амизил, спазмолитин, циклодол.
К средствам, блокирующим М-и Н-х/р, относится ряд соединений, для к-рых характерно блокирующее действие не только на периферические, но и на центральные х/р. В связи с их способностью блокировать М- и Н-х/р ЦНС такие вещ-ва называют центральными холиноблокаторами. К ним относятся: циклодол, амизил, спазмолитин.
Циклодолприменяют при болезни Паркинсона и других патологических состояниях, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Он эффективен также при явлениях паркинсонизма, вызванных антипсихотическими средствами. Циклодол оказывает угнетающее влияние и на периферические М-и Н-х/р (уменьшает секрецию слюнных желёз), что также важно при болезни Паркинсона, т.к. больные жалуются на сильное слюнотечение.
Побочные эффекты. Сухость во рту, сердцебиение, нарушение аккомодации.
Амизил обладает выраженным седативным и анксиолитическим действием, к-рое объясняется угнетением М-х/р ретикулярной формации головного мозга. Амизил усиливает действие вещ-в наркотического типа и наркотических анальгетиков. Обладает противосудорожной активностью, подавляет кашлевой рефлекс. Для него также характерно периферическое м-холиноблокирующее действие (уменьшает спазм гладких мышц, расширяет зрачки глаз, угнетает секрецию желёз). Кроме того, у амизила имеются анестезирующие, противогистаминные и антисеротониновые свойства. Препарат применяют при неврозах и неврозоподобных состояниях, для премедикации. Побочные эффекты связаны с его атропиноподобным действием. Препарат противопоказан при глаукоме.
Спазмолитиноказывает периферическое (атропиноподобное) действие, снимает спазм гладких мышц внутренних органов и сосудов. Блокирует Н-х/р вегетативных узлов и центральной нервной системы, вследствие чего понижает АД. Оказывает местноанестезирующее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Применяют спазмолитин при болезненных состояниях, обусловленных спазмами гладких мышц органов брюшной полости и кровеносных сосудов, при заболеваниях периферических нервных волокон, а также при вегетоневротических расстройствах в сочетании с другими седативными средствами.
| № 18 Курареподобные средства.
Холинолитики избирательно блокируют холинорецепторы, являясь конкурентными антагонистами медиатора ацетилхолина и холиномиметиков.
Миорелаксанты (курареподобные средства)
Механизм действия. По механизму действия миорелаксанты делятся на две основные группы.
1. Миорелаксанты антидеполяризующего действия: тубокурарин-хлорид, мелликтин. Препараты этой группы по типу конкурентного антагонизма с АХ блокируют Н-х/р в постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса и не допускают возникновения состояния деполяризации и возбуждения мышечного волокна. Антагонизм их с АХ носит взаимный характер. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются АХЭ средства.
2.Миорелаксанты деполяризующего действия: дитилин (листенон).
взаимодействие с Н-х/р, вызывая длительную деполяризацию мембраны, что нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу.
Фармакокинетика. При пероральном введении плохо всасываются в ЖКТ. При внутреннем введении хорошо распределяются во всех тканях организма, метаболизируются в печени, быстро выводятся с мочой.
Фармакодинамика - релаксация скелетных мышц. Препараты оказывают действие на разные группы скелетной мускулатуры в опред. последовательности. Вначале наступает мышечная слабость с последующим развитием вялого паралича мелких мышц пальцев рук и ног, лица, шеи. У людей появляется нистагм, диплопия, смазанность речи. Затем последовательно выключаются мышцы конечностей, туловища, межрёберные мышцы и последней - диафрагма. Смерть наступает от гипоксии. Сознание и чувствительность не нарушаются. Восстановление тонуса мышц происходит в обратном порядке. Возбудимость и сократимость мышц не нарушаются.
Показания: в анестезиологической практике при многокомпонентном наркозе в сочетании с эфиром, закисью азота для выключения естественного и проведения управляемого дыхания. Миорелаксанты применяются также при эндоскопии, вправлении вывихов и сопоставлении отломков костей, для купирования судорог и перевода на искусственную вентиляцию лёгких больных с тяжёлой формой столбняка.
Тубокурарин-хлорид - лучший миорелаксант.
Фармакокинетика. При в/венном введении терапевтической дозы миорелаксантный эффект проявляется через 1-2 мин, максимальный через 5-7 мин и продолжается 20-40 мин. Вводят тубокурарин только после интубации больного и перевода больного на искусственное дыхание. При снижении кровотока в мышцах и нарушении функции печени и почек действие препарата пролонгируется.
Фармакодинамика. Препарат блокирует преимущественно Н-х/р скелетных мышц, а в больших дозах и х/р вегетативных ганглиев. В рез-те последнего при быстром его введении наблюдается снижение АД. Способствует освобождению гистамина из тканей, что может привести к бронхоспазму, повышенной саливации, усиленной секреции желез желудка и усилению гипотензии.
Мелликтин - алкалоид, отличается от предыдущих препаратов способностью всасываться в ЖКТ. Не вызывает тотального расслабления всей скелетной мускулатуры, дыхательные мышцы сохраняют свою активность. Применяется при болезни Паркисона и заболеваниях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса и расстройством двигат.функций.
Дитилин (листенон) - миорелаксант быстрого, но короткого действия (5-7 мин). По хим.структуре представляет удвоенную молекулу АХ.
Благодаря кратковременности релаксирующего действия, удобен для интубации больных. Дитилин применяют для управляемой релаксации при кратковременных операциях до 1ч, для вправления вывихов и сопоставления костных обломков. При многократном применении дитилин вызывает переход деполяризующего нервно-мышечного блокатора в антидеполяризующий. Это приводит к осложнению - остаточной релаксации после операции (к задержке дыхания).
Осложнения: 1) Гипотония, тахикардия (результат слабой ганглиоблокирующей активности). Бронхоспазм (d-тубокурарин способствует выделению гистамина из тканевых депо). Кумуляция при повторном введении.
2) Боли в послеоперационном периоде из-за микронадрывов мышц. Мышечная слабость и сердечные аритмии вследствие гиперкалиемии. Кумуляция при повторном введении.
П/показания: Гиперчувствительность. Миастения.
Передоз: 1) введение АХЭ средств, симптомат.терапия
|
